类风湿关节炎培训课件

1、What disease did they suffer from?What disease did they suffer fRA是一个累及周围关节为主的、异质性、系统性、自身免疫病，主要表现为慢性侵蚀性、对称性、多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，全世界为0.5% 1% 概 述2RA是一个累及周围关节为主的、异质性、系统性、自身免疫病，主 尚不完全清楚（一）环境因素 感染因素影响RA发病和病情进展 1活化T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子TNF 2活化B细胞产生RA抗体

2、 RF CCP 3分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向 1一级亲属11% 2单孪双生子RA发病12-30%,双孪双生子RA发病 4% 3易感基因：HLA-DR4与RA的发病有关病 因3 尚不完全清楚病 因3 (免疫紊乱)活化CD4+T细胞和MHC-II型阳性APC浸润滑膜为特点。 1、抗原 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 2、B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变 3、滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制4 (免疫紊乱)活化CD4+T细胞和MHC-II

3、型阳性APC浸急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏病 理5急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润病 理5RA的基本病理改变 滑膜炎病 理RA的基本病理改变 滑膜炎病 理Normal synovial membraneRA： proliferation of synovial lining cells (巨噬细胞样A型细胞和纤维母细胞样B型细胞）Normal synovial membraneRA： pr synovitis in RA: infilltration of lymphocyte (CD4+

4、T Cell , B Cell) and plasma cell, lymphoid nodule-like formation, vessel proliferation , granuloma formation synovitis in RA: Rheumatoid Vasculitis(类风湿血管炎): infiltration of lymphocyte and plasma celllymphocyte infiltratiing into the tunica adventitia of vessel and necrosizing zone ,formation of gran

5、uloma or pannusRheumatoid Vasculitis(类风湿血管炎)Rheumatoid Nodules (类风湿小结) a central zone of fibrinoid necrosis, a surrounding palisade of radially arranged elongated connective tissue cells, and a periphery of chronic granulation tissue. Rheumatoid Nodules (类风湿小结) a c80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧 呈慢

6、性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节(手)、对称性、多关节炎临床表现 1180%患者3550岁发病，女:男=3:1临床表现 11关节表现 晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 最早症状 对称性、持续性12关节表现 晨僵(morning stiffness)12 关节肿胀(swelling) 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起13 关节肿胀(swelling)13峰谷畸形 关节畸形(joint deformity) 晚期，如关节强

7、直、尺侧偏斜、屈曲畸形等14峰谷畸形 关节畸形(joint deformity)14颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现15颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压特殊关节表现15关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限16关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和1. 类风湿结节(rhe

8、umatoid nodules) 23-30%患者 多位于关节隆突及受压部位的皮下、脏器（肺、心、眼） 大小 直径数毫米-数厘米 性质 质硬 无压痛，对称性分布 意义 提示RA病情活动关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节171. 类风湿结节(rheumatoid nodules)关节5.2 Extra-articuar manifestations Rheumatoid vasculitisthe lower leg ulcers in rheumatoid vasculitis a man with long-standing RA and high-titer RFThe extensiv

9、e skin ulceration and the gangrenous toes are typical features of rhermatoid vasculitis.2. 类风湿血管炎可出现在任何系统 少见 指甲下或指端小血管炎，少数为局部组织缺血性坏死 、巩膜炎5.2 Extra-articuar manifesBilateral Interstitial fibrosis involves the lower lung fields Intrapulmonary nodules Rheumatoid pleural disease left pleural effusion 3.

10、 肺损害 肺间质病变 最常见（30%） 肺结节样改变 Caplan综合征胸膜炎 （10%，渗出性，糖含量很低）肺动脉高压 肺血管和间质病变引起 Bilateral Interstitial fibrosi4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现，多见于RF阳性/类风湿结节的患者5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性204.心脏损害207.神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 （尺N、桡N） 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起8.血液系统病变 贫血、白细

11、胞减少、血小板增多或减少217.神经病变21Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角、结膜炎和口干燥征22Fetly综合征（Fetly syndrome）22实验室和其他检查血常规(blood routine) 轻至中度贫血。活动期可有血小板增高 红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(C reactive protein,CRP) 观察疾病活动性和严重性的指标23

12、实验室和其他检查血常规(blood routine)23自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 24自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facte抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrin antibody,AF

13、A)抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 聚角蛋白微丝蛋白、环瓜氨酸肽 上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 25抗角蛋白抗体(anti-keratin antibodies其他免疫学检查免疫复合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 26其他免疫学检查免疫复合物 (immunoco

14、mplex, I关节滑液(synovial fluid) 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节炎症时滑液增多 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差 葡萄糖水平低类风湿结节的活检 呈血管炎改变其他辅助检查 27关节滑液(synovial fluid)其他辅助检查 27 关节病变的分期 I 期 关节周围软组织肿胀，关节端的骨质疏松(A) II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄(B) 期 关节面出现虫凿样破坏性改变(C) 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直影像学检查28 关节病变的分期 影像学检查28

15、CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变（滑膜水肿、骨髓水肿）ECT：可显示全身骨骼及关节情况影像学检查29影像学检查29 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准30 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准诊断标准30RA分类标准 （美国风湿病学会1987年） 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有类风湿结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的

16、狭窄)； 血清RF阳性 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA31RA分类标准 （美国风湿病学会1987年） 晨僵持续ACR/EULAR 2009年RA分类标准Daniel Aletaha et al. ARD,2010:69: 1580-1588关节受累情况得分（0-5分）受累关节数受累关节情况1个中大关节02-10个中大关节11-3个小关节24-10个小关节310个至少1个为小关节5血清学得分（0-3分）RF或CCP抗体均阴性0RF或CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或CCP抗体至少1项高滴度阳性3滑膜炎持续时间得分（0-1分）6周1急性时相反应物得分（0-1分）CRP或ESR均

17、正常0CRP或ESR增高1受累关节数：不包括DIP、第一腕掌和第一跖趾关节；中大关节：肩、肘、髋、膝、踝关节； 小关节：腕关节、MCP、PIP、第一指间和2-5跖趾关节；高滴度：高于正常3倍以上6分 可诊断RA*1个关节肿痛 Synovitis (Clin/USG/MRI) *X线除外其他ACR/EULAR 2009年RA分类标准Daniel鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 骨关节炎(osteoarthritis，OA)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:

18、风湿性关节炎，反应性关节炎等33鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondyliDifferential diagnosisAnkylosing Spondylitis(强直性脊柱炎)1. young malefemale 2. Inflammation of the spine, Asymmetric inflammation of enthesis and synovium , peripheral joint (often lowerupper) 3. always Sacroiliitis(骶髂关节炎) 4. family history, HLA-B27(90%)5. R

19、F()Spinal inflammationbamboo spineDifferential diagnosisAnkylo2.Psoriatic arthritis(银屑病关节炎)1. Skin involvement 2. psoriatic nail disease and distal interphalangeal joint involvement3. psoriatic spondylitis (20%), Sacroiliitis4. RF()2.Psoriatic arthritis(银屑病关节炎3.Osteoarthritis(骨关节炎)Osteoarthritis: sy

20、mmetrical pattern involving mechanical degradation of hyaline cartilage1.age (middle or old age)2.the joint pain is characteristically relieved by rest3.Signs of articular inflammation are usually minimal, OA-in contrast to RA spares the wrist and metacarpophalangeal joints 4.normal ESR 5.RF() 3.Ost

21、eoarthritis(骨关节炎)OsteoarRheumatoid arthritis1.Corresponds to the distribution of synovial lined joints 2.Symmetric polyarthritis3. absence of axial involvement except at C1-2OsteoarthritisRheumatoid arthritisOsteoarthrRA Synovial thickening feels like a firm sponge, and not like solid hard bone Oste

22、oarthritis: “Heberden nodes” “Heberden ”结节Osteoarthritis of handsRA Synovial thickening feels 4.Systemic Lupus Erythematosus( SLE )(系统性红斑狼疮)1. Buttlerfly rash2. discoid lupus erythematosus3. photosensitivity4. alopecia5. renal damage6.central nervovs system abnormalities7.high titer to anti-DNA, ANA

23、.SLE butterfly rash4.Systemic Lupus Erythematosus5.Rheumatism(风湿热) 1. migratory nature of the arthritis 2. carditis 3. erythema marginatum 4. ASO elevated 5. RF()5.Rheumatism(风湿热) 1. migrator治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治

24、疗的关键41治 疗目的41一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗42一般性治疗休息42药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAI

25、Ds43药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal a4444 DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)45（二）改变病情抗风湿药45药物起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤 1-2 7.515 每周 口服 肌注 静注 胃肠

26、道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命） 柳氮磺吡啶1-2 1000 23次/日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2 1020 1次/日 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 氯喹2-4 250 1次/日 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 常用于RA的DMARDs啶 46药物起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应甲常用于RA的DMARDs 药物 起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药 途径 毒性反应 羟氯喹 2-4 200 12次/日 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 金诺芬 4-6 3 12