内科学第二章第二节 食管癌

1、第二章第二节医院消化内科食管癌(esophageal cancer)简介定义：食管胃交接线（ GEJ ）近端的上皮类恶性肿瘤组织学分类：鳞癌、腺癌我国鳞癌发病率高，西方腺癌占半数以上分布：50%的食管癌发生于食管中段，30%为下段男女比：约7:1，发病率随年龄的增长而上升跨越GEJ的称为食管胃交界区肿瘤【病因和发病机制】亚硝胺类化合物真菌及毒素微量元素饮食及不良习惯慢性炎症遗传因素人类乳头状病毒鳞癌Barrett食管腺癌【病理】组织学分类(H)鳞癌(H1) 90%腺癌(H2 )分化程度(G)细胞分化程度不能确定(Gx)高分化癌(G1)中分化癌(G2 )低分化癌(G3)未分化癌(G4)扩散和转移

2、直接浸润食管无浆膜层早期起源于黏膜层黏膜下层肌层邻近器官淋巴转移是主要的转移方式沿黏膜下淋巴管食管周围淋巴结远处转移血液转移至肝、肺、脑、骨和肾上腺等病理分期（TNM分期）【临床表现】吞咽梗噎或吞咽困难最主要和突出的表现早期可被误诊为食管损伤进行性吞咽困难咽下疼痛早期进食时胸骨后灼痛、刺激痛晚期可有放射痛外侵或椎体转移持续性、穿透性胸背部疼痛反流与呕吐提示发生狭窄、梗阻其他 恶病质、声嘶、呛咳、咯血、反复不愈的肺炎、 肺脓肿(食管气管瘘)【实验室和辅助检查】内镜检查影像学检查组织学与细胞学检查内镜检查诊断食管癌最直接的方法色素内镜发现早期病灶食管正常组织碘液着棕褐色，癌组织不着染窄谱内镜（NB

3、I）放大内镜超声内镜透视黏膜下情况判断病变浸润深度、周围器官受累局部淋巴结转移情况窄谱成像电子染色影像学检查X线检查钡餐造影显示中晚期见狭窄、梗阻等胸部及腹部CT平扫 + 增强显示食管壁增厚、肿瘤外侵程度区域淋巴结及腹腔转移PET可发现食管病灶判断是否有远处转移组织学和细胞学检查内镜下活检病理检查多点活检是提高诊断率的重要手段脱落细胞学食管癌高发区普查的重要方法特异性达90%转移淋巴结或组织活检检查可明确诊断【诊断和鉴别诊断】 诊 断当进食梗噎或吞咽困难 胸骨后疼痛应考虑内镜检查 + 活检病理检查可确诊诊断时应给予TNM分期 鉴别诊断食管其他类型的恶性肿瘤食管炎良性肿瘤贲门失弛缓症食管良性狭窄

4、食管结核食管外压迫【治疗】肿瘤治疗姑息治疗肿瘤治疗 选择依据病期早晚病变部位年龄大小一般身体状态 治疗方法外科治疗内镜治疗放射治疗化学治疗联合治疗肿瘤治疗（1）外科治疗首选治疗方法Tis, T13, T4a，N01，NX，IVa内镜治疗0期和Ia期内镜下黏膜切除术（EMR）内镜下黏膜剥离术（ESD）完全切除率达78% , 5年生存率90% 肿瘤治疗（2）放射治疗目前是主要的有效安全手段适应证癌灶能切除但合并其他疾病不能手术或 不愿手术者T4可行术前放疗无法手术切除的患者术后放疗适用于手术后切缘阳性或 病期较晚的患者肿瘤治疗（3）化学治疗对于中晚期不能手术的患者可提高生存期新辅助化疗明显增加手术切除率联合治疗放疗 + 手术放疗 + 化疗 + 手术化疗 + 手术手术 + 化疗姑息治疗内镜治疗解除梗阻支架置放激光热凝【预后】早期食管癌外科手术疗效极佳，5年生存率达90%未经治疗的患者一般在一年内死亡进展期食管癌患者5年生存率仅10%预后不良的患者包括III期T4，IV期食管上段癌肿病变5cm、已侵犯肌层远处转移癌细胞分化差【预防】食管癌的预防主要是针对其癌前疾病积极治疗GERDPPI治疗可以减少不典型增生的发生对于Barrett食管应密切随访NSAIDs可能有预防作用对中度不典型增生应行内镜下治疗小结食管癌包括鳞癌和腺癌环境因素在前者发病中