内科学第八节肝性脑病

1、肝性脑病Hepatic encephalopathy 定 义肝性脑病（Hepaticencephalopathy，）肝功能严重受损和（或）大量门-体静脉分流所致的，以代谢紊乱为基础的，排除其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征，表现为行为失常、意识障碍直至昏迷，即肝昏迷（hepaticcoma）。 Hepatic Encephalopathya spectrum of neuropsychiatric abnormalities in patients with liver dysfunctionafter exclusion of other known brain diseaseHepa

2、tology 35;716-21, 2002DefinitionA Syndrome observed in patients with cirrhosis of the liver, patients with portocaval anastomosis, patients with fulminant hepatic failureCharacterized bypersonality changesintellectual impairmentdepressed level of consciousness发病机制中毒学说与肝性脑病发病有关的因素氨假性递质氨基酸失平衡gamma-氨基丁

3、酸 GABA硫醇、短链脂肪酸（C4-C8）a-酮戊二酸 一、氨中毒学说血氨升高原因 (1) 氨产生过多 (2) 氨清除不足肌肉产氨合成尿素通过侧支循环入血肾脏泌氨来源去路合成谷氨酰胺等liver肠道产氨血氨-酮戊二酸乙酰辅酶A二、假性神经递质学说 严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱正常神经递质和假递质假性神经递质的作用 假递质竞争性取代：（1）脑干网状上行激动系统中NE 嗜睡，昏迷（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤三、血浆氨基酸失衡学说AAA：aromatic amino acidBCAA:branch chain amino aci

4、d1 、AAA/BCAA失衡正常情况时，血浆BCAA/AAA比 3严重肝病时，血浆BCAA/AAA比降低2/年） 持续性 轻度 重度 治疗依赖 轻微 （MHE） 临床分型与命名分期 精神改变 扑翼 EEG 轻度性格改变和行为失常，应答尚准确但吐词不清 + 轻度 且语速较慢，可见睡眠节律改变。 嗜睡、性格改变、举止异常、欣快、骚动 + 轻度 木僵、能说话并 听从简单命令言语不清，神志模糊 +/- 重度 昏迷，对疼痛有反应或反应消失 - 重度肝性脑病分期HE症状演变实验室检查血氨：慢性肝性脑病增高，急性多正常脑电图：波幅增宽，频率减慢血气分析：鉴别酸中毒神经影像学检查：功能磁共振的应用血浆氨基酸：

5、不作为常规方法心理智能测试（数字连接试验；搭积木试验）数字连接试验早期患者阳性率联合测试诊 断诊断依据：严重肝病和或广泛门体分流肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷，或扑翼样震颤阳性肝功能损害或血氨增高或典型的脑电图改变亚临床肝性脑病的诊断：简易智力测验no pathologic findings on standard clinical investigationneuropsychiatric tests reveal altered mental and motor statusreduced attentivenesschanges in daily lifestyle (fatigue

6、)disturbed sleep-wake cycleimpaired cognitionaltered motor functionsubclinical Hepatic Encephalopathyworkingunable to workable to driveunable to drive80%HE 0HE 1Schomerus et al, 200020%40%60%60%40%55 %45%n=110n=106治 疗一般疗法降氨疗法氨基酸疗法辅助疗法肝移植一般治疗护理：一级护理或重症监护饮食：低蛋白饮食（植物蛋白代替动物蛋 白）或禁食预防病因：出血、感染、便秘、利尿、大量放腹水、

7、中枢镇静剂维持水、电解质平衡引起药物性肝性脑病的常见药物类 别 举 例麻 醉 药 氯烷、氯仿镇 静 剂 氯丙嗪、苯巴比妥 抗癫痫药 苯妥英钠、三甲双酮抗风湿药 辛可芬、消炎痛、保泰松、水杨酸、扑热息痛抗 菌 素 红霉素、四环素、头孢菌素（部分）、竹桃霉素抗结核药 异烟肼、PSA、吡嗪酰胺内分泌药 硫氧嘧啶、氨苯磺丁脲、氯磺丙脲激 素 雌激素、甲基睾丸酮抗 癌 药 硫唑嘌呤、氮芥、更生霉素其 他 砷制剂、甲基多巴、安妥明降氨治疗乳糖及乳果糖不能被人体吸收，渗透性腹泻，增加NH3的排泄酸化肠道，NH3NH4+，减少NH3的吸收在肠道内被细菌分解，作为细菌的碳水化合物的底物，增加其对氨的利用用法 4

8、080g/日 口服； 鼻饲； 灌肠 Improved stage in chronic encephalopathy vs. placebo Elkington, NEJM 197370% of patients improve an long term therapy Conn, Gastroenterology 1977Psychometric tests improve after 3 weeks under lactulose McCain, J Clin Gastro 1984Crossover studies show improvement in psychometric tes

9、ts Morgan, J.Hepatol 1989Both low and high doses of lactitol significantly lower Ammonia levels, but only high doses improve psychomotor tests Salerno, J.Hepatol 1994Subclinical HE disappears in 50% of affected patients after 8 weeks Watanabe, Hepatology 1997 Studies with Lactulaose / Lactitol降氨治疗抗生

10、素 应用肠道不吸收或少吸收的抗菌素， 减少细菌有毒物质的产生和吸收用法 利福昔明：1200 mg/日分析表明效果优于口服不吸收双糖，耐受性好，起效快国内较少研究报道，价格昂贵200mg/片，10元/片降氨治疗微生态制剂 调节肠道菌群，减少细菌有毒物质的产生和吸收用法 培菲康：0.424.2g /日，分次口服或灌肠枯草杆菌 降氨治疗精氨酸 是肝脏鸟氨酸循环合成尿素的中间产物，促进尿素合成，增加NH3代谢属于支链氨基酸，纠正氨基酸比例失调属于半必需氨基酸，改善肌体营养用法 10-40g/日，静滴氨基酸治疗机制 纠正 AAA 与 BCAA的比例失衡HE时BCAA降低40-50， AAA(苯丙氨酸)最

11、高300BCAA /AAA 1.0-1.5即可出现昏迷，与昏迷程度正相关国内外研究结果并不一致支链氨基酸有利于昏迷苏醒有利于改善肌体的代谢状态没有改善肝性脑病的症状以及预后的作用，且价格昂贵氨基酸治疗临床常用的氨基酸基本均包含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，多数品种中还含有精氨酸等，支链氨基酸的含量约为1.5-4.0%，分口服和静脉两种剂型常用剂量及剂型：3-AA 250ml 静滴 1-2/日 6-AA 250ml 静滴 1-2/日 14-AA 250ml 静滴 1-2/日不良反应：消化道症状，静脉炎，注意诱发低血糖。提供鸟氨酸循环的底物，促进氨代谢用法用量：20-40g/d，静脉滴注Effect of Ornithin - Aspartate on circulating ammonia levelsp 0.05 vs placebop 0.05 vs placebo and lower dose OAProtein intake0.25 g/kg BWPr