糖尿病外周血管病变和糖尿病足培训课件

1、糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病外周血管病变和糖尿病足概 述 糖尿病与周围血管病（PAD）关系肯定： 糖尿病使周围血管病的发生率增加2-4倍 糖尿病的病程和严重程度与PAD的发生和病变程度相关。2糖尿病外周血管病变和糖尿病足概 述 糖尿病与周围血管病（PAD）关系肯定：2糖糖尿病与周围血管病 Framingham研究糖尿病使间歇性跛行发生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍 美国，糖尿病下肢截肢的相对危险性（RR）为12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70岁的患者RR高达23.5%(95%CI19.3-29.1)3糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病与周围血管病 Framing

2、ham研究糖尿病使间2型糖尿病下肢血管病变发生率 （中国） 北京地区5所医院（301医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院） 随诊1年以上，发病年龄40岁，病程5年的2型糖尿病患者393例.4糖尿病外周血管病变和糖尿病足2型糖尿病下肢血管病变发生率 （中国） 下肢血管病变发生率及严重程度下肢坏疽 8例 （2.0%）间歇性跛行 28例 （7.1%）双侧均有股动脉杂音 27例 （6.87%）仅右侧杂音2例仅左侧杂音5例足背动脉搏动消失 27例 （6.87%）双侧消失13例（3.31%）仅左侧消失8例(2.02%)仅右侧消失6例(1.53%)5糖尿病外周血管病变和糖尿病足下肢血管病

3、变发生率及严重程度下肢坏疽 8例 胫后动脉搏动消失 29例 (7.45%)双侧消失25例左侧消失1例右侧消失3例超声检查：未检出下肢血管病者36例 （9.2%）轻度病变（1种病变）42例 （10.7%）中度（2种病变）145例 （36.9%）重度（3种病变）122例 （31.0%）极重度（4种病变）48例 （12.2%）总计有病变者占90.8%，其中重度以上者占43.3%潘长玉，等。中国糖尿病杂志 2001；9（6）3236糖尿病外周血管病变和糖尿病足胫后动脉搏动消失 29例 (7.45%)潘长玉，等。中国 糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃

4、疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。糖尿病足7糖尿病外周血管病变和糖尿病足 糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或糖尿病足流行病学资料西方国家 5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%的糖尿病患者截肢. 糖尿病是许多国家截肢首位原因. 美国每年实施60000例非创伤性手术中，50%为糖尿病患者.8糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病足流行病学资料西方国家8糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病足流行病学资料 我国资料 我国住院糖尿病患者的患病率为1.6%-6.4%. 近年来,糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加. 我院2000年前住院糖尿

5、病患者的患病率为4.1%，2000年后占6.5%。9糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病足流行病学资料 我国资料9糖尿病外周血管病变和糖尿糖尿病足的病理生理学 1、感觉和运动神经病变 2、自主神经病变 3、血管病变 4、感染10糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病足的病理生理学 1、感觉和运动神经病变10糖尿病临 床 表 现11糖尿病外周血管病变和糖尿病足临 床 表 现11糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病足的诱发因素 常见的诱因： 趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓秭皮肤溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等 12糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病足的诱发因素 常见的诱因：12糖尿病外周血管

6、病变和糖女，80岁高危足13糖尿病外周血管病变和糖尿病足女，80岁高危足13糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病性水泡病 男，60岁。 糖尿病10年，双下肢麻木、疼痛3年，右大拇指出现水疱3天14糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病性水泡病 14糖尿病外周血管病变和糖尿病足胼胝伴血管性溃疡 男，70岁。15糖尿病外周血管病变和糖尿病足胼胝伴血管性溃疡 15糖尿病外周血管病变和糖尿病足神经性足溃疡 男 41岁 右小腿红、肿、痛1月，多饮、多尿、消瘦、乏力10+天 16糖尿病外周血管病变和糖尿病足神经性足溃疡16糖尿病外周血管病变和糖尿病足 右腿股动脉阻塞性疾病伴随右股浅动脉闭塞引起的巨大混合性动静脉

7、溃疡血管性足溃疡17糖尿病外周血管病变和糖尿病足 血管性足溃疡17糖尿病外周血管病变和糖尿病足干 性 坏 疽18糖尿病外周血管病变和糖尿病足干 性 坏 疽18糖尿病外周血管病变和糖尿病足干性坏疽伴局部脓肿19糖尿病外周血管病变和糖尿病足干性坏疽伴局部脓肿19糖尿病外周血管病变和糖尿病足血管性足溃疡伴干、湿性坏疽20糖尿病外周血管病变和糖尿病足血管性足溃疡伴干、湿性坏疽20糖尿病外周血管病变和糖尿病足缺血足21糖尿病外周血管病变和糖尿病足缺血足21糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病周围血管病变的检查22糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病周围血管病变的检查22糖尿病外周血管病变和糖尿病足足背动脉胫

8、后动脉腘动脉周围动脉病变的临床诊断23糖尿病外周血管病变和糖尿病足足背动脉胫后动脉腘动脉周围动脉病变的临床诊断23糖尿病外周血右侧 ABI右踝以上血压右上臂血压左侧 ABI左踝上血压左上臂血压ABI 的说明Noncompressible正常轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 1.300.911.300.410.900.000.40左臂收 缩 压右臂收 缩 压DPPT右 踝收 缩 压DPPT左 踝收 缩 压Hiatt,W.R.: N Engl J Med, 344(21), 1608, 2001踝肱指数（ABI）的测量方法24糖尿病外周血管病变和糖尿病足右侧 ABI右踝以上血压左侧 ABI左

9、踝上血压ABI 的说明ABI 测定专职糖尿病足护士25糖尿病外周血管病变和糖尿病足ABI 测定25糖尿病外周血管病变和糖尿病足踝肱指数值与临床分级26糖尿病外周血管病变和糖尿病足踝肱指数值与临床分级26糖尿病外周血管病变和糖尿病足周围血管病变-动脉中层钙化导致血管毫无弹性27糖尿病外周血管病变和糖尿病足周围血管病变-动脉中层钙化导致血管毫无弹性27糖尿病外周足趾血压测定28糖尿病外周血管病变和糖尿病足足趾血压测定28糖尿病外周血管病变和糖尿病足下肢血管彩色多谱勒检查固定彩超室医师29糖尿病外周血管病变和糖尿病足下肢血管彩色多谱勒检查固定彩超室医师29糖尿病外周血管病下肢血管彩色多谱勒检查 血管

10、腔狭窄 血流量 加速度/减速度 早期病变： 25% 35% 1.2-1.4 轻度病变：25%-50% 35%-50% 1.4-1.6 中度病变：50%-75% 50%-70% 1.6-1.8 重度病变： 75% 70% 1.8 or 030糖尿病外周血管病变和糖尿病足下肢血管彩色多谱勒检查 血管腔狭窄 MR和热象图脊髓腔造影MR 血管造影ThermographyABI：右0.99，左0.53鳥畠康充：整形災害外科 IN PRESS31糖尿病外周血管病变和糖尿病足MR和热象图脊髓腔造影MR 血管造影Thermography 动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介入干预的患者。有基线肾功

11、能损害的患者可以发生造影剂引起的肾病，这些患者可以选用其他比较安全的造影剂 严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影。 动脉造影采用动脉法DSA32糖尿病外周血管病变和糖尿病足 动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介入糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较髂总髂内股浅胫前胫后畅坚，许樟荣。中华医学会糖尿病学分会第九次全国学术会议论文汇编第22页33糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较髂总髂内股浅胫前胫后畅坚DM与NDM周围血管病变的异同 非糖尿病组较糖尿病组更常累及腹主动脉及腹部内脏动脉,糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉和胫前动脉;非糖尿病组

12、累及腹主动脉、髂总动脉和髂内动脉时的病变程度高于糖尿病组,糖尿病组累及股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉时的病变程度高于非糖尿病组 畅坚，许樟荣。中华医学会糖尿病学分会第九次全国学术会议论文汇编第22页34糖尿病外周血管病变和糖尿病足DM与NDM周围血管病变的异同 非糖尿病组较糖尿病组更正常血管的DSA35糖尿病外周血管病变和糖尿病足正常血管的DSA35糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病患者的下肢血管造影股浅动脉闭塞股浅动脉狭窄36糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病患者的下肢血管造影股浅动脉闭塞股浅动脉狭窄36糖尿病外胫前动脉足背动脉胫后动脉足底外侧动脉足底内侧动脉足底弓正常DMDM

13、37糖尿病外周血管病变和糖尿病足胫前动脉足背动脉胫后动脉足底外侧动脉足底内侧动脉足底弓正常D周围动脉病变的诊断38糖尿病外周血管病变和糖尿病足周围动脉病变的诊断38糖尿病外周血管病变和糖尿病足自觉症状 : 1. cold sensation (冷感), numbness(酸麻), pain(疼痛) 2. Intermittent claudication (间歇性跛行)医生诊断 : 1. 视诊：下肢体表温差、色差及毛发生长状况 2. 血管脉搏触诊：足背动脉、胫后动脉、腘动脉、桡动脉 3. 间歇性跛行问卷及跛行试验：60-70步/分，分5级 4. 抬高试验：抬高300，持续30秒 5. 周围血管

14、超声检查 : 踝肱比(ABI，Ankle-Brachial Index) 6. 血管造影或核磁共振； 7.血管DSA39糖尿病外周血管病变和糖尿病足自觉症状 : 39糖尿病外周血管病变和糖尿病足诊 断 糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，且上述检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。40糖尿病外周血管病变和糖尿病足诊 断 糖尿病患者伴有下肢局部症状和体PAD缺血的预防 1. 糖尿病人的教育和自我监测； 2. 戒烟； 3. 指导患者进行足部护理； 4. 消除已知的危险因素； 5. 严格控制血糖。41糖尿病外周血管病变和糖尿病足PAD缺血的预防 1. 糖尿病人的PL(RPP)981209重视下肢循环障碍，防

15、治足部病变、提高生活质量关注动脉闭塞症的自我诊断足部发生病变，应引起高度重视，及时诊治怀疑有慢性动脉闭塞性疾病、伴有动脉闭塞症的脑血管障碍、缺血性心脏病重视足部的护理比较、观察，注意变化，发现病变的征兆注意肤色、皮温、肢端颜色、脚趾的变化，皮肤、肌肉是否有萎缩，汗毛是否脱落，有无肿胀42糖尿病外周血管病变和糖尿病足PL(RPP)981209重视下肢循环障碍，防治足部病变、提 糖尿病足的治疗 内科治疗 1. 糖尿病周围神经病变的处理： 2. 糖尿病周围血管病变的处理： 川芎嗪 低分子肝素 西洛他唑 前列腺素E2 3. 严格控制血糖、血脂、血压； 4. 严格控制感染。43糖尿病外周血管病变和糖尿病

16、足 糖尿病足的治疗 内科治疗43糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病神经病变的处理 1.严格控制血糖,血脂,血压 2.药物治疗: (1) 肌醇补充:2g-6g/d (2) 胞二磷胆碱 (3) 弥可保44糖尿病外周血管病变和糖尿病足糖尿病神经病变的处理 1.严格控制血糖,血脂,血压4PAD缺血的治疗内科治疗 控制糖代谢用好胰岛素纠正贫血降脂、降压、戒烟等预防措施 抗血小板聚集药物及血管扩张药物川芎嗪、654-2、肝素、 前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱等，诺保思泰、德纳等临床新药达到恢复部分血运作用。中药有一定的作用。45糖尿病外周血管病变和糖尿病足PAD缺血的治疗内科治

17、疗 控制糖代谢用好胰岛素45糖尿PAD缺血的治疗内科治疗 抗血小板聚集及扩张血管(1)川芎嗪: 为川芎中的一种有效成份a:扩张微血管 TXA2/PGI2之间的平衡b:降低血粘度 调节各种血管活性物质的释放,对抗交感神经的缩血管作用,保护内皮细胞,从而改善微循环的淤血,渗出和出血等c:抑制醛糖还原酶活性d:抗氧化作用46糖尿病外周血管病变和糖尿病足PAD缺血的治疗内科治疗 抗血小板聚集及扩张血管46糖尿抗血小板聚集及扩张血管西洛他唑（培达）: 2-氧代喹啉衍生物降低血清TG作用抑制平滑肌增殖作用抗血小板聚集作用血管扩张作用PAD缺血的治疗内科治疗 47糖尿病外周血管病变和糖尿病足抗血小板聚集及扩

18、张血管降低血清TG作用抑制平滑肌增殖作用抗血前列腺素E1 作用位点： 1 血管平滑肌上的PGE受 2 血小板膜上的PGE受体PAD缺血的治疗内科治疗 48糖尿病外周血管病变和糖尿病足前列腺素E1PAD缺血的治疗内科治疗 48糖尿病外周血管糖尿病外周血管病变和糖尿病足培训课件低分子量肝素 (LMWH) 保持最大限度的抗因子 X 作用 最大限度的抗凝作用 具有最小的抗凝血酶 (II a) 作用 最小出血危险性低分子量肝素 (LMWH) 指钠盐或钙盐的天然分离后肝素，或以化学或酵素方法使天然 肝素断裂后的断片，是同源的长度相同的粘多糖短链混合物， 平均分子量4,500 道尔墩。 LMWH - AT

19、复合物对Xa因子的抑制更强。50糖尿病外周血管病变和糖尿病足低分子量肝素 (LMWH) 保持最大限度的抗因子 XPAD缺血的治疗内科治疗 禁忌症： 对所有有出血倾向者禁用如血友病、上消化道出血、尿路出血、咳血、玻璃体出血、毛细血管脆弱症等。 产妇、孕妇禁用。51糖尿病外周血管病变和糖尿病足PAD缺血的治疗内科治疗 禁忌症：51糖尿病外周血管病变抗凝治疗前后治疗前治疗后3周52糖尿病外周血管病变和糖尿病足抗凝治疗前后治疗前治疗后3周52糖尿病外周血管病变和糖尿病足抗凝治疗前后治疗前治疗后2月53糖尿病外周血管病变和糖尿病足抗凝治疗前后治疗前治疗后2月53糖尿病外周血管病变和糖尿病足抗凝治疗前后治

20、疗前治疗后1月54糖尿病外周血管病变和糖尿病足抗凝治疗前后治疗前治疗后1月54糖尿病外周血管病变和糖尿病足感染的治疗骨髓炎和深部脓肿者：采用胰岛素尽可能使血糖达到或接近正常.加强抗炎治疗,采用三联抗菌素治疗法.药物敏感试验选用合适的抗菌素.55糖尿病外周血管病变和糖尿病足感染的治疗骨髓炎和深部脓肿者：55糖尿病外周血管病变和糖尿病神经性足溃疡的处理适当的治疗,90%的神经性溃疡可以愈合.处理的关键是要减轻原发病变造成的压力.可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力.56糖尿病外周血管病变和糖尿病足神经性足溃疡的处理适当的治疗,90%的神经性溃疡可以愈合.5治疗前治疗后6天治疗后21天治疗后14天57糖尿病外周血管病变和糖尿病足治疗前治疗后6天治疗后21天治疗后14天57糖尿病外周血管病糖尿病足的治疗局部处理(见后) 1. 水泡的处理： 2. 溃疡