糖尿病足的血管腔内治疗示范课件

1、糖尿病足的血管腔内治疗糖尿病足的血管腔内治疗背景膝下动脉病变引起的下肢重度缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因 “Within the rst year of illness, 30% suffer a major amputation (MA), 25% will die, and 20% endure with unresolved pain or tissue loss ”. Norgren L, et al. J Vasc Surg 2007;45 Suppl:167. Mills JL. Vascular Surgery. 6th edition. 2005:11547

2、4.背景膝下动脉病变引起的下肢重度Norgren L, et a糖尿病足的定义WHO的定义与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。糖尿病足的定义WHO的定义与下肢远端神经异常和不同程度的周围糖尿病足分类神经型 缺血型神经缺血型（混合型）我国最常见的分型糖尿病足分类神经型 糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据 我国多中心资料50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例19.5%； 单中心资料60岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.5% 北京地区多中心资料型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达90.8%，重度以上占43.3%；糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据 我国多中心

3、资料50岁以糖尿病血管病变的特点常见发病年轻化无性别差异多节段性病变易发生于膝下血管糖尿病血管病变的特点常见糖尿病足血管病变的诊断病史症状及体征动脉搏动、溃疡表现特殊检查多普勒超声，ABI，TBI，经皮氧分压测定，CTA, MRA, DSA经皮氧分压测定将传感器安装部位的皮肤升温至4344度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得TCPO2。30mmHg为诊断CLI的临界标准值。糖尿病足血管病变的诊断病史糖尿病足血管受累病变的治疗保守治疗血糖控制，降脂，戒烟血运重建创面管理糖尿病足血管受累病变的治疗保守治疗血糖控制，降脂，戒烟CLI膝下溃疡愈合特点 CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供

4、以满足代谢需要； 随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少； 溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时； 合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；CLI膝下溃疡愈合特点 CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以Angiosome 理论的定义最早由Taylor 及 Palmer提出 根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区早期用于整形科手术治疗Angiosome 理论的定义最早由Taylor 及 Pal胫前动脉 供应小腿前肌间隔区域 远端汇入足背动脉，供应足背血供 与腓动脉及胫后动脉存在交通胫前动脉 供应小腿前肌间隔区域胫后动脉 供应小腿及内踝区域 跟骨侧枝供应足跟区域

5、 远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域胫后动脉 供应小腿及内踝区域腓动脉 最易保持通畅的血管 供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通腓动脉 最易保持通畅的血管Angiosome 概念在CIL治疗中的运用 2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究结论 组织缺血越严重越需要靶血管重建 DR的溃疡愈合率显著高于IRNeville, et al. Ann Vasc Surg. 2009;23:267-373. Angiosome 概念在CIL治疗中的运用 2009年，NFirst authorYear ofpublication Woun

6、d healing rateDR vs IRLimb salvageDR VS IRNeville20090.03No specifiedVarela20100.0080.02Iida2010No specified0.03Deguchi20100.43No specifiedAlexandrescu - SAVES2011No specifiedNo specifiedAlexandrescu20110.0180.035Azuma2012No specified0.855Iida2012No specified0.01Soderstrom20130.0010.086Kabra20130.02

7、10.06Fossaceca2013No specifiedNo specifiedAngiosome 临床运用回顾Sumpio et al. (J Vasc Surg 2013;58:814-26.First authorYear ofWound heali组织缺血越严重越需要靶血管重建2009;23:267-373.Angiosome在膝下治疗运用中的策略早期用于整形科手术治疗PPL是否完整可以解释为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合Ann Vasc Surg.膝下血管个体存在一定变异严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率右足静息痛合并足趾

8、坏疽半年Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.First author右足静息痛合并足趾坏疽半年合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。保守治疗血糖控制，降脂，戒烟Norgren L, et al.糖尿病足的血管腔内治疗Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:720725血管重建后2w行4,5趾截趾。First authorAngiosome 概念在实际运用中面临的问题所有资料均来自于回顾性研究膝下血管个体存在一定变异约50%病例无法实现供血血管直接

9、再通重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合组织缺血越严重越需要靶血管重建Angiosome 概念在实际Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步 Antegrade approach, Retrograde approach, Translateral approach新一代球囊、导丝、支持导管的出现对Angiosome理论认识的不断深入Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步 Ant男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年DM，皮肤血管炎男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年ATA及足背足底弓血管重建ATA

10、及足背足底弓血管重建术后造影术后造影Angiosome在膝下治疗运用中的策略 Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.一. 按Angiosome概念建立溃疡区直接血供（DR）可显著提高溃疡愈合速度二. 如无法建立DR，建立间接血供（IR）也能提高保肢率Angiosome在膝下治疗运用中的策略 Kabra男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。DM，高血压，慢性肾功能不全，Cr 180 umol/L男性，82岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。IR: 腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接IR: 腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接2周后行第一，二趾截趾

11、。二期缝合。2周后行第一，二趾截趾。二期缝合。J. H. Peregrin et al. Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:720725三. 可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道J. H. Peregrin et al. Cardiova四. 完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显四. 完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显 完整的PPL可有效降低高位截肢的风险 PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素 完整的PPL可有效降低高位截肢的风险女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月DM，高血压女性，79岁。左足

12、静息痛合并足趾坏疽一月Cardiovasc Intervent Radiol (2010) 33:720725Limb salvage2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。糖尿病足的血管腔内治疗Neville, et al.Angiosome应用的现实性糖尿病足的血管腔内治疗2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究2周后行第一，二趾截趾。供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；右足静息痛合并第一二趾坏疽2月。PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素症状及

13、体征动脉搏动、溃疡表现Peregrin et al.右足静息痛合并第三趾坏疽根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区特殊检查多普勒超声，ABI，TBI，经皮氧分压测定，CTA, MRA, DSAAngiosome在膝下治疗运用中的策略Angiosome应用的现实性根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区顺行股浅、胫后动脉重建Cardiovasc Intervent Radiol (2糖尿病足的血管腔内治疗示范课件经PPL足背、胫前动脉重建经PPL足背、胫前动脉重建血管重建后2w行4,5趾截趾。一期缝合，愈合佳。血管重建后2w行4,5趾截趾。五. 严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅

14、率女性，82岁。右足静息痛合并第三趾坏疽 CRF，高血压五. 严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率女胫后-足底弓重建X-pert 4/60置入前X-pert 4/60置入后胫后-足底弓重建X-pert 4/60置入前X-pert 42月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。造影复查2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。顺行胫后-足底动脉重建失败 经胫前-PPL 逆向开通顺行胫后-足底动脉重建失败 ATA、 PPL、PTA扩张 ATA、 PPL、PTA扩张2次腔内治疗后1月，截趾创面愈合2次腔内治疗后1月，结 论Angiosome概念对于CLI的治疗非常关键尽可能通

15、过DR来实现溃疡的早期愈合对于无法进行DR的病例，IR亦能提高保肢率PPL是否完整可以解释为何部分病例即使按照Angiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合结 论Angiosome概念对于CLI的治疗非常关键左足静息痛合并足趾坏疽一月2009年，Neville等首次报道了根据Angiosome进行膝下动脉重建的回顾性研究对Angiosome理论认识的不断深入组织缺血越严重越需要靶血管重建No specified糖尿病足的血管腔内治疗DR VS IR血管重建后2w行4,5趾截趾。Alexandrescu - SAVES(J Vasc Surg 2013;58:814-26.右足静息痛合并足趾坏疽半年Wound healing rate糖尿病足的血管腔内治疗(J Vas