痛风（老年病科常见疾病诊疗规范）

1、痛风老年病科常见疾病诊疗规范【概述】 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎、 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石形成、 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛

2、风石性慢性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风分为原发性和继发性两大类。原发性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风有一定的家族遗传性，约1020%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性 HYPERLINK :/h

3、aodf/jibing/tongfeng.htm痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风。 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%18%， HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风为0.13%

4、0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。【临床表现】95%为男性，初次发作年龄一般为40岁以后，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期后。按照 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期。 1急性期：发病前可无任何先兆。诱发因素有饱餐饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷受潮等。常在夜间发作的急性单 HYPERLINK :/haodf

5、/jibing/guanjieyan.htm关节炎通常是 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于2448小时达到高峰。关节局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，首次发作的 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎多于数天或数周内自行缓解。首次发作多为单 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎，60%70%首发于第一跖趾关节，在以后病程中，90%患者反复该部受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节

6、等也是常见发病部位。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适并伴白细胞升高，血沉增快。2间歇期：急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现12年的间歇期，但间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续时间XX，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处也可发作，症状渐趋不典型。 3慢性期：

7、尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石。 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当 HYPERLINK :/haodf/jibing/t

8、ongfeng.htm痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形，甚至骨折，称为 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石性慢性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎。4肾脏病变：肾脏病理检查几乎均有损害，大约1/3患者在 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风病程中出现肾脏症状。尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球

9、血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，在 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风患者中总发生率在20%以上，且可能出现于 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。由于 HYPERLINK :/haodf/jibin

10、g/tongfeng.htm痛风患者尿液pH值较低，尿酸盐大多转化为尿酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石，X线常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影。 急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。 【诊断要点】 诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。1. 症状： 突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特别是第一跖趾关节多见，常于24小时左右达到高峰，数天至数周内

11、自行缓解； 早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状； 饱餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因； 上述症状可反复发作，间歇期无明显症状； 皮下可出现 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石结节； 随病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限； 可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状。2体征： 急性单 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显； 部分患者体温升高； 间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等； 耳廓、关节周围偏心性结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，

12、经久不愈； 慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折； 可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。3辅助检查 血尿酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为210416mmol/l（3.57.0mg/dl）;女性为150357mmol/l（2.56.0mg/dl），绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl，加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl，血液中尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl，血尿酸416?mol/l（7.0mg/dl）为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，呈过

13、饱和状态的血尿酸就会结晶沉积在组织中，引起 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风的症状和体征。此外，影响尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。因此，高尿酸血症为 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高者中，仅有10%左右罹患 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风，大多为无症状性高尿酸血症；而少部分 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfe

14、ng.htm痛风患者在急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎发作期血尿酸在正常范围，这些既说明 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风发病原因较为复杂，也说明高尿酸血症和 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风是应该加以区别的两个概念。尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，采用尿酸酶法检测，正常水平为1.22.4mmol（200400mg）。大于3.6mmol（600mg），为尿酸生成过多型，仅占少数；多数小于3.6mmol（600mg）为尿酸排泄减少型

15、；实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。滑液及 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石检查：急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶，阳性率约为90%。穿刺或活检 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，应视为 HYPERLIN

16、K :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风诊断的“金标准”。X线检查：急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者出现脱位、骨折。超声检查：由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了

17、解肾损害的程度。4. 诊断方法 急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎 急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎是 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风的主要临床表现，常为首发症状。目前多采用1977年美国 HYPERLINK :/haodf/jibing/fengshibing.htm风湿

18、病学会（ACR）的分类标准（见表1）或1985年Holmes标准（见表2）进行诊断。同时应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎、创伤性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎、假性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风等相鉴别。表1. 1977年ACR急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎分类标准

19、1关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2用化学方法或偏振光显微镜证实 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石中含尿酸盐结晶，或3具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰单 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎发作 可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石高尿酸血症不对称

20、关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎发作时关节液微生物培养阴表2. 1985年Holmes标准 具备下列1条者1滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象2关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶3有反复发作的急性单 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者 间歇期 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无任何不适或仅有轻微

21、的关节症状，因此，此期诊断必须依赖过去的急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎发作的病史及高尿酸血症。 慢性期 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风慢性期 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风为病程迁延多年，持续高浓度的血尿酸未获满意控制的后果， HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石形成或关节症状持续不能缓解是此期的临床特点。结合X线或

22、结节活检查找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与类风湿 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎、银屑病 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎、骨肿瘤等相鉴别。 肾脏病变尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风相鉴别。尿酸性尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现，X线平片大多不显影，而B超检查则可发现。对于肿瘤广泛播散或接受放化疗的患者突发急性肾衰，

23、应考虑急性尿酸性肾病，其特点是血尿酸急骤升高。【治疗方案及原则】原发性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风的目的是：迅速控制 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎的急性发作；预防急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎复发；纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关

24、节破坏及肾脏损害；手术剔除 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。1一般治疗饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。 避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。 防治伴发疾病：需同时治疗伴发的高脂血症、糖

25、尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。2急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎的治疗：卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，XX发作时间或引起转移性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风。秋水仙碱（colchicine）：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至下列出现3个停药指标之一：疼痛

26、、炎症明显缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，将秋水仙碱12mg溶于0.9 氯化钠溶液20ml中，缓慢注射（5分钟）。静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。需要指出的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肝肾功能不全者慎用。非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。活动性消化道溃疡者禁用（参考类风湿 HYPERLINK :/haodf/jibing

27、/guanjieyan.htm关节炎用药）。糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾类抗炎药无效或不能耐受者。ACTH25静脉点滴或4080肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日2030mg，34天后逐渐减量停服。3间歇期和慢性期的治疗：旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定的疗效。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性 HYPERLINK :/haodf/jibing/guanjieyan.htm关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327?mol/l（5.5mg/dl）以下。此外为防止急性发

28、作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱0.5mg，每日12次，或使用非甾类抗炎药。单用一类药物效果不好、血尿酸535?mol/l（9.0mg/dl）、 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风石大量形成者可两类降尿酸药物合用。促尿酸排泄药：抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此，适用于肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率30ml/min时无效）、无尿路结石及尿酸盐肾病患者可选用下列排尿酸药，但用药期间服用碱性药物，如碳

29、酸氢钠12g，每日3次；或碱性合剂10ml， 每日3次，使尿pH保持在6.5左右，并嘱大量饮水，增加尿量。如尿液过碱，可形成钙质结石。丙磺舒（probenecid）：0.25g，每日2次，渐增至0.5g，每日3次。一日最大剂量2g。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：50mg，每日2次，渐增至100mg，每日3次，一日最大剂量600mg。主要副作用：胃肠道反应，皮疹、骨髓抑制等，偶见肾毒性反应。本药有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。苯溴马隆（benzbromarone）：是一新型促尿酸排泄药。50mg，每日1次，渐增至100mg，每日1次。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。抑制尿酸生成药：抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性 HYPERLINK :/haodf/jibing/tongfeng.htm痛风。目