省级医疗机构评审办法

1、PAGE PAGE 16XX省医疗机构评审办法目 录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc9028 第一章总则 PAGEREF _Toc9028 2 HYPERLINK l _Toc641 第二章评审权限和组织机构 PAGEREF _Toc641 3 HYPERLINK l _Toc24024 第三章评审周期与计划 PAGEREF _Toc24024 5 HYPERLINK l _Toc7643 第四章评审的实施 PAGEREF _Toc7643 6 HYPERLINK l _Toc28716 第五章 评审结论 PAGEREF _Toc28716 9 HYPERLINK

2、l _Toc26844 第六章监督管理 PAGEREF _Toc26844 10 HYPERLINK l _Toc31701 第七章 附则 PAGEREF _Toc31701 12第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强对医疗机构的监督管理，逐步建立由卫健行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医疗机构质量监管和评审评价制度，促进医疗机构加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提高管理水平和服务效率，使医疗机构科学、健康的发展，根据医疗机构管理办法和卫健委医院评审暂行办法等法律法规和规章，制定本办法。第二条XX省内依法取得医疗机构执业许可证的各级各类

3、医疗机构，包括综合性医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院和专科医院等，均应按照本办法接受评审。第三条医疗机构评审是指医疗机构按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和国家各级各类医疗机构评审标准，开展自我评价，持续改进工作，并接受卫健行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行综合评价，以确定医院等级的过程。医疗机构的级别由省卫健委依据区域卫生规划中医疗机构的设置规划来确定，不属医院等级评审的范围。第四条医疗机构评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。第五条医疗机构评

4、审包括周期性评审和不定期重点评价。第六条医疗机构等级评审执行国家卫健行政部门统一制定的各级各类医疗机构的评审标准及其实施细则。可由省卫健委根据各评审周期不同的医疗卫生工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向，结合我省特点，按照“标准只升不降，内容只增不减”的原则进行部分调整。第七条各级卫健行政部门根据医疗机构设置规划指导原则和各地医疗机构设置规划，通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。第二章评审权限和组织机构第八条医疗机构评审工作在国家卫健行政部门的领导

5、下，由省卫健委统一部署。评审组织是指在卫健行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫健行政部门组建或是受卫健行政部门委托的适宜第三方机构。第九条二级、三级医疗机构的评审由省卫健委组织与领导，同级“评审组织”负责具体实施。一级医院、门诊部和诊所评审的组织、领导与实施由所在辖区的各市县卫健局负责。第十条省卫健委和各县市卫健局认为必要时，可请上级或辖区外的“评审组织”实施对辖区内特定医疗机构的评审工作。第十一条上级卫健行政部门对下级卫健行政部门的医疗机构评审工作负有监督、检查和指导的责任。第十二条XX省医疗机构的评审工作由XX省医院等级评审委员会领导，医院等级评审委员会

6、办公室负责具体实施（领导机构另文印发）。省卫健委委托XX医院评鉴暨医疗质量监管中心作为省级“评审组织”。各市县卫健局应当成立本市县的医院等级评审委员会，并设置办公室负责具体工作。“评审组织”在相应卫健行政部门的直接领导和委托下，具体负责以下事项：（一）参与组建和管理评审专家库；（二）安排、实施评审工作、提出评审结论的建议；（三）参与评审工作专家的培训工作；（四）完成卫健行政部门交办的其他任务。第十三条医疗机构评审专家库由医院管理、临床、医技、护理和财务等有关专家组成，专家库成员可以跨辖区选聘。专家库成员应当具备以下条件：（一）有良好的业务素质和职业道德；热心评审工作。（二）管理人员应具有5年以

7、上医院行政管理工作经验；（三）专业技术人员应具有副高级以上专业技术职务任职资格；（四）熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章、政策等；（五）身体健康并能胜任评审工作。专家库管理执行国家卫生健康委（原卫健委）医院评审专家库管理办法。专家库成员按规定参加“评审组织”举行的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。第十四条卫健行政部门应当建立健全工作制度，加强管理，确保评审工作质量。第三章评审周期与计划第十五条二级、三级医疗机构的评审周期原则上为4年；门诊部、诊所等其他医疗机构的评审周期原则上为3年。医疗机构的不定期重点评价每年至少进行一次，如果医疗机构参加了当年的医院等级评审，其评审结果可以作为医院评

8、价的依据，不再进行当年度的评价。第十六条为了保证医疗机构评审工作秩序，“评审组织”应当按年度制订评审计划，报同级卫健行政部门批准后实施。评审计划主要包括：（一）参加评审的医疗机构名册；（二）对名册内各医疗机构评审时间的初步安排；（三）名册内各医疗机构提交评审申请的时间和受理期限；（四）年度评审重点和组织实施方案；（五）卫健行政部门规定的其他内容。第十七条“评审组织”应当根据评审计划，按照各级医院等级评审委员会规定的期限，将提交医疗机构评审申请书时间和预计的评审时间通知被评审的医疗机构。第十八条医疗机构接到前条规定的通知后，可以在规定时限内向相应的“评审组织”提出提前或者推迟评审的书面申请，“评

9、审组织”在接到申请后，应在20个工作日内提出处理意见，报同级医院等级评审委员会作出决定，并书面通知申请单位。第十九条“评审组织”应在评审计划规定的时间内完成评审工作。第四章评审的实施第二十条医疗机构应当在评审通知规定的期限内，向相应的“评审组织”提交医疗机构评审申请书，并报其主管卫健行政部门备案。第二十一条医疗机构申请评审，应当如实向“评审组织”提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。卫健行政部门或“评审组织”不得要求医疗机构提交与评审无关的技术资料和其他材料。第二十二条“评审组织”受理或者不予受理评审申请，应当在第十八条规定的期限内出具加盖评审专用印章和注明日期的书面

10、凭证。决定受理的，应明确规定评审时间和日程安排；不受理的，应说明理由。第二十三条“评审组织”应从医院评审专家库中抽取专家组组建评审小组，在规定的时间内完成评审。第二十四条评审委员与被评审医疗机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医疗机构也有权要求其回避。评审委员的回避由“评审组织”决定。第二十五条周期性评审以医疗机构基本标准各级各类医疗机构评审标准为依据，实施对申报材料的审核、医疗信息统计评价和对医疗机构的现场评审。医疗信息统计评价采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医疗机构运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式。现场评审采

11、取听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来访、技术项目评估等方式与体现“以病人为中心”的现场追踪评价方法相结合的综合评价方式。第二十六条首次申请等级评审的医疗机构在接受现场检查评审前，应开展不少于6个月的自评工作，并向“评审组织”提交自评报告及有关材料。自评时间自“评审组织”出具受理评审申请之日算起。第二十七条现场评审结束后，评审小组应在10个工作日内，向“评审组织”提交评审工作报告。评审工作报告内容应包括：（一）评审工作概况；（二）医疗机构基本标准的符合情况；（三）医疗机构评审标准各项指标的得分；（四）被评审机构的总分；（五）被评审机构存在的主

12、要问题及改进意见；（六）应当说明的其他问题；（七）评审小组组长签字。第二十八条评审工作报告由“评审组织”讨论并签署意见，呈报相应的医院等级评审委员会审批。“评审组织”认为必要时，可要求评审小组对某些项目进行重新审议或评审。第二十九条评审工作有关的各种原始材料由“评审组织”存档，保存期至少4年。第三十条各医院等级评审委员会在收到“评审组织”的评审工作报告后，应当在20个工作日内作出评审结论，并书面通知“评审组织”、有关的卫健行政部门和被评审的医疗机构，同时报送省卫健委备案。第三十一条被评审的医疗机构对评审结论有异议的，可在接到评审结论后30天内，向省卫健委提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和

13、充分的理由。省卫健委可以委托适当的“评审组织”实施复核评审。复核评审结论由省卫健委作出，复核评审结论为最终结论。第三十二条各级医院等级评审委员会应对在评审中发现不符合医疗机构基本标准以及评审不合格的医疗机构提出限期整改意见，并在整改期限后进行重新评审。第三十三条上级卫健行政部门应对下级卫健行政部门的评审结论进行抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫健行政部门有权变更下级卫健行政部门的评审结论。第三十四条新建医疗机构在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可首次申请评审。医疗机构设置级别发生变更，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第五章评审结论第三十五条医疗机构评审的结

14、论分为甲等、乙等、不合格。第三十六条甲等和乙等的医疗机构，由省卫健委发给国家卫健行政部门统一格式的等级证书和牌匾；不合格的，应限期整改并在整改期满后，向“评审组织”申请复查，医院等级评审委员会根据复查情况作出评审结论，复查评审结论只能为乙等或者不合格；复查不合格的，应当予以降等、降级，直至取消医疗机构许可证。卫健行政部门根据“评审组织”的建议，并结合医疗机构完成政府指令性任务情况，做出评审结论，定期向社会公布。第三十七条医疗机构等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后医疗机构不得继续使用，医疗机构的等级标识必须与等级证书相符。第三十八条卫健行政部门、“评审组织”应当对医疗机构进行不定

15、期重点评价，不定期重点评价分值应不低于下次周期性评审总分的30%。不定期重点评价的具体办法、内容和标准由省卫健委负责确定。第六章监督管理第三十九条卫健行政部门应加强对医疗机构评审工作的监督、检查和指导，确保评审公正、公平，维护评审结论的公信力。第四十条卫健行政部门应加强对“评审组织”、评审计划、人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的评审原则。第四十一条卫健行政部门工作人员在评审工作中，利用职务上的便利非法收受财物或谋取其他不正当利益、滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，由卫健行政部门予以党纪、政纪处分。涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十二条参与评审的组织或个人在评价过程中非法收受财物或谋取其他不正当利益，滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，取消其参与评审的资格，并依法依纪追究直接责任人和主要负责人的责任，责成所在单位给予党纪、政纪处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十三条医疗机构有下列情形之一的，不予受理评审申请或终止评审，并向社会公告：提供虚假评审资料，伪造、涂改病历等弄虚作假行为的；医德医风、医疗质量或医疗安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的；假借评价名义盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；有其他的严重违法、违规行为的