肾结石的微创外科治疗进展

1、肾结石的微创外科治疗进展泌尿系结石是泌尿外科的常见并多发病，发病率高达5%15%1，其中肾结石又占泌尿系结石的40502。微创技术经过不断的开展和完善，目前处理肾结石开放手术已根本被微创手术所替代。肾结石微创治疗常用的方法主要包括：体外冲击波碎石esl、软性输尿管肾镜下碎石以及经皮肾镜取石碎石pnl术三种。本文通过回忆近年来关于肾结石微创外科治疗的相关文献，作一综述。1esl1.1esl的近况及适应证esl是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。第一台dier碎石机于1980年诞生于西德，被haussy等3首次运用治疗肾结石并获得成功，其在首份esl治疗肾结石的临床报告中指出

2、结石去除率接近904。之后碎石技术迅速开展起来，将尿路结石的治疗从开放手术时代带入了非开放手术的新时代。我国于1982年开场研制碎石机，1985年应用于临床。早期对esl并发症理解甚少，且其具有方便、痛苦孝费用低、体表无创伤、恢复快等优点，很快风行一时，成为治疗大部分肾结石的首选方法，甚至很多都没有认真把握好适应证。经过一段时间的观察，近年临床研究说明esl并非无创，其对肾组织有一定损害，甚至造成肾功能不可逆丧失，并发症包括：出血、感染、肾脏不可逆损伤等5。目前认为esl治疗肾结石要严格把握适应证，我国泌尿外科学会ua、欧洲泌尿外科学会eua及美国泌尿外科学会aua的指南均认为esl是治疗直径

3、2的肾结石的首选治疗方法6。对于肾下盏结石，由于重力等因素影响碎石排出，结石排净率不高，相关资料显示最终结石排净率仅377。目前认为esl最好是治疗直径1的肾下盏结石。esl碎石次数不宜过多，频率不宜过频，我国结石治疗指南推荐esl治疗次数不超过35次，间隔时间一般为1014d8。1.2esl的禁忌证esl的禁忌证：孕妇。严重肥胖或骨骼畸形。不能纠正的全身出血性疾玻传染病活动期。未控制的感染及糖尿玻严重的心肺功能不全。装有心脏起博器的患者。结石以下尿路有梗阻。2pnl2.1pnl的近况及适应证pnl是先建立皮肾通道，再利用内镜和碎石器经此通道将结石击碎并取出。1941年rupl和brn利用内镜

4、从手术肾造口取出残留结石，标志着pnl的诞生，之后pnl技术才逐渐开展起来。我国在1983年后才相继开展该项手术。pnl建立通道定位方法主要有x线和超声影像2种。既往国内外大多数单位是采用x线定位，但由于x线对人体有一定的伤害，阴性结石者无法使用，近期越来越多单位改用b超定位。当前国内外相关研究显示x线和超声影像定位在通道建立时间、手术结果以及术后并发症方面，两者差异没有统计学意义，完全可以互相替代9，10。术者要根据自己情况，对那种方法熟悉就采用那种方法。传统pnl由于通道较大，口径为2836f，对肾损伤大、并发症严重，早期报道中，需要输血的患者高达25%。近年来，国内李逊等11，12在pn

5、l的根底上开展微创pnl，通道相对较小，口径在1416f，其创伤更小，因此术中失血更少，并发症发生更少。随着医疗器械的更新和完善、技术的开展、术者临床经历的累积，极大的拓宽了pnl的使用，目前pnl已成为肾结石治疗的首选方式13。pnl适用于治疗所有需要开放手术干预的肾结石，包括单发和多发性结石、鹿角形结石、开放手术后残留或复发结石、有病症的肾小盏或憩室内结石、esl或输尿管镜手术失败的结石、合并输尿管肾盂连接部狭窄的肾结石、孤立肾及马蹄肾或移植肾合并结石梗阻等1419。2.2pnl禁忌证pnl禁忌证：不能控制的全身出血性疾玻极度肥胖、严重脊柱畸形，建立经皮肾通道困难者。未被控制的糖尿病和高血

6、压者。严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。3软性输尿管肾镜下碎石术3.1软性输尿管肾镜下碎石术的近况及适应证软性输尿管肾镜下碎石是指经尿道将软性输尿管肾镜送入肾内进展碎石。软性输尿管肾镜的应用始于1964年，当时arshall报道使用9f的可弯性内镜逆行进入输尿管并观察到结石。之后，takayasu和as在1970年国际泌尿外科会议上也报告了可弯性输尿管镜逆行观察输尿管与肾脏。当时内镜比较简陋，缺乏冲水通道，清楚度差，软镜的应用受到很大的限制。随着软性输尿管肾镜制造工艺的不断完善，视野和清楚度明显改善，其应用才日益增多。grass等20报道软性输尿管肾镜治疗直径2的肾

7、脏下盏结石，术后结石排净率可达94，而直径2以上的结石，术后结石排净率仅为45。国内孙颖浩21等也报道输尿管软镜下钬激光碎石治疗直径2的肾盏结石，下盏结石术后排净率可达71.4，而上、中盏结石术后排净率高达96.2。目前认为直径在12的肾下盏结石以及直径2且不宜采用esl的肾结石，软性输尿管肾镜下碎石术可作为首选方法。3.2软性输尿管肾镜下碎石术的禁忌证软性输尿管肾镜下碎石术的禁忌证：肾盂输尿管结合处狭窄、输尿管上段结石息肉包裹、输尿管狭窄、肾积水导致输尿管弯曲、肠代膀胱或是输尿管膀胱再吻合以致寻找输尿管口困难、尿道狭窄。肾下盏漏斗与肾盂成角25者。未被控制的糖尿病其他感染。不能控制的全身出血

8、性疾玻严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。4总结esl是治疗直径2的肾结石的首选治疗方法，但对于肾下盏结石，最好是直径1；直径在12的肾下盏结石以及直径2且不宜采用esl的肾结石，软性输尿管肾镜下碎石术可作为首选方法；直径2的结石，一般认为pnl为最正确治疗方法。但选择治疗方式时，要详细情况详细分析。参考文献2021，1015：35463547.5：621624.3srivastavaa，zaan，singhv，etal.effiayfextrarprealshkavelithtripsyfrslitaryleralyealstne：astatistialdel.bjuinternatinal

9、，2022，933：364368.5：19571960.2021，4824：1415.2021，93：230233.7albalad，assisdg，layanrv，etal.lerplei：aprspetiverandizedtrialfextrarprealshkavelithtripsyandperutaneusnephrstlithtyfrlerplenephrlithiasisinitialresults.jurl，2001，166：20722080.9：13811382.9吴兴辉，蒋先镇，钟狂飚，等.x线与b超引导建立经皮肾通道的效果比较.现代医药卫生，2021，245：649651.2021，222：281284.9：516518.12李逊，何朝辉，曾国华，等.上尿路结石的治疗方法的讨论附5178例报告.临床泌尿外科杂志，2022，196：325327.13李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石20年经历.北京大学学报医学版，2022，362：124126.2：124128.15hez，lix，henl，et