监理安全巡视记录文稿版2

1、监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员可否到岗：是/否。2、施工现场各相应部位可否有针对性地悬挂各种安全警示标志：是/否。3、特种作业人员可否拥有上岗证书：是/否；上岗前可否进行了安全技术交底：是/否；安全交底可否拥有书面记录和签字：是/否；安全交底可否拥有针对性：是/否；4、施工组织设计（或方案）中可否编制了安全技术措施：是/否；施工组织设计可否已经经过审查：是/否；审查中提出的整改建议可否已经整改：是/否。5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、

2、专业性较强的项目等可否编制了专项施工安全方案：是/否；2）施工方案可否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：是/否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度高出5m的基坑（槽）、或深度未高出5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡高出30m、或土质边坡高出15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度高出8m、或跨度高出18m、或施工总荷载大于10kN/m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。6、现场围挡设置可否吻合要求（围挡高度、围挡牢固、整齐、雅观、连续性）：是/否7、现场出入口的设置可否吻合要求（大门、门头的企业标志等）：是/否；8、工地运输道路可否已作硬化办

3、理：是/否；可否拥有畅达的排水设施：是/否；大门出入口处可否配置有冲洗设施（冲洗设施、排沟渠、沉沙井等）：是/否；9、大门口处挂的六牌二图可否完满：是/否；可否设置了宣传栏：是否；监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：“三宝”、“四口”防范检查1、施工现场人员可否按规定佩戴了安全帽：是/否。2、高处作业人员可否按规定系好了安全带：是/否。3、脚手架外侧可否采用了密目式安全网进行全封闭：是/否；密目式安全网是否可靠地固定在架体上：是/否；垂直密网破坏零散后可否进行了修复：是/否；安全网可否随施工高度同时上升：是/否。4、操作层脚手架的脚手板可否铺设严实：

4、是/否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时可否作了全封闭：是/否；下部可否用安全平网兜底：是/否；施工层以下每10m可否采用了平网或其他措施封闭：是/否。5、楼梯口、电梯口可否按规定采用防范措施（防范门或防范栏），楼梯口：是/否；电梯口：是/否；电梯井内每10米（竖向）可否设置了一道水平防范网：是/否；防范可否严实：是/否。6、预留洞口、坑井可否按规定采用防范措施（防范棚或防范盖），预留洞口：是否；坑井：是/否。7、通道口可否按要求设置了防范棚：是/否；防范棚可否严实、牢固：是/否。监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：落地式钢管外脚手架检查

5、1、脚手架可否按规范规定有针对性的编制了施工方案：是/否；施工方案可否已经过审查：是/否；审查中提出的整改建议可否已经整改：是/否。2、脚手架立杆基础可否平展、牢固、牢固并有排水措施：是/否；立杆底端是否按规定设置无底座或垫木是/否；立杆底端可否按要求设置扫地杆：是/否。3、架料与建筑物可否按规定设置拉结点（架子高度7m以上，垂直高度4m、水平间距7m，设一拉结点）是/否；架体与建筑物连接件可否无松动、移位现象：是/否。4、脚手架材质（包括扣件）可否吻合规范要求（钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、波折、破坏等）：是/否；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）可否按施工方案要求设置并扣接牢固：是/否。5、

6、剪刀撑可否按施工方案要求设置：是/否。6、承重脚手架上可否有超载现象（施工荷载按设计规定，一般270/m2）：是/否。7、卸料平台搭设可否已查收合格：是/否；卸料平台可否有限载表记：是/否；平台上的堆载可否超重：是/否。8、架体上下可否设置了人行通道：是/否；通道可否畅达：是/否；通道可否设置了防范措施：是/否。监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：悬挑式脚手架检查1、脚手架可否按规范规定有针对性的编制了施工方案：是/否；施工方案是否已经过审查：是/否；审查中提出的整改建议可否已经整改：是/否；2、脚手架外挑杆件可否与建筑物连接牢固：是/否；立杆底端可

7、否有可靠固定：是/否；悬挑梁安装可否吻合设计要求：是/否；架体可否按规定与建筑结构拉结牢固：是/否；3、脚手板铺设可否严实、牢固：是/否；脚手板材质可否吻合标准要求：是/否；4、脚手架材质（包括扣件）可否吻合规范要求（型钢规格、钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、波折、破坏等）：是/否。5、脚手架杆件间距（立杆、斜杆、大小横杆）可否按施工方案要求设置并扣接牢固：是/否。6、脚手架上可否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）：是/否。7、操作层外侧可否设置了防范栏（高1.20m、18cm高踢脚板）和挂密目式安全网：是/否；施工层下可否设置了平网或其他防范措施）：是/否。8、每搭设达成一段挑架后可

8、否经项目施工责任人进行了检查查收：是/否；可否有查收记录和责任人签字：是/否。监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：吊篮脚手架检查1、吊篮可否按规范规定有针对性的编制了施工方案：是/否；施工方案是否已经过审查：是/否；审查中提出的整改建议可否已经整改：是/否。2、吊篮使用前可否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和查收：是/否；可否有完满的试验、查收记录和责任人签字：是/否；3、吊篮使用过程中施工单位可否进行了平常例保并有检查、养护、查收记录：是/否；4、起落葫芦可否有合格有效的保险卡：是/否；起落吊篮可否有合格有效的保险绳：是/否；吊钩可否有合格有效的

9、保险卡：是/否；5、脚手板铺设可否严实、牢固：是/否；脚手板材质可否吻合标准要求：是/否。6、吊篮施工作业人员可否按规定佩戴安全带：是/否；安全带可否挂设在单独设置的安全绳上：是/否；安全绳可否未挂在起落吊篮用的钢丝绳上：是/否。7、吊篮上施工荷载可否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）是/否。8、吊篮外侧可否用立网封闭整齐：是/否；单片吊篮起落两端头可否有防护措施：是/否；两片吊篮连在一起同时起落可否有可靠的同步装置：是/否。9、作业时吊篮可否与建筑结构拉结牢固：是/否；吊篮钢丝绳可否无斜拉现象：是/否；吊篮距外墙距离可否吻合设计规定距离：是/否；10、操作吊篮起落的人是否是固定并经

10、培训的人员：是/否；每次提升吊篮后可否经检查查收并有查收记录：是/否。监理安全检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：附着式起落脚手架1、附着式起落脚手架的安装、使用及拆掉可否依照工程特点有针对性的编制了施工方案是/否；施工方案可否已经过审查：是/否；审查中提出的整改建议可否已经整改：是/否。、承重架体设计可否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架3.0kN/m2，装饰架2.0kN/m2、起落状态0.5kN/m2）：是/否；施工过程中是否无超载现象：是/否。3、脚手架架体可否设置有同步荷载控制装置：是/否。4、架体有无防坠落装置：是/否；防坠落装置可

11、否满足安全要求：是/否。5、脚手架架体钢管架搭设可否规范：是/否；（主要表现在大横杆、立杆和小横杆的轴心线可否交汇于一点，高出规范要求；用于加强架体水平梁架的提升点的方钢管的长度不够，不能够有效地将荷载分布到架体水平梁架的节点上。当提升点在节间中部时，水平梁架存在较大的节间弯矩）；架体电动葫芦吊钩保险装置可否完整：是/否。6、架体所采用的安全网可否吻合安全标准要求：是/否；架体底部和侧面可否封闭严实：是/否；破坏的安全网可否已及时更换：是/否；架体底部建筑垃圾可否已及时清理：是/否；操作层可否设置了完满的防范栏杆：是/否。7、卸料平台一端的支承反力可否传达给了建筑结构：是/否；卸料平台传来的荷

12、载可否未由脚手架架体承受：是/否。8、附着式起落脚手架安装达成后可否经相关责任人进行检查查收：是/否；可否有完满的试验、查收记录和责任人签字：是/否；9、每次提升可否有检查记录：是/否；提升达成使用前可否有检查查收记录和和责任人签字：是/否。监理安全巡视检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：龙门架安全检查1、龙门架的安装、使用及拆掉可否依照工程特点有针对性的编制了施工方案：是/否；施工方案可否已经过审查：是/否；审查中提出的整改建议是否已经整改：是/否。、龙门架安装达成后可否经过了试验和检查查收（包括检查生产厂家的合格证和安全督查部门的准用证）：是/否；可否有

13、完满的试验、查收记录和责任人签字：是/否。3、龙门架的缆风绳可否使用的钢丝绳：是/否；缆风绳可否按规定设置（架高10m15m设一组，以上每增高10m加设一组）：是/否；缆风绳角度可否吻合规定（与地面成4560）：是/否；钢丝绳可否圆满（锈蚀、缺油、破坏）：是/否；钢丝绳卡扣可否吻合规定：是/否；缆风绳地锚可否按要求设置：是/否。4、龙门吊架体可否设置了连墙杆与建筑物可靠拉接：是/否；连墙杆是否未与脚手架连接在一起：是/否；5、卸料平台可否设置了完满的防范栏杆：是/否；平台脚手板搭设可否严实：是/否；地面进料口可否设置了吻合要求的防范棚：是/否。6、吊盘可否设置有安全门：是/否；吊盘停靠时制动装

14、置可否可靠：是/否；吊盘超高限位装置可否可靠：是/否。监理安全巡视检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：施工电梯检查1、施工电梯的安装、使用及拆掉可否依照工程特点有针对性的编制了施工方案：是/否；施工方案可否已经过审查：是/否；审查中提出的整改意见可否已经整改：是/否。2、电梯每装、拆一次达成后可否经检查查收：是/否；可否有完满的试验、查收记录和责任人签字：是/否。3、吊笼安全装置可否经试验且矫捷可靠：是/否；门连锁装置可否能可靠作用：是/否；架体与建筑结构的附着装置可否可靠和吻合要求：是/否；附着装置可否未与脚手架连接在一起：是/否；4、电气控制装置及漏电保

15、护装置可否可靠、吻合要求：是/否；可否按要求设置了避雷保护装置：是/否。5、电梯出入口处可否搭设了防范棚：是/否；每个楼层门处可否采用了防止人员和物料坠落措施：是/否。6、施工电梯司机可否拥有岗位证书：是/否；每班作业可否有交接班记录：是/否。7、电梯使用过程中可否拟定有高出规定荷载的控制措施：是/否。8、电梯使用过程中可否进行了平常例保并有运行、检查、养护记录：是/否。监理安全巡视检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：施工塔吊检查1、塔吊的安装、使用及拆掉可否依照工程特点有针对性的编制了施工方案：是/否；施工方案可否已经过审查：是/否；审查中提出的整改建议可

16、否已经整改：是/否。2、塔吊安装达成可否经检查、查收：是/否；可否有完满的试验、查收记录和责任人签字认可：是/否。3、塔吊的各种限制、限位器（力矩、超高、变幅、行走）可否按规定设置并灵敏可靠：是/否；吊钩可否有保险装置：是/否；卷扬机滚筒可否有保险装置：是/否。4塔吊可否按规定高度设置了附墙装置：是/否；附墙装置安装可否吻合安装说明的要求：是/否。5、塔吊与架空线路的距离可否满足安全距离要求：是/否；当塔吊与架空线路的距离小于安全距离要求时可否采用了可靠的防范措施：是/否。6、上岗作业的塔吊司机可否拥有岗位证书：是/否；塔吊指挥可否拥有岗位证书：是/否；塔吊作业时可否有专人指挥：是/否。7、塔

17、吊作业安全警示表记可否按规定设置：是/否；塔吊使用过程中施工单位可否进行了平常例保并有运行、检查、养护记录是/否。监理安全巡视检查记录表工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：模板支撑检查1、模板的安装、使用及拆掉可否依照工程特点有针对性的编制了施工方案（现浇混凝土模板的支撑系统应有设计计算书）：是/否；施工方案可否已经过审查：是/否；审查中提出的整改建议可否已经整改：是/否。2、每层支撑系统搭设达成后可否经检查、查收：是/否；可否有完满的试验、查收记录和责任人签字认可：是/否。3、模板支撑系统设计可否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架3.0kN/m2）：

18、是/否；模板上施工荷载可否无超载现象：是/否；模板上堆料可否均匀：是/否。是/4、立柱资料可否吻合设计要求：是/否；否；立柱间距可否吻合施工方案和规范要求：是立柱底端可否设置了垫板：/否；立柱纵横向支撑可否按规定设置：是/否。5、模板拆掉前可否经申请拆模报验并获取监理签字认可：是支撑架拆掉前混凝土强度可否达到设计要求（检查同条件养护试件）：否；可否按拆掉方案要求自上而下渐渐拆掉并无悬空的未拆掉模板：是/否；模板是/否。6、在浇捣过程中施工单位可否安排专职人员对模板支撑进行值班保卫和观察：是/否。7、作业面上的孔洞及临边可否采用了可靠的防范措施：是/否；垂直作业面上下可否采用了可靠的隔断措施：是/否。监理安全巡视检查记录表工程项目名称