缺血性脑血管病药物治疗

1、创作时间：二零二一年六月三十日缺血性脑血管病药物治疗之南宫帮珍创作创作时间：二零二一年六月三十日崔学艳第一部份缺血性脑血管病概述缺血性脑血管病(Ischemic cerebrovascular disease,ICVD), 是指在供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生 脑部血液供应障碍，招致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而呈 现脑组织坏死或软化，并引起长久或耐久的局部或弥漫脑损害，造成一系列神经功能缺损症候群.缺血性脑血管病占脑血管病的 80%,是招致人类死亡的三年夜主要疾病之一，仅次于心脏病及癌 症，具有高发病率，高致残率，高死亡率的特点.ICVD包括长久 性脑缺血发作(Tran

2、sient ischemic attack,TIA )、缺血性卒中(Ischemic stroke ).主要危险因素有：高血压、心脏病、糖尿 病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、种族、遗传等 一、长久性脑缺血发作(TIA)长久性脑缺血发作(Transient ischemic attack,TIA )是由 于局部脑或视网膜缺血引起的长久性神经功能缺损，临床症状一般不超越1小时，最长不超越24小时，且无责任病灶的证据.神 经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA.(一)病理类型与发病机制TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血流动力 学变动及血液成分改变等多种病因有关.

3、其发病机制主要有颈内动 脉系统或椎-基地震脉系统狭窄、微栓塞等.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日(二)临床暗示.一般特点：TIA好发于中老年人，患者多陪伴高血压、糖 尿病、动脉粥样硬化或高脂血症等脑血管病危险因素.起病突然，有局灶性脑或视网膜功能障碍的症状 ，继续时间最长不超越 24小 时，不遗留后遗症.TIA常反复发作，每次发作暗示相似.临床暗示取决于受累血管的分布，症状多样.颈内动脉 TIA :多暗示为年夜脑半球或单眼症状.年夜脑半球症状多为一正面部或肢体的无力或麻木、失语、认知的改变；视觉症状暗示为 一过性黑朦、视野中有黑点等.椎-基底动脉TIA:多暗示为眩

4、晕、颠仆和共济失调、构音障碍等.辅助检查：CT或MRI检查年夜多正常.TCD检查可探及颅内 动脉狭窄，并可进行血流状况评估.CTA、MRM DSA佥查有时可 见血管狭窄、动脉粥样硬化改变 .(三)治疗药物.抗血小板药物：非心源性栓塞性 TIA推荐抗血小板治疗， 发病24h内，可启动阿司匹林(aspirin) 和氯口比格雷(clopidogrel) 双联抗血小板治疗，继续用药60天.其后，独自应用阿司匹林抗 血小板治疗，阿司匹林过敏患者，可服用氯毗格雷用于二级预防.抗凝药物：心源性栓塞性TIA可采纳抗凝治疗.主要包括肝素(Heparin )、低分子肝素(Low-Molecular-Weight

5、Heparin ) 和华法林(Warfarin ). 一般短时间使用肝素或低分子肝素后改为 华法林口服抗凝治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值(international normalized ratio,INR )到达 23,用量根据 结果调整.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日.扩容药物：存在低灌注情况(如血压低、入量缺乏、呕吐、出汗多等)的患者，可以给予扩容治疗.经常使用药物有晶体 液(如生理盐水和等张的复方氯化钠注射液)和胶体液(如白卵白、羟乙基淀粉、右旋糖酊和血浆等).由于5滞萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于扩容治疗.其他：对有高纤维卵白原血症的

6、 TIA患者，可选用降纤酶 或巴曲酶治疗.活血化瘀中药制剂对 TIA患者也可能有一定的治疗 作用.二、缺血性卒中(Ischemic stroke )缺血性卒中(Ischemic stroke )又称脑梗死(cerebral infarction ),是指各种原因所致脑部血液供应障碍，招致局部 脑组织缺血、缺氧性坏死，而呈现相应神经功能缺损的一类综合 症.脑梗死是卒中最罕见的类型，约占70%-80%.(一)病理类型与发病机制依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主 要病理生理学类型：脑血栓形成( cerebral thrombosis )、脑栓 塞(cerebral embolism

7、 )和血流动力学机制所致的脑梗死.脑血栓形成和脑栓塞均是由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄所致，约占全部急性脑梗死的 80% 90%.脑血栓形成脑动脉急性闭塞是因为局部血管自己存在病变而继发血栓形 成所致，动脉粥样硬化是根本病因，其他少见原因有动脉炎、血 液系统疾病、烟雾病等.脑栓塞创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日急性闭塞的脑动脉自己有或没有明显病变，是由于栓子阻塞动脉所致.心源性栓塞占60%- 75%,栓子在心内膜和瓣膜发生， 脱落入脑后致病，主要见于心房颤抖、心脏瓣膜病等.非心源性如 动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪、空气、癌细胞栓塞等 （二）临床暗示.起病情况：脑血栓

8、形成常在宁静或睡眠中发病，部份病例有TIA前驱症状如无力、肢体麻木等，局灶性体征多在发病后10 余小时或12日到达高峰.脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱 症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟到达高峰，多暗示为完全 性卒中.临床暗示：取决于梗死灶的年夜小和部位.暗示为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏身感觉障碍、偏瘫、失语、共济 失调等，部份可有头痛、呕吐、昏迷等暗示 .检查：影像学检查可以直观显示脑梗死的范围、部位、血 管分布、有无出血、病灶的新旧等.发病后应尽快性CT检查，对排除脑出血至关重要.大都病例发病24h后逐渐显示低密度梗死 灶.MRI梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号.MRI弥散加权

9、成像 （DWI可早期显示缺血病变（发病 2h内）.血管造影DSA CTA 和MR何以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变.（三）治疗药物.溶栓药物：对缺血性脑卒中发病的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予注射用重组人组织纤维卵白溶酶原 激活剂（rtPA）溶栓治疗.发病6h内的缺血性脑卒中患者，如 不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶（Urokinase ）,应根据适 应症严格选择患者.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日.抗血小板药物：不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性 脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d.急性期后可改为预防量(50150m

10、g/d).溶栓治疗者，阿司匹林 等抗血小板药物应在溶栓 24h后开始使用.对不能耐受阿司匹林 者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗.抗凝药物：对年夜大都急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗；关于少数特殊患者(如合并高凝 状态有形成深静脉血栓或肺栓塞的高危患者)的抗凝治疗，可以预防性抗凝治疗，应在发病24h后使用抗凝剂.抗凝药物主要有肝 素、低分子肝素和华法林.脱水药物：脑水肿常于发病后35天达高峰，可以给予甘露醇(Mannitol )、甘油果糖(Glycerol Fructose )或吠塞米(Furosemide )脱水降颅压.降纤药物：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，

11、特别是高纤维卵白血症者可选用降纤治疗.经常使用药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等.神经呵护剂：针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可 以呵护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性.经常使用的有依达拉 奉、胞磷胆碱钠、丁基苯肽、钙离子通道阻滞剂等第二部份缺血性脑血管病治疗药物缺血性脑血管病是因为供应脑的血管血管壁病变或血流动力 学障碍招致的，因此改善脑部血液循环，增加缺血区血流及氧的 供应，控制脑水肿为主要治疗战略.药物对脑循环的影响，是通过 作用于脑血管平滑肌的神经支配、受体、离子通道等途径，影响创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日脑的血液供应.颅内血管接受交感神经和副交感神经的支

12、配，凡影响这些神经末梢的药物，均可影响脑血流；影响平滑肌收缩的药 物，也能影响脑血流.临床用于改善脑循环的药物，年夜致可归纳 为溶栓、降纤、抗凝、扩容、抗血小板聚集药，脑血管扩张药及活血化瘀药等.由于溶栓、降纤和扩容药物一般在急性期使用，前已述及.一、抗血小板药动脉血栓形成的起始步伐是在损伤内皮局部形成血小板栓子.因此，在冠状动脉和年夜脑动脉中，抑制血小板功能则是预防和 治疗血栓形成所致卒中的有效办法.抗血小板药物主要分为环氧酶 抑制剂、ADP受体阻断剂、H b/ma受体拮抗剂和磷酸二酯酶抑制 剂等.表1抗血小板药物分类类别药物环氧酶抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂嚷吩叱噬类氯叱格雷非嚷吩叱噬类

13、普拉格雷、替格瑞洛血小板糖卵白H b/ma受体拮抗剂替罗非班磷酸二酯酶抑制剂西洛他唾、双喀达莫1.阿司匹林阿司匹林抑制通过共价作用与环氧酶结合，从而抑制前列腺 素的合成，进而抑制血小板释放反应，阻碍正常血小板聚集.血小 板内不能合成新的环氧酶，所以一旦阿司匹林对血小板内有效的 环氧酶发生抑制，其作用将是永久性的.也就是说，阿司匹林对血 小板的抑制作用在整个生命周期（710天）都是不成逆的.在内创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日皮细胞中，阿司匹林也抑制环氧酶，可是内皮细胞能够自身合成 新的环氧酶，所以阿司匹林对内皮细胞的作用不是永久性的.因此,小剂量的阿司匹林对内皮细胞

14、中前列环素合成的影响相对较小.阿司匹林作为抗血小板药用来预防动脉血栓所致的卒中、长 久性脑缺血发作等，由于阿司匹林抗血小板作用是永久性的，所以小剂量（50150mg/d）和/或长间隔（减少服用次数）可使其 成为选择性的血小板抑制剂.年夜剂量的阿司匹林可以增强对前列 环素合成的抑制作用，可是不能增强对血小板的抑制作用，对缺血性脑血管病晦气.目前最常使用的肠溶片，使得包裹在肠溶衣里面的阿司匹林 在胃的酸性条件下不被溶解，而只在肠道的碱性条件下，肠溶衣 才被破坏和溶解，释放阿司匹林.这样既减轻了对胃的安慰，也方 便阿司匹林在肠道中吸收.如果进食后（餐后）服用，一方面食物 可以稀释和中和胃酸，可以碱化

15、胃的酸性，甚至到达碱性条件， 招致阿司匹林肠溶片在胃中被溶解；另一方面，食物也会延缓药片快速通过胃进入肠道，释放出来的阿司匹林可强烈安慰胃.因此,阿司匹林肠溶片在餐前服用，因为空腹状态下胃呈酸性，肠溶阿 司匹林不会在胃中释放，所以不会引起胃痛等安慰症状.阿司匹林 肠溶片可以固定地在一天中的任何时段（早上、中午或晚上）服 用，但要切记应该每天在同一时间规律服用，而且是饭前服用或 者睡前服用.受体拮抗剂ADP受体拮抗剂能够共价修饰血小板P2Y （ADP受体（也称为P2Y2）并使之失活，从而抑制腺甘酸环化酶的生理作用，临床 上主要用于预防和治疗心血管疾病的血栓事件.P2Yi2受体拮抗剂与创作时间：二

16、零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日阿司匹林联用的双重抗血小板治疗方案，是各种指南推荐、临床 上经常使用的心血管病抗栓治疗方案 .目前，临床上可供选用的 P2Y2受体拮抗剂有氯毗格雷、普拉格雷和替格瑞洛 .氯毗格雷是第二代P2Y2受体拮抗剂，其在化学结构上属曝吩 并毗咤类化合物，是一个前体药物，必需经过肝脏CYP45cgs氧化 代谢后成为活性形式，才会不成逆地抑制 P2Y2受体，抑制血小板 的聚集反应.因此，氯毗格雷抗血小板活性的发挥存在延迟现象，即起效时间比力长.氯毗格雷在临床应用中存在一些缺陷，包括：消除半衰期较长，个体不同较年夜，部份患者服用该药后未发生 抗血小板效果即“氯毗

17、格雷抵当，与质子泵抑制剂（PPI）合用时可能会升高不良反应的发生率 .目前，已经明确CYP2c1蝎与氯 毗格雷抵当相关的代谢酶之一，美国食品与药物管理局（FDq已 增加了氯毗格雷的黑框警告，建议临床医生选用氯毗格雷前对患 者进行基因检测，对弱代谢患者应增加剂量.普拉格雷是第三代 P2Y2受体拮抗剂，同氯毗格雷相同，此药 也是曝吩并毗咤类化合物和前体药物，需要在体内转化为其活性 代谢产物后，才会不成逆地抑制P2Y2受体从而发挥作用.研究显 示，与氯毗格雷的标准剂量或更年夜剂量相比，普拉格雷对血小板的抑制作用更快、更继续、更强.同时，由于普拉格雷的强抑制血小板聚集的作用，也增加了其出血风险.与嚷吩

18、并毗咤类药物（氯毗格雷和普拉格雷）的化学结构分 类分歧，替格瑞洛是一种环戊烷三噬并毗咤类的新型抗血小板药 物.与氯毗格雷和普拉格雷相比，替格瑞洛是第一个可以口服却不 需要生物转化就可直接发挥药效且可与P2Y2受体可逆结合的抗血小板药物.因其与受体的结合是可逆性的，故一天须服药2次.替 创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日格瑞洛具有快速起效、非前体药物可直接作用、不受个体基因不 同影响等优势，且与血小板可逆结合，停药后血小板功能迅速恢 复.与普拉格雷类似，替格瑞洛对P2Y12受体的抑制效果也要强于 氯毗格雷.替格瑞洛的疗效已经 PLATO( Platelet inhibi

19、tionand Patient Outcomes )研究证实，被国外多部指南列于一线推 荐位置，欧洲指南更是在2011年将替格瑞洛的推荐级别列于氯毗 格雷之前，在替格瑞洛或普拉格雷不能使用的患者中才推荐使用 氯毗格雷.表2 3种P2Y2受体拮抗剂特点比力剂量最 夜达峰时最半衰期血小前抑制血问年夜抑板功停药小板聚制血小能恢时间集板聚集复时的时间问氯叱负荷齐【J量30% 1h48h6h (P)55d格雷300600mg,50%(MD(M7d维75mg/d普拉负荷齐【J量75%(MD24h7h(2 57d格雷60mg,维持量80%15h,M),7d10mg/d也有陈说显示为替格负荷齐I量80%(P)

20、14h7h (P)35d瑞洛180mg,维持量90%(MD8 12h5d(MD90mg, bid氯毗格雷临床适应证较广泛，禁忌证相对较少，是目前临床上双重抗血小板治疗的首选药物，但其疗效受到基因多态性的限创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日制，存在起效缓慢、可能与 PPI发生药物间相互作用等缺陷，限 制了其在临床中的应用.与氯毗格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛起 效更迅速、个体不同小、对血小板抑制活性更高，但出血风险亦增加，也在一定水平上限制了其临床应用.II b/ ma受体拮抗剂血小板膜上的GPU b/ ma受体是发生血小板聚集的最后共同 通路，它结合纤维卵白素原分子形成

21、桥梁，进而介导血小板之间 的聚集.替罗非班能可逆性的阻断纤维卵白素原与血小板GPU b/ma受体结合.目前只有静脉制剂，停止输注后，抗血小板作用能 继续48h.血浆半衰期年夜约是 2h.年夜大都替罗非班以原形从 尿中清除.目前临床上主要用于冠脉综合征的患者.5.磷酸二酯酶抑制剂在血小板内，cAMP浓度增加可以降低血小板的聚集能力，磷酸二酯酶抑制剂通过抑制cAM瞬解来降低血小板的聚集能力.双喀达莫（潘生丁）是血小板磷酸二酯酶抑制剂，能降低血小板的聚集能力，自身还有较弱的抗血小板作用，所以常与华法林或阿 司匹林联合给药.双喀达莫还有扩张血管的特性，如果冠心病患者 服用，由于能强烈地扩张冠状小动脉，

22、会引起冠脉窃血现象，可 能会诱发心绞痛.双喀达莫口服吸收不完全，餐前口服.终末半衰 期为1012h,在肝脏代谢，主要与葡萄糖醛酸结合经胆汁排泄.西洛他嘎为磷酸二酯酶 3型抑制剂，有抗血小板凝集活性和 舒血管活性.主要用于治疗外周血管病，也可作为缺血性心脏病和 其他动脉粥样硬化疾病的辅助药物.西洛他嘎需要餐前30min或餐后2h服用，口服后即被吸收.经肝脏CYP3A琳口 CYP2c19弋谢为活 性和非活性代谢产物，这些产物主要经尿排泄，活性代谢物半衰 创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日期为1113h.疗效可于24周内显现，但可能长达12周后才显 效.二、抗凝药与抗血小板

23、药物相同，抗凝药物也用于预防和治疗血栓性疾 病.抗凝药物主要分为四类：华法林、肝素和低分子肝素、选择性 X a抑制剂及凝血酶直接抑制剂.这四类抗凝剂将依照选择性年夜 小，从选择性较小的药物(华法林)至选择性较高的药物加以讨 论.华法林华法林阻断发生还原性维生素 K的环氧化物还原酶，因为维 生素K在肝脏中缺失，无法合成活性凝血因子，所以口服抗凝剂 开始发挥作用的时间与循环系统中凝血因子的的半衰期相平行.华法林发挥其药理作用的单次剂量没有明确提示，年夜约是1824h,与其他抗凝剂的分歧之处在于其药理活性的延迟.(1)用药注意事项：华法林尽量在每天同一时间服用，饭前饭后士可.服药期间，需要按期监测I

24、NR值，第1个月每周一次， 平稳后改为每隔周一次，如果INR值稳定在23监测次数可减少 至每月1次.最好写抗凝日记，记录抽血时间、INR值及服用剂量 注意有无牙龈、鼻出血、年夜小便颜色变红或变黑、咯血、皮肤 瘀斑等出血情况.由于规格和制剂工艺分歧，不能随便停用抗凝药物或更换厂 家，如更换厂家请到医院告知医师或药师.关于漏服，应尽快在同 一日内补用，请勿一次使用双倍剂量.第二日继续正常服用，不能 因为忘记服药而在第 2天加倍用药.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日（2）生活指导：1）使用华法林期间，应防止突然改变饮食习惯，防止异常增 加或减少食用富含维生素K的食物（植物

25、肝脏、绿叶蔬菜、豆奶、年夜豆油、鱼肝油、绿茶） ，坚持稳定的维生素 K饮食摄入 量.2）防止吃年夜蒜、银杏、木瓜、芒果、枸杞等食物.3）限制饮用酒精性饮料.慢性酒精摄入与肝脏酶系统的诱导 生成有关，华法林经这些酶代谢.因此有时饮酒患者的华法林需要 更年夜剂量.相反，一次性摄入年夜量酒精会抑制华法林的代谢，使得INR值升高，出血并发症的危险性增加.通常，中等量的饮酒 不会影响华法林的代谢或治疗效果 .4）禁止吸烟：吸烟可以诱导CYP1A2,在某些患者可以增加华法林代谢.5） 口服华法林不影响正常生活习惯，可以适当运动，如散步、游泳等.用软毛的牙刷刷牙，可防止牙龈出血.6）华法林对月经量的影响，月

26、经量会过多或者经期延长，若 经常有年夜量或延长的情况，应进行妇科评价卵巢呈现的危险性 并门诊复诊是否需要调整华法林剂量 .7）药物相互作用：服用华法林期间，如服用其他药物请患者 仔细阅读说明书，不清楚时可咨询医师或药师 ，如罗红霉素、克 拉霉素及莫西沙星可增强华法林作用.尽量防止使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚能增强华法林作用 .创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日.肝素、低分子肝素（1）肝素选择:肝素是一种快速作用的抗凝药物.肝素与抗凝血酶（AT）结合后不成逆的灭活凝血酶（H a）、X a等.存在于肝素中的分子年夜约有1/3与AT结合，使得肝素具有抗凝作用，余下的2/3

27、与血浆卵白和内皮细胞结合；肝素还可以拮抗血小板的功能，增加血管渗透性，这些特点共同构成了肝素引起出血的作用.低分子肝素在分子量、抗凝及药物代谢动力学特点、副作用以及是否需要监测与肝素有很年夜的区别.表3肝素和低分子肝素比力肝素分子量平均糖单元数血浆半衰期抗-X 肝素分子量平均糖单元数血浆半衰期抗-X a ：抗-H a灭活血小板概况的因子X a卵白结合120004050 （黏多糖）30 150min剂量依赖性1弱富组氨酸糖卵白、纤 维连接卵白、玻联卵400060001322 （黏多糖短链）110 180min非剂量依赖性1 至 4 : 1强玻联卵白与内皮细胞结合低剂量下的生物利用度白、PF4是

28、TOC o 1-5 h z 与内皮细胞结合是抑制血小板功能+ + +肝素诱发的血小板减少症+创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日出血合并症较多少骨质疏松+由上表可以看出低分子肝素与肝素相比有以下优势：皮下注射生物利用度高，量效关系明确，抗凝效应易于预测；血浆 半衰期较长，具有快速而继续的抗血栓形成作用；引起血小板减 少症较肝素少；低分子肝素惯例推荐剂量皮下注射无需实验室 监测APTT,效果肯定，平安性有保证；用于深部静脉血栓或手 术后血栓形成等.低分子量肝素一般优于普通肝素 ，严重肾功能不 全患者宜用普通肝素.(2)分歧低分子肝素的选择表4分歧低分子肝素比力名称达肝素钠

29、依诺肝素钠低分子肝素钙低分子肝素钠低分子肝素钠低分子肝素钙平均分子量50003500550036005500达峰时间3h34h3hT1/224h47h生物利用度90%100%100%代谢/消除通过肾脏排泄经肝脏代谢，通过肾通过肾脏以少量代谢的脏及胆汁途径清除形式或原形清除抗 Xa/IIa2: 1用法用量100100 IU/kg,q12h85 IU/kg,q12hIU/kg,q12h抗 Xa/IIa比值高,抗栓效果好，而出血风险小.依诺肝素钠低分子肝素钙 达肝素钠抗栓效果，而出血风险正好相反. X a抑制剂一利伐沙班创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日利伐沙班是嘎烷酮衍生

30、物，作用于Xa因子活性位点的选择性 FXa抑制剂，口服给药后吸收很快，生物利用度达60%-80%,药 动学呈剂量依赖性，给药后24h后达峰浓度.血浆卵白结合率约 为90%利伐沙班可与食物同服.与空腹服用相比，患者餐后服用 Cmax更高，达峰时间（tmax）更长，且餐后服用浓度-时间曲线下面 积（AU。更年夜.主要在肝脏通过细胞色素 P450 （CYP同工酶 3A4代谢.年夜约30%勺利伐沙班在尿中以原型排出，30%以代谢物 形式从尿中排出，其他经粪便排泄.根据剂量和给药次数的分歧， 消除半衰期在49 h之间.临床上目前主要用于择期魏关节或膝关节置换手术成年患者治疗成人深静脉血栓形成，非瓣膜性房

31、颤，以降低卒中和全身性 栓塞的风险.若发生漏服，应立即服用，并于第二天继续每日惯例 剂量服用，不应为弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍.凝血酶直接抑制剂凝血酶是细胞外胰岛素样丝氨酸卵白酶，在凝血过程中具有 重要作用，一方面，能使纤维卵白原裂解成为纤维卵白，后者介 入构成不溶性血栓基质；另一方面 ，能诱导血小板活化和聚集， 进而引发一系列次级凝血级联反应.达比加群酯为前药，口服给药后，可被迅速吸收，并在血浆 和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群.达比加群是强效、竞争 性、可逆性、直接凝血酶抑制剂 .达比加群口服给药绝对生物利用 度较低（6%- 7% ,进食不会影响生物利用度，但会使血药浓度创作

32、时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日达峰时间延后2小时,达比加群的代谢不依赖于肝脏细胞色素P450系统，而且不影响经肝脏CYP2c吸CYP3A循系统代谢的药 物活性.主要由尿液排泄（85% ,其余经粪便排泄.临床上主要用 于成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞 三、神经呵护药理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可呵护脑 细胞，提高对缺血缺氧的耐受性.近20多年来国际上进行了多种 神经呵护剂的基础研究，但临床试验尚未取得满意结果.脑缺血时，自由基发生显著增加，远远超越内源性抗氧化系 统的清除能力，造成细胞损伤.依达拉奉是亲脂性药物，血脑屏障 通透率为60%,静脉给药

33、后可清除脑内的具有高度细胞毒性的羟 基基团.临床上用于治疗急性缺血性脑卒中，静脉滴注给药，单次 剂量为30mg,每日2次，每次输注30min;脑梗死24h内开始应 用，疗程为14d.需要注意的不良反应有肝功能异常（5%、皮疹（0.1%5衿 等，肝功能损害、轻-中度肾功能损害慎用.胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，为胆碱和胞喀咤的衍生物， 是磷脂酰胆碱生物合成的中间产物，介入卵磷脂的生物合成，能增加脑血流量和耗氧量，增进物质合成；增强脑干网状结构上行 激活系统的机能，有增进苏醒的作用.口服每日分次给药，每日总 剂量为 0.6g.奥拉西坦为丫 -氨基丁酸衍生物，为益智类药物，奥拉西坦增 进磷酰胆碱和磷

34、酰乙醇胺合成，提高脑中ATP/ADP比值，使年夜 脑中卵白质和核酸合成增加.可通过血脑屏障，主要分布在脑中线 结构，其次为海马、皮层和纹状体.用于器质性脑病综合征和老年创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日聪慧，每次用量为4g,溶于0.9%氯化钠注射液或5滞萄糖注射 液100250ml,每日一次，疗程为23周.偶见致精神兴奋、睡 眠紊乱.脑卵白水解物是猪脑组织经酶裂解、分离、提取的肽能神经 营养药物，主要成分为游离氨基酸的混合物（80%和分子量在 10000以下的小分子神经肽（20%）（神经生长因子和脑源性神经 营养因子）.模拟内源性神经营养因子的作用，以多种方式作用于

35、中枢神经系统，抑制组织细胞骨架降解、减少水肿的形成；减少 淀粉样斑块形成；呵护神经元，阻止神经元凋亡和退化；增进神 经生长、呵护神经突、增加突触连接；改善年夜脑中动脉血流，呵护和修复神经等.临床用于急性缺血性脑血管病、脑外伤、AD帕金森等，改善认知功能.癫痫和严重肾功能不全患者禁用.神经节甘脂是存在于哺乳植物细胞膜内，尤其是年夜脑皮质 的内源性物质.神经节甘脂占细胞浆膜总脂类的 5%-10%,甚至达 10%- 20%,是哺乳类神经节甘脂的主要种类 ，脑灰质中含量最高. 神经节甘脂为含唾液酸的酸性鞘糖脂，由亲水的寡糖链和亲脂的 神经酰胺两部份组成.GM1分子的亲脂性基团嵌入神经细胞膜结构 的磷脂

36、双分子层中，亲水性基团突出于细胞外液及胞质，起到强 化和稳定膜脂质双分子层的作用；对细胞间的识别、跨膜信息传 导和黏附有影响；能明显增强神经生长因子（NGF）的功能，增进神经轴突再生等.急性神经损伤后，神经节甘脂GM价量显著下降， 这种下降趋势以早期为主，随着伤后时间延长，GM1含量明显增 加，提示损伤后机体有自动调节机制来增加GM1的合成，以增进受损神经纤维近端轴突的生长；但这种自我调节能力是有限的，所以神经外伤时,需要给予外源性的 GM1单唾液酸神经节甘脂临 创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日床上主要用于血管性或外伤性中枢神经系损伤和帕金森病.禁用于吉兰巴雷综合症

37、及自身免疫性疾病 .四、脑血管扩张及活血化瘀药应用脑血管扩张药及活血化瘀药物 ，改善脑部血液循环，增 加缺血区血流及氧的供应，可以改善脑梗死症状，但目前尚缺乏 年夜规模临床试验证据.钙离子通道拮抗剂平滑肌的收缩依赖于 Ca2+进入细胞内，引起跨膜电流的去极 化.尼莫地平通过有效地阻止 CsT进入细胞内，抑制平滑肌收缩， 到达解除血管痉挛的目的.本还可选择性扩张脑血管，增加脑血流 量，从而起到脑呵护作用.尼莫地平口服吸收迅速，约1小时达血 药浓度峰值.由于在第一时相快速代谢，口服生物利用度仅为 13%. 口服后年夜部份以代谢产物的形式通过胆汁从粪便排出（约80%）,部份随尿液排泄（约20%）.少

38、部份代谢物经胆汁排泄后又被重吸收.约有不到1%勺药物原形随尿液排泄.半衰期约为12小时.一日 口服4次，连续7日后血中无明显药物蓄积.缺血性脑血管病患者， 尼莫地平片一日经常使用量为 30120mg,分3次服用，连续1 个月.服药与进食无关.因扩张血管作用，可致头晕，头痛，血压 下降等不良反应.桂哌齐特为钙离子通道阻滞剂，通过阻止Ca2+跨膜进入血管 平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血 管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量.桂哌齐特能增强腺甘和环磷酸腺甘（cAMP的彳用，降低氧耗.能抑制 cAMP磷酸二酯酶，使cAMPB量tf加.还能提高红细胞的柔韧性和 变

39、形性，提高其通过细小血管的能力，降低血液的粘性，改善微 创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日循环.桂哌齐特吸收迅速，正凡人口服后约3045分钟可达最年 夜血药浓度.主要以原型从尿中排出，正凡人口服200或400mg, 在24小时后尿药排泄率约为口服剂量的5070%.目前临床上用的是马来酸桂哌齐特注射液制剂，一次320mg,稀释于10滞萄糖 注射液或生理盐水 500ml中，静脉滴注，速度为100ml/h, 一日1 次.应用桂哌齐特偶尔发生粒细胞缺乏，如有发烧、头痛、无力等症状呈现时,应立即停止用药，并进行血液检查.有时会呈现皮疹 瘙痒症状，以及ASK ALT升高，偶有AL

40、-P升高.中药制剂（1）银杏叶制剂发挥共同药理活性的有效成分主要包括黄酮类、菇内酯类化 合物，它们是制定银杏叶提取物和制剂质量标准的重要依据.银杏酸具有致敏原作用，故应加以控制.德国专利报道的银杏叶提取物 的质量指标：银杏黄酮甘的量为20%30% （通常为22%26%）,银杏苦内酯A、B、C和J的总量为% ,白果内酯 2%4%,烷基酚类小于X 10-5 （通常小于lX10-6）,鞍质类物 质原花色素小于10% .临床经常使用的银杏叶制剂见下表 .表5 银杏叶制剂成分、用法用量成分规格银杏叶提取物注提取物（含银杏黄铜昔）17.5mg:5ml25支，NS或射液（金纳多）GS500ml, 1 2 次

41、/d银杏达莫注射液银杏总黄酮，双嘴达5ml25支，NS或（含）莫2.2mgGS500ml, bid舒血宁注射液提取物7mg （含总黄酮甘,2ml110支，银杏内酯）5%GS250 500ml,创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日qd银杏内酯注射液含菇类内酯10mg （白果内 2ml5支，NS或酯、银杏内酯 A、银杏内5%GS250ml, qd酯B和银杏内酯C）银杏叶片（金纳提取物40mg （银杏黄酮40mg*2012片，23次/多）甘，菇类内酯）日银杏叶制剂的毒副作用很小，据报道发生率小于1%.（2）三七制剂三七被广泛应用于心脑血管系统疾病的预防和治疗，与其活血、止血和

42、补血功能有关，三七中的皂甘类和黄酮类成分则是活 血化瘀物质.血栓通成分为三七总皂甘，临床经常使用针剂，具有活血祛 瘀，通脉活络功效.用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜 中央静脉阻塞症.静脉滴注，一次250500mg,用10%W萄糖注射 液250500ml稀释，一日1次.连续给药不得超越15天；头面部 发红、潮红，轻微头胀痛是罕见反应，偶有轻微皮疹，可继续用 药.若发现严重不良反应，应立即停药，并进行相应处置；禁用于 脑出血急性期.（3）其他中药制剂川茸嗪对腺甘二磷酸、花生四烯酸及血小板活化因子诱导的人血小板聚集有抑制作用，并对已聚集的血小板有解聚作用.另外可扩张小动脉、改善微循环和增加脑

43、血流量.药物主要分布于血管丰富的组织，肝脏含量最高；盐酸川茸嗪可通过血脑屏障；肝脏为主要消除器官，肾脏排泄较少.用于缺血性脑血管疾病（如脑供创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日血缺乏、脑血栓形成、脑栓塞），口服.一次50100mg, 一日3次，1个月为一疗程.复方活脑舒胶囊成分为猪脑、五味子、麦冬、人参、枸杞 子、地黄、丹参.具有补气养血，健脑益智功效.用于健忘气血亏 虚证，记忆减退，倦怠乏力，头晕心悸，以及老年性聪慧以上症 状的改善.口服，一次3粒（重症5粒），一日2次，饭后服； 12 15天为一疗程.脑心通成分为黄苣、赤芍、丹参、当归、川茸、桃仁、红 花、乳香（制）

44、、没药（制）、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地 龙、全蝎、水蛭.益气活血、化瘀通络.用于脑梗塞、冠心病心绞 痛患者.口服.一次24粒，一日3次.【案例】一、病例简介患者，刘XX ,男，62岁，身高170cm,体重75kg.主因 “突发言语不清小时”于 1月14日入院.现病史：患者于小时前被他人发现言语不清、口角歪斜 ，能听懂他人讲话，自己不能表 达，不能描述其他不适，尚能行走.无年夜小便失禁、意识障碍， 肢体抽搐，由家人急送来诊，急诊行颅脑磁共振示左侧脑梗死 ， 血分析、凝血四项正常，为求进一步诊疗收入院.患者自发病以来，神志清，精神可，年夜小便无异常改变， 体重较前无变动.既往史：“高血压病”病

45、史10余年，血压控制情况不清.个人史：有吸烟史30余年，约20支/天，少量饮酒.体格检查：T C, P 65 次/ 分，R 24 次/ 分，BP159/88mmHg. 神志清，精神差，不全混合性失语，查体分歧作.计算力、理解创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日力、定向力等高级神经功能查体不配合.双侧瞳孔等年夜、等圆，直径约3mm,直接对光反射及间接对光反射存在.双侧眼睑无下垂.眼球各方向活动无异常，未见眼震.双正面部感觉无异常.双侧额 纹对称，右侧鼻唇沟略浅，咀嚼有力.双耳听力粗测正常.饮水无呛 咳，吞咽无困难.悬雍垂、软腭动度、咽反射查体不配合，伸舌偏右，无舌肌萎缩及震颤.右下肢肌力V-级，余侧肢体肌力V级， 四肢肌张力正常.双侧肢体及躯干深浅感觉检查未见明显异常.四肢腱反射（+）,双侧巴氏征（-）,脑膜安慰征（-）.辅助检查：急诊磁共振 MRI及MRA左侧顶枕叶DWI高密度影, MR际左颈内未显影；血惯例、生化、凝血四项、电解质均正常.诊断：1.急性脑梗死左颈内动脉闭塞高血压病（3级很高危）治疗：治疗药物如下治疗药物用量溶媒途径频率起止时间溶栓注射用阿替普酶0.9%氯化钠注射液静推stD10.9%氯化钠注射液静脉泵入stD1呵护神经依辽拉奉注射液30mg0.9%氯化钠注射液100ml静滴bidD1 D14奥拉西坦注射液4g0.