护理文书书写

1、 PAGE PAGE 5（200394）2003155一、书写基本要求术护理记录单。护理文件书写基本要求是：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。（四字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五（六6 小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。（）眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术

2、（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6 天只填写日期。如在 6 天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14 天14141214（四）在 4042分娩、死亡时间。如“入院于九时三十分”。（五病人请假离院须经医师书面签字同意10-15 次处用蓝黑墨水、1015 次处用蓝黑墨水、碳素墨水10-15（六免记计量单位。大便次数：每24 小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”用“E”111/E1124m1血压、体重应当按医嘱或护理常规测量

3、，每周至少记录一次。血压用mmHg 表示，体重用kg 表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。（七）体温曲线的绘制体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。343632上。体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“V”实。体温低于 35，在 352人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35线处用蓝笔划一蓝箭头表示， 长度不超过 2眠”。（八）脉搏、心率曲线的绘制脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连

4、，如在同一平行线上不连线。斜行划线填满。脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。（九）呼吸曲线的绘制呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。1010呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。三、医嘱及医嘱执行单（一（二）医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。2424嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。长期备用医嘱）：24嘱单上记录执行日期、时间并

5、签名。临时备用医嘱）：12标注“未用”并签名。（三补记执行时间并签名。（四）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。（五四、护理记录单护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。（一况、护理措施和效果、护士签名等。11-22一般手术病人手术前、手术当天、术后第1记录频次。仅记尿量、血压的医嘱，可不记其他内容。（二录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。果。体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。6 小时内据实补记，并加以注明。危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2141病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录23 天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。危重病人护理记录白班交班前小结12（日间241224五、手术护理记录单（一）应当在手术结束后即时完成。（二）（三）记录要求：并逐项准确填写。手术中追加的器械、敷料应及时记录。清点情