CRRT的临床应用培训课件

1、CRRT的临床应用CRRT的临床应用CRRT概念 与 血液净化CRRT的临床应用 2008, Gambro2CRRT概念 与 血液净化CR CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗CRRT的临床应用 2008, Gambro3 CRRT的概念 Continuou历 史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH

2、应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议CRRT的临床应用 2008, Gambro4历 史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗CRR Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied fo

3、r 24 hours /day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996CRRT的临床应用 2008, Gambro5 Any extracorporeal blood pu由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加

4、以治疗，特别是在ICU病房中。因此，有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。CRRT的临床应用 2008, Gambro6由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。CRRT的临床应用7血液净化的基本概念 CRRT的临床应用7CRRT的临床应用8CRRT的临床应用8CRRT的临床应用9CRRT的临床应用9份子/ 溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对

5、流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理超滤作用 UltrafiltrationCRRT的临床应用10份子/ 溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion液体转Fluid Removal脱水CRRT的临床应用 2008, Gambro11Fluid Removal脱水CRRT的临床应用 CRRT的临床应用12CRRT的临床应用12影响超滤的因素1. 总压力梯度差2. 透析器特性 (例如超滤系数) CRRT的临床应用 2008, Gambro13影响超滤的因素1. 总压力梯度差CRRT的临床应用 Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta

6、 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子

7、”份子量 Molecular WeightCRRT的临床应用14 Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,00Solute Removal by Diffusion扩散作用清除溶质 CRRT的临床应用 2008, Gambro15Solute Removal by Diffusion扩散CRRT的临床应用16CRRT的临床应用16影响弥散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液与透析液之间的 浓度梯度4. 透析器特性 CRRT的临床应用 2008, Gambro17影响弥散作用的因素CRRT的临床应用 2008份子量 (大小) Molecular Weight A

8、lbumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular

9、weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”CRRT的临床应用18份子量 (大小) Molecular Weight AlSolute Removal by Convection对流作用清除溶质 CRRT的临床应用 2008, Gambro19Solute Removal by Convection对CRRT的临床应用20CRRT的临床应用20影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。2. 增加超滤出来的容量。 CRRT的临床应用 2008, Gambro21影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:CRC

10、RRT的临床应用22CRRT的临床应用22份子量 (大小) Molecular Weight Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,000

11、50,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”CRRT的临床应用23份子量 (大小) Molecular Weight Al吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性: (例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层CRRT的临床应用 2008, Gambro24吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性: (例活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 CRRT的临床应用

12、 2008, Gambro25活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物 Blood side 血層 能濾出重要和大型蛋白質份子-白蛋白或抗體蛋白Ultrafiltrate = plasma 濾出液 = 血漿 Plasmafilter 血浆分离器Membrane 大孔徑濾膜 CRRT的临床应用 2008, Gambro26Blood side 血層 能濾出重要和大型蛋白質份子-白 CRRT基础CRRT的临床应用 2008, Gambro27 CRRT基础CRRT的临床应用 2008,CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化

13、程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的临床应用 2008, Gambro28CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量CRRT的优点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量较大的分子，通过对流机制清除的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的临床应用 2008, Gambro29CRRT的优点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高CR

14、RT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高CRRT的临床应用 2008, Gambro30CRRT的缺点需要连续抗凝CRRT的临床应用 2CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT的临床应用 2008, Gambro31CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外CRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失CRRT的临床应用 2008, Gambro32CRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症CRRT的技术要求

15、控制置换液和透析液速度的容量泵相应的安全报警设备生物相容性高通量滤器无菌置换液透析液双腔深静脉置管CRRT的临床应用 2008, Gambro33CRRT的技术要求控制置换液和透析液速度的容量泵CRRT的临理想的CRRT机器体积小巧人机界面友好，高度机动灵活简单、快速、自动预冲功能补液泵、废液泵和血泵一体化废液管路上有漏血检测自动的液体平衡系统滤器前后有压力检测，跨模压自动计算显示能够完成各种CRRT治疗CRRT的临床应用 2008, Gambro34理想的CRRT机器体积小巧CRRT的临床应用 2理想的CRRT滤器和管路预充量小，阻力低预充方便、快捷膜的通透性要高生物相容性良好-不引起炎性反

16、应-血液动力学稳定-不引起凝血CRRT的临床应用 2008, Gambro35理想的CRRT滤器和管路预充量小，阻力低CRRT的临床应用 CRRT种类SCUF （Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration）连续静脉静脉血液滤过CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis）连续静脉静脉血液透析CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过CRRT的临床应用 2008, G

17、ambro36CRRT种类SCUF （Slow Continuous UlEffluentAnticoagulantHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureSCUFCRRT的临床应用 2008, Gambro37EffluentAnticoagulantHemofilteReplacementEffluentReplacementInfusion or AnticoagulantPost or PrePostHem

18、ofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureCVVHCRRT的临床应用 2008, Gambro38ReplacementEffluentReplacementDialysateEffluentInfusion or AnticoagulantDialysateHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFi

19、lter pressureReturn pressureCVVHDCRRT的临床应用 2008, Gambro39DialysateEffluentInfusion or ADialysateEffluentReplacementInfusion or AnticoagulantPost or PreDialysateHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureCVVHDFCRRT的临床应用 2008, Gambro4

20、0DialysateEffluentReplacementInEffluentInfusion or AnticoagulantPlasmafilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureTPEPlasma ReplacementCRRT的临床应用 2008, Gambro41EffluentInfusion or AnticoagulAnticoagulantSyringe pumpPatientAir detectorRetu

21、rn ClampBlood pumpAccess pressureCartridge pressureReturn pressureCartridgeHemoperfusionCRRT的临床应用 2008, Gambro42AnticoagulantSyringe pumpPatieCRRT的应用CRRT的临床应用 2008, Gambro43CRRT的应用CRRT的临床应用 2008, G血管通路的建立CRRT的临床应用 2008, Gambro44血管通路的建立CRRT的临床应用 2008, G颈静脉操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：20cm右侧：15cmCRRT的临床

22、应用 2008, Gambro45颈静脉操作简单CRRT的临床应用 2008, G锁骨下静脉置管技术要求高易出现并发症导管选择：同颈静脉CRRT的临床应用 2008, Gambro46锁骨下静脉置管技术要求高CRRT的临床应用 20CRRT的临床应用培训课件导管并发症出血/血肿气胸/血胸神经、淋巴管损伤血栓感染CRRT的临床应用 2008, Gambro48导管并发症出血/血肿CRRT的临床应用 2008抗凝剂CRRT的临床应用 2008, Gambro49抗凝剂CRRT的临床应用 2008, Gambr常用的抗凝剂肝素 操作简便 价钱便宜 易出血 低分子肝素操作简单、安全 价钱昂贵 监测特殊

23、枸橼酸较少出血 技术复杂 易出现低钙、碱中毒CRRT的临床应用 2008, Gambro50常用的抗凝剂肝素 CRRT的临床应用 抗凝剂的使用方法持续全身给药间断全身给药持续局部给药CRRT的临床应用 2008, Gambro51 抗凝剂的使用方法持续全身给药CRRT的临床应置换液CRRT的临床应用 2008, Gambro52置换液CRRT的临床应用 2008, Gambr置换液分类乳酸盐缓冲液配方： 优点：性质稳定，可以较长时间存储 缺点： 乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人 乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳碳酸盐缓冲液配方： 优点：提高心血管的

24、稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了 低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等 缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀CRRT的临床应用 2008, Gambro53置换液分类乳酸盐缓冲液配方：碳酸盐缓冲液配方：CRRT的临床置换液种类与来源碳酸盐配方： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制乳酸盐配方 优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者CRRT的临床应用 2008, Gambro54置换液种类与来源碳酸盐配方：乳酸盐配方CRRT的临床应用 常用置换液配方（

25、一）注意：有 标记为必要时另加成份。 治疗当中要根据 病人病情增减离子成份 。1.血液滤过置换液配方：Optiouh 配方（ml）Port配方（ml）金宝联机生产置换液北京阜外医院置换液配方中山医一院置换液配方林格液3000AK100Ultra/200Ultral均可联机生产置换液.5%葡萄糖1001000250生理盐水300022502000无菌注射用水5007505%碳酸氢钠（或11.2乳酸钠）（或8.4%碳酸钠）200（2100）250（150）18018010%氯化钙7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化钾1.5ml/lCRRT的临床应用 2008, Gambro55常用置换液配方（一）注意：有 标记为必要时另加成份。1.血常用置换液配方（二）注意：有 标记为必要时另加成份。Optiouh 配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro