上消化道出血最终版课件

1、上消化道出血最终版上消化道出血最终版上消化道出血最终版病因2人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。上消化道出血最终版上消化道出血最终版上消化道出血最终版病因2病因2病因2病因上消化道疾病门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病3病因上消化道疾病门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉病因()上消化道疾病（）食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理 性：食道贲门粘膜撕裂综合征、异物等；化学性：强酸、强碱等；放射性）（）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃肿瘤（胃癌、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤

2、等） 血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称病） 十二指肠憩室炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃与十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核4病因()上消化道疾病（）食管疾病4病因()门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门静脉高压性胃病门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化： 各种病因所致肝硬化、门静脉阻塞： 门静脉炎、门静脉血栓与癌栓、门静脉受临近肿块 压迫5病因()门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 病因()上消化道邻近器官或组织的疾病（）胆道出血： 胆囊或胆管结石、肿瘤 胆道蛔虫 肝癌、肝脓肿、 肝动脉瘤出血破入胆道。（）胰

3、腺疾病累计十二指肠： 胰腺癌、急性胰腺炎并发肝脓肿破入上消化道。6病因()上消化道邻近器官或组织的疾病（）胆道出血：6病因()全身性疾病（）血液病：医源性凝血异常、白血病、血友病、（）尿毒症：（）血管性疾病：过敏性紫癜（）结缔组织病：、结节性多动脉炎（）应激性溃疡：败血症、休克等所致应激状态（）急性感感染：流行性出血热、钩端螺旋体病7病因()全身性疾病（）血液病：医源性凝血异常、白血病、血友病因上消化道出血临床常见四大病因：、消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化道肿瘤8病因上消化道出血临床常见四大病因：8病因消化性溃疡病9病因消化性溃疡病9病因食管胃底静脉曲张破裂出血10病因

4、食管胃底静脉曲张破裂出血10病因急性胃粘膜损伤胃癌11病因急性胃粘膜损伤胃癌11是上消化道出血最常见的原因 以出血为首发表现 疼痛出血疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关常见病因: 12是上消化道出血最常见的原因 常见病因: 12药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇 渗血常见，较大量出血 烧伤 病变 常见病因 13药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇 常见病因 13常见病因:门脉高压相关的出血食管胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 14常见病因:门脉高压相关的出血食管胃底静脉曲张 14是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现 急性出血 慢性失血基础上急性出血常见病因: 肿瘤15是常见原因，恶性肿瘤比例高

5、常见病因: 肿瘤15 16 16 17 17临床表现18临床表现18临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热贫血与血象变化主要取决于： 出血量与出血速度19临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热贫血与血象变临床表现()呕血与黑便呕血与黑粪 ( ) 是上消化道出血的特征性表现二者关系： .上消化道出血均有黑粪，呕血不定 .幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。 幽门以上出血，常有呕血。 .出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪20临床表现()呕血与黑便呕血与黑粪 ( )20临床表现()呕血与黑便呕血 棕褐色、咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。 鲜红色 出血速度快，未与胃酸

6、充分作用。 提示出血量在以上，多伴随排黑便黑粪 柏油样便典型。提示出血量在以上 血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。 例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小、速度慢黑粪21临床表现()呕血与黑便21临床表现()失血性周围循环衰竭周围循环衰竭症状轻重取决于失血量大小出血速度快慢症状： 头昏、乏力、心悸、面色苍白、出汗、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征： （次分） 脉压缩小) （收缩压) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、 意识模糊、尿量减少等 处理不与时死亡。22临床表现()失血性周围循环衰竭22临床表现()氮质血症消化道出血后血液中尿素氮暂时性升高称之肠源性

7、氮质血症 肠源性氮质血症特点： 大多数 出血后数小时开始上升 小时达高峰 日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。 注意：与肾前性与肾性氮质血症鉴别肾性：、休克史 、大量呕血 、足量补液后仍少尿 、无再出血表现，氮质血症小时 、血尿素氮23临床表现()氮质血症消化道出血后血液中尿素氮暂时性升高称之肠临床表现()发热消化道出血后可出现低热特点： 低热 常在内出现 持续天机制： 周围循环衰竭与贫血因素致体温调解中枢功能障碍。24临床表现()发热消化道出血后可出现低热24临床表现()贫血 早期： 、无变化 小时后： 、 均下降 小时后：血液稀释最大限度 小时左右： 网织红细胞、周围血中

8、可见 晚幼红细胞。出血停止后逐渐减低。 小时后： 万，天恢复正常； 脾亢者不升或降低。 急性出血： 正细胞正色素性贫血 慢性出血： 小细胞低色素性贫血25临床表现()贫血25临床表现消化性溃疡出血后疼痛缓解机制：周围组织充血、水肿消退血液覆盖溃疡面血液中和胃酸26临床表现26检验检查27检验检查27检验检查实验室检查胃管抽吸液检查急诊内镜检查线钡餐检查放射性核素检查选择性腹腔动脉造影等28检验检查实验室检查胃管抽吸液检查急诊内镜检查线钡餐检查放射性)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时、下降。)胃管抽吸液检查： 三个作用：、确定有无活动性出血；、治疗；、估计治疗效果。)急诊内镜检查：有条件者为

9、首选诊断方法。 一般在出血后小时内进行，阳性率。 作用：、诊断；、内镜下治疗。 优点：、出血灶检出率高； 、特别对急性胃粘膜病变、 、十二指肠炎的诊断正 确率其它方法； 、可发现多源性出血； 、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； 、区别活动性出血和近期出血； 、鉴别良、恶性。上消化道出血的诊断方法29)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时、下降。上消化道出血的)线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。多主张：不能或不愿行胃镜检查者 疑与病变在十二指肠降段以下小肠 )放射性核素检查：标记。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应

10、标为阳性。上消化道出血的诊断方法30)线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。上消化道出血的诊)选择性腹腔动脉造影：有创检查。方法：膓系膜上、下动脉造影 时机：出血活动期造影剂外溢 稳定期血管异常 治疗：滴入止血药适应证：、原因不明的急性消化道出血； 、临床考虑内镜不能到达病变部位； 、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量。上消化道出血的诊断方法31)选择性腹腔动脉造影：有创检查。方法：膓系膜上、下动脉造影上)吞线试验：棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道，胃，十二指肠，有时血

11、染点不明显，可做潜血检查。)外科手术探查：适应证为：.不能明确出血原因、部位 .出血不止、进行性贫血、血压下降 .明显大出血、快速输血、血压不上升上消化道出血的诊断方法32)吞线试验：棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置后取正常胃镜图象梨状窝食道齿状线胃窦33正常胃镜图象梨状窝食道齿状线胃窦33正常胃镜图象胃角幽门胃底34正常胃镜图象胃角幽门胃底34正常胃镜图象十二指肠球部十二指肠降段壶腹部35正常胃镜图象十二指肠球部十二指肠降段壶腹部35食管溃疡36食管溃疡36胃角溃疡期37胃角溃疡期37溃疡腐蚀血管38溃疡腐蚀血管38球部对吻性溃疡39球部对吻性溃疡39伴出血40伴出血40串珠样食管

12、静脉曲张41串珠样食管静脉曲张41食管静脉曲张42食管静脉曲张42胃底静脉曲张43胃底静脉曲张43门脉高压性胃病44门脉高压性胃病44所致的糜烂性胃炎45所致的糜烂性胃炎45所致幽门前区溃疡46所致幽门前区溃疡46溃疡型胃癌47溃疡型胃癌47食管贲门粘膜撕裂伤伴出血48食管贲门粘膜撕裂伤伴出血48诊断49诊断49诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?50诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因诊断标准 、上消化道大量出血诊断的确立 、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 、出血是否停止的判断 、出血的病因诊断 、预后估计51诊断标准 、上

13、消化道大量出血诊断的确立51一、上消化道出血的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性、血红细胞比容下降52一、上消化道出血的确立呕血、黑粪52 注意： （一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血 一、上消化道出血的确立53 注意：一、上消化道出血的确立53病史 肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化出血方式 咳出 呕出出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物 气泡及痰 食物及胃液颜色 鲜红 暗红或咖啡色血液反应 碱性 酸性黑便 无(咽下后有) 有咯血呕血表 呕血与咯血鉴

14、别一、上消化道出血的确立（一）排除消化道以外的出血因素54病史 肺结核、支扩、心脏病 出血部位出血颜色食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红。胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。 少量呕血咖啡色或混有食物 大量呕血暗红或鲜红十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液。（二）判断上消化道还是下消化道出血一、上消化道出血的确立55出血部位（二）判断上消化道还是下消化道出血一、上消化道出血的 上消化道出血 下消化道出血既往史 多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块与排便 或呕血史 异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、

15、欲排大便 恶心、反胃 出血方式 呕血伴柏油便 便血、无呕血便血特点 柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形 无血块 量大时可有血块表 上、下消化道出血鉴别一、上消化道出血的确立（二）判断上消化道还是下消化道出血56 上消化道出二、出血严重程度的估计周围循环状态的判断（一）出血量的估计 、大便潜血阳性：日 、 黑便：日 、 呕血：胃内储血量 、出血量 岁）、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、 脑血管意外等）、本次出血量大或短期内反复出血、特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破 裂出血）、消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内 出血征象62五、预后不良危险性增高主要因素、高龄患者（ 岁）62治疗

16、63治疗63积极补液扩容、救治休克迅速有效止血避免再发出血病因治疗防治并发症治疗原则64积极补液扩容、救治休克治疗原则64卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、 肝肾功能等静脉穿刺一般治疗65卧床休息一般治疗65禁食 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后小时进食 无呕血者，一般不禁食 66禁食 66补充血容量 补液和输血主要是补充血容量，其次才是应用升压药(否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入)。67补充血容量 补液和输血67补液量是否充分的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈

17、静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常 输液过量尿量：正常人酶小时尿量。 达到 液体入量足够 仍少 补液不足68补液量是否充分的判断68呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护病情观察69呕血与黑粪情况 病情观察69 改变体位出现晕厥,血压下降, 心率上升次分 收缩压(或较基础下降) 或紧急输血指征70 改变体位出现晕厥,血压下降,紧急输血指征70积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插

18、管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐小时内不宜超过 应今早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环。最好保持血红蛋白不低于。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量纠正失血性休克71积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输迅速有效止血、药物止血、内镜下止血 最可靠、双气囊三腔管压迫止血止血方法72迅速有效止血、药物止血止血方法72（）一般止血药云南白药、三七粉、凝血酶、维生素、止血敏止血芳酸、安络血（）

19、去甲肾上腺素 冰生理盐水（）受体拮抗剂法莫替丁（）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑（）生长抑素与其衍生物施他宁()，善得定()（）垂体后叶素（）心得安、药物止血止血方法73（）一般止血药、药物止血止血方法73药物止血治疗垂体后叶素生长抑素硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃与十二指肠溃疡。口服：生理盐水，每次，应用次。灌洗：生理盐水，每次，分钟后抽出，次无效换药。、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 ，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射。、孟氏液：

20、碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次。74药物止血治疗垂体后叶素74药物止血治疗抑制胃酸分泌机理：时易止血； 适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血药物：受体阻断剂：，。质子泵抑制剂（ ， ）：()， ()等75药物止血治疗抑制胃酸分泌75、内镜下止血药物喷洒局部药物注射高频电凝激光照射微波凝固止血夹食管曲张静脉套扎术止血方法76、内镜下止血药物喷洒止血方法767777内镜下注射治疗示意图78内镜下注射治疗示意图78内镜下热探头治疗示意图79内镜下热探头治疗示意图7980808181图一 食管静脉套扎术82图一 食管静脉套扎术82图二 食管曲张静脉套扎术83图二 食管曲张静脉套扎术83图

21、三 食管曲张静脉套扎（多环）84图三 食管曲张静脉套扎（多环）848585、双气囊三腔管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血止血方法86、双气囊三腔管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血止血方法8其他治疗腹腔动脉造影（ ） 检查同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。87其他治疗腹腔动脉造影（ ） 检查同时进行治疗。87急性上消化道出血内镜检查内镜治疗临床评估静脉曲张非静脉曲张相应处理高危患者低危患者重症监护其他综合治疗静脉大剂量重复内镜治疗放射介入治疗手术治疗原发病治疗与随访成功失败不明原因进一步检查或病情严重