ACOG上海妊娠期高血压疾病培训课件

1、发布机构：美国妇产科医师学会（ACOG） 目标人群：产科保健提供者要点与建议：评 论 从总体而言，美国妇产科医师学会出台了一个全面且实用的文件。妊娠期高血压工作组由17名在产科学，母胎医学，高血压，内科学，肾脏病学，麻醉学，生理学领域的专家组成，2011年和2012年期间超过九个月的时间里于华盛顿的学院总部会见了三次 ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20221发布机构：美国妇产科医师学会（ACOG）妊娠期高血压工作组由妊娠期高血压疾病的分类子痫前期的诊断标准子痫前期对胎儿及母体的影响子痫前期的预测子痫前期患者的处理原则治疗方法慢性高血压并发子痫前期产后高血压以及产后子痫前期心血管疾病风险

2、的评估慢性高血压患者的管理子痫前期病史妇女的管理病人宣教科学研究ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20222妊娠期高血压疾病的分类ACOG上海妊娠期高血压疾病10/1/妊娠期高血压疾病的分类1）子痫前期-子痫2）慢性高血压（任何起因）3）慢性高血压并发子痫前期4）妊娠期高血压专家组选择继续采用1972年首次由美国妇产科学会提出的并由国家高血压教育机构工作组于1990年和2000年改进后的分类表 ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20223妊娠期高血压疾病的分类1）子痫前期-子痫专家组选择继续采用ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20224ACOG上海妊娠期高血压疾病10/1/202

3、24血压 在妊娠20周之后新出现的，既往血压正常，间隔4小时以上两次测 量的收缩压140mmHg，或者舒张压90mmHg； 收缩压160mmHg，或者舒张压110mmHg，高血压可以在短时间内被确定，需要用降血压治疗。蛋白尿 蛋白尿300mg/24h（或有限时间收集尿液推算） 蛋白/肌酐0.3 试纸检测1+（仅限于其他定量方法不可行时） 或者缺乏蛋白尿的表现，新发高血压伴随以下任何新出现的表现：血小板减少血小板计数100,000/ml肾功能不全 血清肌酐浓度1.1mg/dL或者在不合并其他肾脏疾病的同时血清肌酐增加2倍肝功能的损伤 转氨酶升高（正常值2倍以上）持续性右上腹疼痛或隔下严重疼痛 肺

4、水肿新发生大脑损害或视觉受损子痫前期的诊断标准ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20225血压 在妊娠20周之后新出现的，既往血压正常，间隔4小时以妊娠期高血压疾病分类仍为子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期和妊娠期高血压。蛋白尿水平不再列入子痫前期诊断依据： 子痫前期诊断主要依据为高血压相关实验室检查异常、肺水肿或神经系统症状，即使无蛋白尿也可诊断。尿蛋白/肌酐比值0.3 是子痫前期的诊断指标之一。蛋白尿水平不应作为重度子痫前期的定义标准。 值得注意的是诊断标准的改变ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20226妊娠期高血压疾病分类仍为子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血

5、Abnormal UA Doppler子痫前期对胎儿的影响Vascular StillbirthFGROligohydramniosAbruptionACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20227Abnormal UA Doppler子痫前期对胎儿的影响V子痫前期对母体的影响Blood PressureCapillary LeakSymptomsFibrinolysisHemolysisNormalMildSevereProteinuriaFacial edemaPulmonary edemaAscitesPleural effusionEpigastric painCNSBleedingN

6、ausea/VomitingHELLPRenal failureDICLow plateletsLiver enzymesACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20228子痫前期对母体的影响Blood PressureCapill目前的临床问题不典型的子痫前期及预测血压的控制分娩的时间硫酸镁的使用产后的表现ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/20229目前的临床问题不典型的子痫前期及预测ACOG上海妊娠期高血压子痫前期的预测子痫前期的流行病学和危险因素 许多的临床情况增加了子痫前期的风险： 初产妇 之前妊娠有子痫前期病史 慢性高血压或慢性肾脏疾病或两者皆有 血栓病史 多胎妊娠 试管婴儿 家族

7、中有子痫前期病史 I型糖尿病或者II型糖尿病 肥胖 系统性红斑狼疮 高龄产妇（大于40岁）不推荐在没有高危因素的人群中进行子痫前期的筛查ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202210子痫前期的预测子痫前期的流行病学和危险因素ACOG上海妊娠期使用子宫动脉多普勒来预测子痫前期 早期使用子宫多普勒筛查比晚期要好 用生物学标记来预测子痫前期 与血管生成相关的生物标志 胎盘蛋白-13和其他的生物学标志 合并妊娠期高血压和子痫前期患者的不良结局的预测 生物学标记 ，例如对尿酸水平的升高 截止2012年没有一项单独的实验可以准确的预测子痫前期。 大量的工作明确了血管生成因子，尤其是sFlt-1,PIG

8、F和可 溶性内皮因子，在孕中期可作为预测早发型子痫前期指标， 但还需更深层次的调查。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202211使用子宫动脉多普勒来预测子痫前期ACOG上海妊娠期高血压疾病孕程37周孕程34周伴有：进入产程或胎膜早破；母婴检查结果异常；超声提示胎儿体重低于正常（5th）胎盘早剥可能孕程37周门诊评估：产妇评估：每周2次胎儿评估：子痫前期:每周2次NST妊娠期高血压:每周一次NST否是分娩必要时前列腺素引产孕程37周母婴状况恶化临产或胎膜早破是 轻度妊娠高血压、没有严重症状的子痫前期患者处理原则母婴检查结果ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202212孕程37周孕程37

9、周否是分娩孕程37周是 轻度妊娠高血小于34孕周的有严重症状的子痫前期处理在第一个24-48小时观察和分娩皮质类固醇类，硫酸镁预防，抗高血压药物 超声检查，监测胎儿心率、症状，及实验室检查禁忌继续期待治疗：子痫不能存活的胎儿肺水肿异常的胎儿监测结果弥散性血管内凝血胎盘早剥控制不佳的严重高血压胎儿窘迫伴其他的妊娠并发症？孕周33 5/7周持续症状HELLP或有部分HELLP综合征胎儿生长受限（5th）严重羊水过少 （AFI5）反相舒张末期流速（脐动脉多普勒）胎膜早破肾功能障碍期待治疗：有足够的孕产妇和新生儿重症设施胎儿活力-33 6/7孕周住院并且停用了硫酸镁每日母胎测试达到34 0/7孕周期待

10、疗法的新发禁忌异常母胎测试结果 胎膜早破是孕妇情况稳定立即终止妊娠糖皮质促胎儿成熟48小时后终止妊娠终止妊娠是是ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202213小于34孕周的有严重症状的子痫前期处理在第一个24-48小时治疗方法一、期待疗法 孕周34 周重度子痫前期，母胎情况稳定，短期延长妊娠以便使用甾体类固醇激素促进胎肺成熟 。 重度蛋白尿： 重度子痫前期孕妇出现重度蛋白尿进行期待疗法与不良妊娠结局无关。 单是重度蛋白尿及蛋白尿改变的程度不能作为终止期待疗法的标准。 子痫前期终止妊娠的决定因素不应考虑尿蛋白量或尿蛋白量的变化。重度子痫前期孕妇在胎儿活力下降之前，在孕妇情况稳定后终止妊娠。不

11、推荐期待治疗。子痫前期患者无需剖宫产终止妊娠，分娩方式由以下因素决定： 孕周 胎位 宫颈条件 母胎状态 ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202214治疗方法一、期待疗法ACOG上海妊娠期高血压疾病10/1/2二、降压药的使用 当前的证据显示：抗高血压治疗降低重度高血压对母体有益 但没有证据显示其对胎儿的预后结局有潜在的帮助； 收缩压低于160mmHg，不建议过度降低血压，低血压将影响子宫胎盘的灌注 ；另一个涉及的问题是：孕期母亲高血压治疗药物的致畸性。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202215二、降压药的使用 当前的证据显示：抗高血压治疗降低重度高血压三、抗氧化药物由于氧化应激会

12、促进子痫前期的发病机制，所以抗氧化应激可能可以预防子痫前期。但是以安慰剂为对照组，在大样本人群实验中发现，孕期补充维生素C,E并没有减少子痫前期的发生风险。四、维生素D维生素D缺乏症已被认为是子痫前期发生的一个因素。但是，补充维生素D是否对疾病有帮助仍是未知的。五、抗血小板药物慢性高血压不良妊娠结局高风险孕妇（早发子痫高风险病史、小于34周早产或者以前怀孕至少一次发生子痫前期），在孕晚期开始每天低剂量阿司匹林（60-80）。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202216三、抗氧化药物ACOG上海妊娠期高血压疾病10/1/2022 六、解痉药物的使用 专家组得出以下结论：轻度子痫前期 收缩压

13、160mmHg，舒张压110mmHg，没有母体症状的子痫前期的孕妇，不建议常规使用硫酸镁来阻止子痫的发生。-合理建议重度子痫前期 建议产时到产后使用硫酸镁预防子痫-强烈建议慢性高血压合并子痫前期 对于合并子痫前期并通过剖宫产来终止妊娠的孕妇，建议术中持续注射硫酸镁来阻止子痫的发生。 -强烈建议 慢性高血压孕妇以及有严重病征的并发子痫前期孕妇，建议产时-产后使用硫酸镁预防子痫 ，且最好不经胃肠道-强烈建议子痫 子痫病人，建议用注射硫酸镁来治疗管理。并且应该持续使用硫酸镁到最后一次抽搐发生后24小时 -强烈建议产后期 产后期出现新发的和头疼、视力模糊、重度高血压、子痫前期相关的新发高血压，建议予硫

14、酸镁，可以胃肠外给药-强烈建议ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202217 六、解痉药物的使用 专家组得出以下结论：ACOG上海妊娠硫酸镁安全性 美国产科医生使用硫酸镁将近70年。然而，在过去的二十年的研究已经证实，硫酸镁可以安全使用（包括在发展中国家）。 研究证明硫酸镁在治疗子痫以及预防子痫前期方面相对于苯妥因钠和安慰剂更具有优势。 在美国，硫酸镁是公认的首选药物。鉴于非重症子痫前期患者的临床进程随时会改变，需密切监测其血压及分娩前后症状，以期较早发现不良进展并及时运用硫酸镁治疗。理论上联合使用硝苯地平和硫酸镁会导致血压过低和神经肌肉阻滞的存在 ，专家组实验证实并没有这样的结果出现关于

15、硫酸镁治疗的补充ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202218硫酸镁安全性 美国产科医生使用硫酸镁将近70年。然而子痫前期的预防有子痫前期病史，而且是反复发作或在孕34 周之前发作的孕妇，应从妊娠早期结束时开始每天服用低剂量阿司匹林（60-80）。不推荐通过卧床休息预防或治疗子痫前期。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202219子痫前期的预防有子痫前期病史，而且是反复发作或在孕34 周之慢性高血压并发子痫前期的认识：定义和诊断：并发子痫前期指慢性高血压孕妇发生子痫前期。 血压升高不一定就是子痫前期， 临床上需要注意区分：并发子痫前期但无严重临床表现（仅表现高血压和蛋白尿），并发子痫前

16、期伴严重临床表现以及需要临床干预的患者。考虑到并发子痫前期的不良妊娠结局风险升高，过度诊断反而有益，能达到提升警觉性以预防母胎不良结局。另外，根据严重程度和不良预后可更具体和分层的方法指导临床处理，避免不必要的早产。分类：1）并发子痫前期 2）并发有严重症状的子痫前期ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202220慢性高血压并发子痫前期的认识：定义和诊断：并发子痫前期指慢性产后高血压 1、产后严重的高血压应住院治疗，收缩压大于150mmHg，或舒张压大于100mmHg时（间隔至少4-6小时在不同地方测量的血压）。2、产妇出院需要注意身体的症状（如严重头痛，视力障碍，或上腹部疼痛），应报告给医

17、疗服务人员。 3、产后高血压持续超过1天，要注意非甾体类抗炎药对于升高血压的作用。4、诊断为妊娠期高血压、子痫前期或者并发子痫前期的妇女，建议产后72小时院内血压监测或门诊监测，以及分娩后7-10天的再监测，有症状的产妇监测需要更早5、产后的高血压硫酸镁至少在诊断后24小时持续给药。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202221产后高血压 1、产后严重的高血压应住院治疗，收缩压大于150慢性高血压患者的管理血压持续高于160/105mmHg 者降压治疗目标范围：120/80mmHg-160/105mmHg。超声筛查胎儿生长受限是合适的；需要降压治疗，伴有子痫前期或胎儿生长受限的孕妇应进行产

18、前胎儿监护。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202222慢性高血压患者的管理血压持续高于160/105mmHg 者降既往有子痫前期病史的妇女的管理 有早发或反复发作子痫前期病史者心血管疾病风险增加应该每年评估血压、血脂、空腹血糖和体重指数。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202223既往有子痫前期病史的妇女的管理 ACOG上海妊娠期心血管疾病风险的评估对今后发生心血管疾病风险的评估需要医疗工作者和患者的共同参与。以下是心血管疾病的一个严重的风险因素：妊娠次数流产次数有没有发生早产早产次数自发性早产还是医源性早产有无发生过子痫前期哪次妊娠发生了发生次数是否因为子痫前期而导致早产在预产

19、期前多少周分娩妊娠期有无发生过高血压在发生高血压的此次妊娠有无出现蛋白尿有无发生子痫前期家族史?其丈夫家族里有无发生过子痫前期?有无发生妊娠期糖尿病？是否用胰岛素治疗还是降血糖药物治疗？新生儿出生体重多少，以及在预产期前多少周出生？有无高血压或慢性肾脏疾病史？ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202224心血管疾病风险的评估对今后发生心血管疾病风险的评估需要医疗工孕前评估和咨询辅导：确定危险因素 对之前妊娠结局的回顾 完成代谢基线图和尿检。 优化母体的健康状况。 对于任何一个考虑要受孕的妇女应遵循医嘱补充叶酸、复合维生素。如果一妇女已经有过妊娠期伴子痫前期，并分娩一早产儿或者有过一次或多次

20、妊娠期伴子痫前期的，建议其准备再次妊娠前服用低剂量的阿司匹林。有子痫前期病史的妇女建议其再次妊娠时尽早至医院就诊。在其再次妊娠时，需行早期超声确定孕龄，尽早形成规律的产检。需让其了解子痫前期的症状及体征，以及何时、如何联系其就诊医院。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202225ACOG上海妊娠期高血压疾病10/1/202225早孕期产前检查：1、超声检查对胎龄和胎儿数量的评估2、基础代谢简况和全血细胞计数3、基础尿液检查4、继续补充叶酸5、提出早孕期的综合筛查6、对于之前孕期伴有子痫前期并导致在孕34周分娩的孕妇，或是不止在一次妊娠中发生子痫前期的妇女，在孕早期需要给予低剂量的阿司匹林，

21、并评估使用低剂量的阿司匹林的风险及益处。ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202226早孕期产前检查：1、超声检查对胎龄和胎儿数量的评估ACOG上孕中期产前检查：1、建议患者在孕20周的时候开始关注有关子痫前期的症状和体征；通过打印宣传册来加强这些信息的宣传2、监测子痫前期的症状和体征：在出现以下任何症状时及时报告，例如剧烈的头痛，视力的改变，右上腹或者上腹部的疼痛，恶心，呕吐，和胎动的改变。产前检查，与护理人员接触，或在家是均需监测血压3、在孕18-22周时超声检查评估胎儿的情况 排除胎儿畸形和葡萄胎。4、严重的妊娠期高血压，胎儿发育不良或是子痫前期复发的患者需要住院治疗ACOG上海妊娠期高血压疾病10/2/202227孕中期产前检查：1、建议患者在孕20周的