手术室相关制度

1、 - 42 -手术室工作制度 1 进入手术室人员必须按规定更换手术室专业的衣裤、口罩、鞋、帽。呼吸道感染者若必须进入时，应带双层口罩。手术人员暂时离开手术室外出时，应更换外出衣、鞋。 2 手术术间内保保持肃静静、不可可大声喧喧哗，避避免不必必要的走走动，禁禁止携带带私人通通讯工具具进入。 3 进修修医师参参观手术术应提前前在手术术单注明明，每个个手术间间只允许许3人观观摩，实实习及见见习学员员必须在在带教老老师指导导下参观观，凡抢抢救和隔隔离手术术不准参参观。 4 常规规手术一一般于术术前一日日通知手手术室，急急症手术术除外。 5 手术术人员应应在手术术前200300minn到达手手术室；外院

2、参参观者须须经医务务科、护护士长同同意后方方可进入入指定手手术间；参观人人员佩戴戴参观标标志牌，在在手术开开始后方方可进入入手术间间。 6 手术术室的药药品、器器材、敷敷料应有有专人负负责保管管，放在在固定位位置，用用后立即即补充。各各种急症症手术的的全套器器材、设设备应经经常检查查，保持持功能完完好。麻麻醉药与与剧毒药药应有明明显标志志，加锁锁保管，根根据医嘱嘱并仔细细核对方方可使用用。 7 严格格按类、类、类手术术顺序实实施手术术。感染染手术与与非感染染手术分分室进行行，手术术室工作作人员必必须严格格执行无无菌操作作及消毒毒隔离原原则并按按卫生部部消毒毒技术规规范相相应条款款执行。 8 器

3、械械护士将将取下的的标本妥妥善保存存、作好好标记，及及时送检检。 9 接到到特殊感感染手术术(如破破伤风、气气性坏疽疽等)通通知后，立立即做好好各种必必要的准准备工作作，术后后严格进进行消毒毒。10 手术术间每天天手术开开始前，提提前开启启净化或或空气消消毒系统统。11 手术术室护士士对施行行手术的的患者，做做好详细细登记，按按月统计计上报，并并进行手手术后感感染率的的统计分分析。 修订于20012年年10月月手术室更衣衣制度 1 工作作人员进进入手术术室，应应按手术术室的要要求更换换手术室室提供的的专用拖拖鞋(能能遮盖足足面)。污污染后及及时更换换，用后后清洁消消毒，干干燥保存存。 2 更换

4、换手术室室提供的的专用服服装、帽帽子、外外科口罩罩等；刷刷手衣裤裤宜为紧紧口，刷刷手服上上衣应系系入裤装装内，长长袖上衣衣袖口应应为紧口口。手术术帽应遮遮盖全部部头发及及发迹，口口罩应完完全遮住住口鼻，不不宜穿着着手术裙裙。 3 参与与手术人人员更衣衣前应摘摘除耳环环、戒指指、项链链、手镯镯等饰物物，不宜宜化妆。 4 医务务人员参参加感染染手术后后，应沐沐浴并重重新更换换刷手服服后，方方可进行行下一台台手术。 5 离开开手术室室时应将将手术衣衣、刷手手服、鞋鞋帽、口口罩脱下下并置于于指定位位置。修订于20012年年10月月参观与外来来人员管管理制度度 1 参观观人员及及临时需需要进入入限制区区

5、的人员员在获得得院医务务科、手手术室护护士长批批准后由由接待人人员引导导进入；实习及及见习学学员必须须在负责责教师带带领下，在在指定手手术间参参观。每每个手术术间不应应超过33人，且且在手术术开始后后方可进进入手术术间。 2 参观观手术人人员应提提前在手手术单注注明，佩佩戴参观观标志牌牌，在手手术开始始后方可可进入手手术间。 3 参观观人员须须遵守手手术室的的各项规规章制度度，并严严格遵守守无菌技技术原则则，不得得靠近无无菌区，参参观人员员与术者者距离应应在300cm以以上，参参观手术术脚高度度凳不应超超过500cm。 4 参观观人员应应按指定定手术间间参观，不不得擅自自进入其其他手术术间，参

6、参观后将将脚凳放放回原处处，手术术结束应应立即离离开手术术室。 5 参观观人员未未经手术术室人员员同意不不得协助助工作。 6 凡抢抢救或隔隔离手术术一律不不准参观观，手术术结束前前或重新新摆放体体位时应应离开手手术间去去休息室室等候。 修订于20012年年10月月手术患者访访视制度度 1 手术术前一日日由手术术室护士士填写“手术患患者术前前评估及及术后随随访单”后去患患者所在在病房看看望患者者。 2 阅览览病例，了了解患者者疾病情情况、有有关化验验结果、既既往病史史及过敏敏史。 3 与患患者及家家属进行行交流和和沟通，适适时给予予心理疏疏导；介介绍手术术室环境境、讲解解术前准准备和术术中配合合

7、事项。 4 正确确评估患患者术前前状况和和术中可可能出现现的情况况，制定定护理措措施，并并记录于于“手术后后患者术术前评估估及术后后随访单单”。 5 根据据患者病病情和实实施的手手术，于于术后338天携携带“手术患患者术前前评估及及术后随随访单”至患者者所在病病房。 6 阅览览病例了了解患者者术后有有无发热热、感染染及伤口口愈合情情况并给给予评估估。 7 探访访患者，了了解患者者术后身身体恢复复情况、心心理及情情绪反应应、患者者对手术术室护士士服务是是否满意意及对手术室室工作的的建议。 8 根据据患者意意见逐项项填写“手术患患者术前前评估及及术后随随访单”，对护护理措施施给予评评估 修订于20

8、012年年10月月手术安全核核查制度度 1 手术术安全核核查是由由具有职职业资质质的手术术医师、麻麻醉医师师和手术术室护士三三方(以以下简称称三方)，分别别在麻醉醉实施前前、手术术开始前前和患者者离开手手术室前前，共同同对患者者身份和和手术部部位等内内容进行行核查的的工作。 2 手术术患者应应使用腕腕带作为为手术过过程中辨辨识患者者身份的的一种手手段。 3 手术术医师应应在术前前对患者者手术部部位进行行体表标标识，并并主动请请患者参参与认定定，避免免手术部部位错误误的发生生。 4 接患患者时，将将手术术安全核核对单与与病例核核对，确确认后，手手术室工工作人员员、病房房护士与与手术患患者或家家属

9、共同同核对患患者信息息、手术术部位及及标识，三三方核对对无误后后，确认认手术所所需物品品及药品品均已备备妥，方方可接患患者。 5 实施施手术安安全核对对的内容容及流程程。 1麻麻醉实施施前：三三方按手手术安全全核查单单依次次核对患患者身份份(姓名名、性别别、年龄龄、病案案号)、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。 2手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份(姓名名、性别别、年龄龄)、手手术方

10、式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。 3患患者离开开手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份(姓名名、性别别、年龄龄)、实实际手术术方式，术术中用药药、输血血的核查查，清点点手术用用物，确确认手术术标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。 4三三方确认认后分别别在手手术安全全核查单单上签签名。 6 手术术安全核核查必须须按要求求依次进进行，每每一步核核查无误误方可进进行下一一步操作作，不得得提前填填写表格格。 7 术中中用药、输输血的核核查：由由麻

11、醉医医师或手手术医师师根据情情况需要要下达医医嘱并做做好相应应记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师共同同核查。 8 住院院患者手手术安全全核查单单应归归入病历历中保管管，非住住院患者者手术术安全核核查单由由手术室室负责保保存一年年。 修订于20012年年10月月接送手术患患者制度度 1 接接手术患患者 1按按手术通通知单要要求，根根据麻醉醉的选择择分别于于手术前前1小时时或半小小时接患患者入手手术室(急症手手术除外外)。接接患者时时手术室室护士持持手术术安全核核查单与与病房护护士、患患者或患患者家属属核对手手术时间间、患者者姓名、性性别、年年龄、手手术侧别别及手术术部位。 2检检查手术术部位、

12、皮皮肤准备备情况是是否合格格，如发发现毛囊囊炎及皮皮肤破损损等，及及时通知知手术医医生。 3了了解术前前准备情情况，如如：禁食食、洗肠肠、更衣衣、放置置胃管、导导尿管等等及术前前给药的的执行情情况。 4询询问患者者是否有有假牙、饰饰物、手手表、现现金等贵贵重物品品，若有有，应取取下交给给病房护士士或家属属保管，一一律不得得带到手手术室。 5接接患者时时应使用用交换车车或普通通患者车车，转运运患者途途中，应应使用平平车护栏栏或约束束带，以以保证患患者安全全，并注注意保暖暖。 6带带好患者者的病历历、X光光片、手手术中所所需的特特殊药品品及其他他必需用用品，由由患者家家属、病病房护士士及手术术室护

13、士士在手手术安全全核查单单上签签字后进进入手术术室，认认真做好好交接班班。 2 送手手术患者者 1根根据手术术的不同同情况，搬搬运患者者时应注注意患者者适宜的的体位及及保暖。 2转转运患者者过程中中，保持持输液管管道及各各种引流流管的通通畅，防防止脱落落，严密密观察患患者病情情变化。 3手手术医师师、麻醉醉师及巡巡回护士士带齐患患者物品品，并约约束好患患者，共共同将患患者安全全、稳妥妥地送回回病房或或重症监监护病房房，经病病房或监监护病房房护士核核对正确确后，与与手术室室护士在在手术安安全核查查单上双双签字。 4患患者被送送至病房房后，麻麻醉医生生及巡回回护士向向病室值值班人员员详细交交代患者

14、者术中情情况，术术后(麻麻醉后)注意事事项及输输液等情情况。 修订于20012年年10月月手术物品清清点查对对制度 1 手术术用各种种敷料、器器械，由由巡回护护士及器器械护士士在手术术开始前前、关闭闭切口前前(如关关闭胸腔腔、腹腔腔等)关关闭手术术切口后后、缝合合皮肤后后四次认认真清点点并检查查其完整整性。 2 所有有清点的的内容应应在视野野之内，要要求器械械护士读读出，巡巡回护士士复述器器械、物物品名称称、数量量等，准准确记录录。 3 术中中临时添添加的器器械、敷敷料，器器械护士士与巡回回护士必必须在器器械台上上及时清清点至少少两次，准准确及时时记录。 4 如术术中有腔腔隙者，还还需在关关闭

15、腔隙隙(如后后腹膜、膈膈肌、心心包等)之前清清点。 5 手术术台上所所有器械械物品清清点无误后后器械护护士、巡巡回护士士在手术术物品清清单上签签全名。 修订于20012年年10月月术中压疮管管理制度度 1 建立立压疮登登记及上上报制度度。 2 手术术室护士士对时间间较长的的大手术术、复杂杂手术、极极度消瘦瘦的患者者要有防防止术中中出现压压疮的防防范意识识，并掌掌握有关关知识。 3 术前前访视评评估患者者情况，了了解患者者年龄、营营养、皮皮肤类型型状况。 4 患者者入室后后，检查查易受压压部位的的皮肤状状况，如如有情况况及时记记录。 5 手术术室床单单位清洁洁、平整整、干燥燥。 6 摆放放体位时

16、时实施预预防压疮疮的措施施，在患患者的骨骨隆突部部位垫软软枕、圈圈枕等，减减轻受压压部位压压力；在在患者易易出现压压疮的部部位应采采用预防防措施。挪挪动患者者摆放体体位时，不不要拖拽拽，防止止皮肤受受损。 7 手术术超过44h后，巡巡回护士士在手术术允许的的条件下下，适当当调节或或按摩患患者受压压部位。 8 手术术结束后后检查患患者皮肤肤受压情情况，发发现压疮疮及时处处理、登登记、上上报，与与科室做做好交接接，并定定期随访访。 修订于20012年年10月月职业安全制制度 1 为患患有呼吸吸系统疾疾病(如如开放性性肺结核核)的患患者实施施手术时时，或手手术中可可能产生生气溶胶胶及大量量烟雾的的手

17、术，应应佩戴一一次性医医用防护护口罩。 2 医务务人员应应定期体体检，宜宜接受必必要的免免疫接种种。 3 医务务人员应应执行标标准预防防，熟练练掌握各各种穿刺刺方法及及使用锐锐利器械械的操作作方法，传传递锐器器时应采采用间接接传递法法或中立立区传递递法；组组装拆卸卸锐器时时应借助助工具，避避免徒手手操作；遵守操操作规程程，防止止刺伤自自己或他他人。实实施骨科科等手术术时应戴戴双层手手套或专专用手套套。 4 进行行有潜在在污染的的操作前前或透视视手术前前，应佩佩戴必要要和有效的防护护用具。 5 医疗疗废弃物物处置执执行卫生生部医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法做做好分类类及处置置，废弃弃的锐

18、利利物应立立即放入入利器盒盒。修订于20012年年10月月手术室日常常清洁管管理制度度 1 每日日晨对手手术间环环境进行行清洁。包包括手术术间所有有物品表表面、地地面等，宜宜用清水水擦拭，并并在手术术开始前前至少330分钟钟完成。 2 手术术中尽量量避免血血液、体体液污染染手术区区域周边边物体表表面、地地面及设设备，如如发生可可见污染染或疑似似污染时时应及时时进行清清洁消毒毒处理。 3 每台台手术结结束后应应对手术术床周边边至少111.5米范范围的物物体表面面及地面面进行清清洁消毒毒。 4 全天天手术结结束后对对手术间间暴露的的地面和和物体表表面进行行清洁消消毒。 5 每周周对手术术间暴露露和

19、未暴暴露的地地面和物物体表面面进行清清洁消毒毒。每周周需对手手术室进进行全面面卫生清清洁一次次，包括括高墙、天天花板、门门窗、壁壁橱、吊吊塔等，有有净化设设施的手手术室应应每周清清洁回风风网。 修订于20012年年10月月手术器械管管理制度度 1 手术术器械应应由专人人负责，每每季度清清点账目目一次，长长期备用用器械定定期保养养。 2 器械械柜应每每周清洁洁，保持持柜内器器械清洁洁、摆放放整齐。 3 手术术器械储储放时分分类保存存，显微微器械应应轻拿轻轻放，锐锐利器械械应妥善善保护利利刃及尖尖端部分分单独存存放。破破损后应应及时维维修更换换，重新新使用前前须要再再次清洗洗。 4 重复复使用的的

20、手术器器械清洗洗、消毒毒、包装装、灭菌菌应遵循循卫生部部医院院消毒供供应中心心 第二二部分：清洗消消毒及灭灭菌技术术操作规规范WWS3110.22的规定定执行。器器械包体体积重量量符合规规范要求求。 5 一次次性使用用的医疗疗器械按按相关法法律规定定不得重重复使用用。 6 术中中临时需需要器械械可采用用快速压压力蒸汽汽灭菌器器，转运运时避免免污染，44小时内内使用，不不能储存存。 7 腔镜镜器械使使用后，应应严格执执行腔镜镜器械处处理流程程进行清清洁消毒毒，术后后常规检检查器械械及镜面面有无破破损，出出现问题题及时报报告护士士长。建建立使用用交接登登记。定定期进行行腔镜的的维护和和保养。 修订

21、于20012年年10月月手术器械应应急处理理制度 1 手术术室应根根据手术术需要将将器械准准备充分分。 2 术中中如发生生某件器器械掉地地、污染染、破损损等情况况时，巡巡回护士士应立即即打开单单件无菌菌器械给给予补充充；如无无备用无无菌器械械，则应应将该污污染器械械快速清清洗后，用用快速灭灭菌器灭灭菌，同同时向主主刀医生生说明情情况。 3 如植植入手术术或急诊诊手术中中，使用用灭菌植植入物或或器械发发生上述述情况时时，需在在安全核核查单备备注栏内内注明情情况，必必须由消消毒供应应中心灭灭菌后使使用。 修订于20012年年10月月植入物手术术及外来来器械管管理制度度 1 手术术植入物物须经医医院

22、招标标备案，由由器材科科负责查查验器械械供应商商及其所所供应器器械的相相关证件件。审核核合格后后方可进进入医院院。 2 手术术前手术术主管医医生将植植入物和和器械申申请单交交到器材材科，手手术通知知单注明明植入物物的名称称在手术术前一日日递交手手术室。器器械商将将植入物物、配套套工具及及所供物物品清单单，一式式两份送送到手术术室或消消毒供应应中心。由由手术室室清洗护护士或消消毒供应应中心清清洗护士士和器械械商共同同对器械械进行检检查、清清点数目目无误后后进行登登记。 3 长期期在医院院存放的的外来器器械，应应完全纳纳入手术术室的标标准化工工作流程程。临时时外来器器械和植植入物必必须在本本院手术

23、术室或消消毒供应应中心，按按清洁洁消毒及及灭菌技技术操作作规范要要求，进进行分类类、清洗洗、消毒、干干燥、包包装、灭灭菌处理理。器械械商提供供消毒灭灭菌方法法参数 4 植入入物灭菌菌时须进进行生物物监测，每每次生物物监测合合格后方方可使用用。紧急急情况使使用灭菌菌植入物物器械时时，须由由手术医医生填写写紧急情情况申请请表备案案保存。生生物监测测和灭菌菌监测标标识贴于于器械清清点单。修订于20012年年10月月手术敷料管管理制度度 1 敷料料品种齐齐全、规规格符合合要求，有有定量库库存，有有专人负负责。 2 敷料料室柜内内清洁，敷敷料按使使用要求求折叠、分分类存放放，长期期储存的的敷料使使用前须

24、须再次清清洗。 3 纺织织品敷料料的材料料、清洗洗方法及及检查标标准按卫卫生部医医院消毒毒供应中中心清洗洗消毒及及灭菌技技术操作作规范WWS3110.22标准执执行。 4 包装装前检查查各种敷敷料是否否符合要要求，每每日按手手术量包包装敷料料包。灭灭菌应采采用压力力蒸汽灭灭菌； 5 敷料料包体积积要求：用下排排气式蒸蒸汽灭菌菌器的包包裹体积积不超过过30ccm30ccm25ccm；用用预真空空或脉动动真空蒸蒸汽灭菌菌器的包包裹体积积不的超超过300cm30ccm50ccm。包包裹重量量不超过过5kgg。 6 一次次性敷料料包应符符合卫生生部要求求，由医医院统一一购置。 修订于20012年年10

25、月月手术室无菌菌物品管管理制度度 1 无菌菌包裹须须为双层层包布，包包裹严密密，包外外灭菌标标识注明明物品名名称、包包装者核对者者姓名、灭灭菌日期期和失效效日期、锅锅号锅次及及灭菌人人员姓名名。 2 无菌菌物品应应存放在在无菌物物品存放放间，无无菌物品品架应距距地面220225，距距天花板板50，距墙墙大于55；无无菌物品品架标识识清楚，物物品定点点放置。 3 一次次性无菌菌物品与与非一次次性无菌菌物品分分开放置置，按灭灭菌时间间顺序排排列，遵遵循先进进先出的的原则摆摆放，由由专人管管理，无无过期物物品。 4 无菌菌物品存存放室温温度低于于24、相对对湿度低低于700、换换气次数数4110次h

26、时，棉棉织品包包装的无无菌物品品有效期期宜为114d；未达到到以上条条件时，有有效期宜宜为7dd。无纺纺布、纸纸塑、金金属容器器包装的的灭菌物物品有效效期为66个月。 5 运送送无菌物物品应采采用密闭闭的工具具，每日日清洗或或擦拭，保保持清洁洁干燥，物物品按顺顺序摆放放。 6 定期期检查无无菌物品品的有效效期，超超过有效效期未用用的应重重新清洗洗、消毒毒。 修订于20012年年10月月灭菌物品不不合格追追溯制度度 1 手术术物品灭灭菌前，包包内外使使用灭菌菌指示物物监测，灭灭菌后进进行检查查。发现现包布潮潮湿、外外包灭菌菌标识某某一项信信息缺失失，不得得使用，应立即即上报护护士长；并检查查同锅

27、次次其他物物品有无无类似情情况，同同时通知知供应中中心进行行追溯。 2 建立立快速灭灭菌器、过过氧化氢氢等离子子环氧乙乙烷灭菌菌设备运运行状况况档案，宜宜配置工工艺检测测、循环环记录装装置，完完整记录录灭菌温温度、压压力、时时间，并并通过打打印形式式存留档档案。 3 手术术使用的的包外灭灭菌标识识应留存存于手手术安全全核查单单。 修订于20012年年10月月一次性物品品管理制制度 1 各种种医用耗耗材由专专人负责责管理，制制定合理理的领物物计划，根根据用量量设立各各种耗材材基数，管管理人员员定期清清点核对对。 2 手术术用耗材材在库房房内摆放放应按失失效期顺顺序分科科、分类类摆放，防防止使用用

28、混乱，造造成过期期。 3 领取取一次性性无菌物物品时应应注意检检查有效效期、包包装严密密，包装装材料符符合要求求、标识识清楚等等，如不不符合要要求，不不能领取取使用；一次性性物品一一经打开开须立即即使用，不不得再留留放保存存；发现现产品有有质量问问题时，应立即停止使用并及时上报。 4 使用用后若疑疑有相关关的热源源反应、感感染或其其他异常常情况时时，必须须及时留留取样本本送检，及及时记录录并报告告相关部部门。 修订于20012年年10月月手术室仪器器设备管管理制度度 1 手术术室对新新购进的的设备由由厂家专专业人员员或护士士长负责责在使用用前进行行统一培培训、考考核、并并有培训训记录，护护士掌

29、握握正确使使用方法法后方可可投入使使用。 2 仪器器进入手手术室后后建立仪仪器档案案。 3 仪器器设备管管理做到到“四定”，既定定人管理理、定点点存放、定定期维护护保养、定定期检查查；随仪仪器附带带操作手手册和记记录本，记记录维护护、保养养情况。 4 随时时保持各各种仪器器设备处处于外观观清洁、功功能良好好状态，各各种配件件不得遗遗失，且且功能良良好；检检查仪器器应做到到四查：准备消消毒前查查，使用用前查，使使用时查查，清洁洁后查，出出现问题题及时请请专业人人员进行行维修。 5 仪器器设备应应防潮、防防震、防防热、防防尘、防防腐蚀，并并定期充充电。 6 使用用者应熟熟练掌握握仪器的的操作规规程

30、，精精心维护护，提高高仪器的的完好率率、使用用率，延延长使用用寿命。 7 护士士长定期期检查仪仪器设备备管理工工作，对对于存在在问题及及时改进进，保证证手术安安全。 修订于20012年年10月月感染手术管管理制度度 1 实施施感染手手术前，手手术医生生应在手手术通知知单上注注明感染染情况。 2 特异异性感染染手术应应安排在在感染专专用手术术间，门门外挂标标识，室室内外设设两名护护理人员员配合手手术，术术后严格格消毒处处理。经经血液传传播疾病病的手术术可安排排在普通通手术间间，如有有连台手手术，原原则上先先做非感感染手术术，后做做感染手手术。 3 感染染手术禁禁止参观观，严格格控制人人员流动动。

31、参加加感染手手术的医医务人员员做好职职业防护护，穿防防护服、戴戴眼罩、手手套、鞋鞋套等。 4 感染染手术使使用一次次性手术术敷料。术术后，一一次性手手术敷料料、手套套及手术术物品应应进行双双层密闭闭封装，密密闭运输输，按医医疗垃圾圾处理。 5 感染染手术后后，根据据感染手手术种类类，分别别采用微微生物敏敏感的高高水平消消毒剂对对手术间间环境和和非一次次性手术术用物进进行消毒毒处理。 6 接送送隔离患患者的平平车，在在消毒处处理前，不不得他用用，用后后严格消消毒。 修订于20012年年10月月病理标本送送检制度度 1 手术术中的各各种标本本要妥善善保管，定定点放置置在标本本室内，不不得遗失失。

32、2 术中中切除或或留取的的标本应应将标签签、病历历、病理理申请单单及手术术通知单单共同核核对，并并做好登登记。 3 手术术医生按按要求将将标本处处置好后后，填写写病理单单。由巡巡回护士士与医生生共同核核对，并并将标本本和病理理单放于于标本室室规定部部位，注注意做好好防丢失失措施。 4 每天天由专人人与负责责人员共共同核对对标本，无无误后送送至病理理科，并并由病理理科的接接收人员员签收。 5 术中中的冰冻冻检查，应应由手术术医生填填写病理理申请单单，由巡巡回护士士登记，交交给专人人，其签签字后，及及时送检检。 6 及时时提醒医医生按标标本处置置要求妥妥善处置置标本，发发现不符符合处置置要求的的标

33、本立立即与相相关医生生联系，纠纠正后方方可送至至病理室室。 7 标本本保存时时，应冲冲净血迹迹，加入入10福尔马马林液固固定，扎扎紧袋口口。 修订于20012年年10月月医疗废物管管理制度度 1 医疗疗废物的的处理应应遵照医医疗废物物管理条条例及及相关规规定进行行分类、密密闭运送送及暂存存，相关关登记保保存3年年。 2 医疗疗废物应应由专用用通道封封闭运送送。 3 病理理废物应应与其他他医疗废废物分别别装入防防渗透的的医疗废废物袋，并并按要求求标识。 4 具备备污水集集中处理理系统的的医院，液液体废物物可直接接排放；无污水水集中处处理系统统的医院院，应按按传染染病疫源源地消毒毒卫生标标准进进行

34、处理理。 修订于20012年年10月月手术室工作作人员感感染控制制培训制制度 1 科内内医院感感染管理理小组成成员按时时参加院院内培训训并向科科内传授授医院感感染相关关知识。 2 对新新上岗人人员必须须进行医医院感染染知识的的岗前培培训及考考核。 3 科室室定期组组织所有有护理人人员学习习院感有有关新知知识、新新技术及及各项操操作流程程。 4 对保保洁人员员做好保保洁工作作要求及及手术室室清洁工工作流程程的培训训。 5 对学学习、轮轮转、进进修人员员由专人人带教，并并讲解感感染控制制知识。 修订于20012年年10月月洁净系统管管理制度度 1 每日日第一台台手术前前30分分钟空气气净化装装置应

35、当当正常开开启，环环境参数数达到GGB 5503333医医院洁净净手术部部建筑技技术规范范要求求。 2 每日日术前应应记录洁洁净手术术间的静静压差、风风速、温温度、湿湿度。手手术室宜宜选用不不脱落纤纤维与尘尘粒的材材料。 3 全天天手术结结束并进进行清洁洁消毒后后，空气气净化系系统需继继续运行行30分分钟。 4 空气气净化装装置应在在有效期期内使用用，按生生产厂家家的说明明进行维维护并定定期更换换，污染染后及时时更换。 5 负压压手术间间手术后后空气净净化。 1负负压手术术间地面面、物体体表面的的清洁消消毒应在在每次开开机前和和手术结结束后进进行，净净化系统统应连续续运行到到清洁、消消毒工作作

36、完成后后30分分钟以上上，此时时可进行行同种病病原体感感染的手手术。 2实实施不同同病原体体的手术术或需要要正负压压转换时时，应按按卫生主主管所批批准的消消毒方法法进行消消毒。 3排排风机组组：特殊殊感染手手术后，确确认排风风机组污污染时，先先用含氯氯消毒液液处理排排(回)风口外外表面，再再更换回回风口过过滤网，宜宜选用可可安全便便捷拆卸卸的过滤滤器机组组，换下下的过滤滤器按医医疗垃圾圾处理。 6 过滤滤器的更更换 初效过滤滤器宜112个月月更换一一次；中中效过滤滤器宜每每3个月更换换一次；高中效效过滤器器易每44个月更更换一次次；亚高高效过滤滤器宜112个月月以上更更换一次次；高效效过滤器器

37、宜366个月以以上更换换一次。修订于20012年年10月月手术室环境境消毒监监测效果果监测制制度 1 环境境常规监监测1洁净净手术室室在建设设完工后后应按照照GB5503333医医院洁净净手术室室建筑技技术规范范标准准进行工工程验收收。2空气气净化器器卫生学学指标监监测应在在物体表表面擦拭拭消毒后后，室内内空气消消毒前进进行。 3一一般手术术部每季季度对手手术间空空气卫生生学效果果按255进行抽抽测，有有问题随随时监测测；洁净净手术室室定期对对手术间间进行沉沉降菌或或浮游菌菌的动态态抽测，至至少在一一年内抽抽测完毕毕。监测测方法遵遵照消消毒技术术规范。4一般般手术室室定期对对空气消消毒设备备的

38、现场场消毒效效果进行行检测。洁洁净手术术室每月月对非洁洁净区局局部空气气净化装装置送、回回风口设设备进行行清洁状状况的检检查。5每年年由有资资质的工工程质检检部门对对洁净手手术室的的空气净净化系统统进行综综合性能能监测。 2 环境境专项监监测 1如果怀怀疑术后后患者感感染与手手术室相相关，宜宜使用浮浮游菌撞撞击法进进行手术术间动态态空气细细菌菌落落总数监监测。动动态浮游游菌撞击击法细菌菌菌落总总数采样样，应选选择不少少于3例例手术进进程进行行采样。2一般般手术室室空气消消毒设备备与空调调设备检检修或更更换后，净净化手术术室净化化设备检检修或更更换后，应应使用陈陈复发进进行手术术室静态态空气细细

39、菌菌落落总数监监测，标标准参照照GB5503333医医院洁净净手术室室建筑技技术规范范中33.0.3，采采样方法法参照GGB15591222医医院消毒毒卫生标标准。按按照GBB15991222的要求求进行手手术间静静态空气气细菌菌菌落总数数监测。 3 物体体表面监监测 1每月应应根据不不同净化化级别手手术间的的物体表表面进行行卫生学学抽样监监测。2如果果怀疑术术后患者者感染与与手术室室环境相相关时应应按照GGB15591222方法法对手术术室的物物体表面面进行监监测。 4 医务务人员卫卫生监测测 1每每月应对对手术医医护人员员进行手手卫生效效果的抽抽测，抽抽测人数数应不少少于日平平均手术术量医

40、护护人员总总数的1110。 2监监测方法法应按照照WST3113方法法进行。修订于20012年年10月月急诊室与手手术室转转接制度度1、急诊科科对需要要直接送送手术室室的手术术病人，应应先电话话通知手手术室及及手术相相应科室室做好准准备，简简单介绍绍患者病病情及注注意要点点，以便便手术室室及手术术科室做做好相应应的准备备。2、手术室室护士接接到电话话通知后后立即通通知麻醉醉师做好好抢救及及手术的的准备。3、转出前前急诊室室值班护护士评估估患者的的一般情情况、生生命体征征等，检检查输液液通道是是否通畅畅，协助助做好各各种必要要的检查查并收集集好结果果，按要要求完善善护理记记录。4、急诊科科根据患

41、患者病情情选派医医生及护护士共同同护送患患者至手手术室。5、急诊室室护士与与手术室室护士交交接好患患者的门门诊病历历及相关关材料，并并由医生生或急诊诊护士简简单口述述患者姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、简简要病史史及病情情包括神神智、瞳瞳孔、TT、P、RR、BPP、抢救救经过、所所做检查查及结果果、目前前用药情情况等，同同时做好好交接记记录。6、手术室室护士认认真听取取、接、查查急诊医医生或护护士所交交内容。并并在病人人交接记记录本上上双方签签字，急急诊护士士将用物物整理带带回。病病人伤情情复杂需需多科室室会诊抢抢救时，应应立即通通知相关关科室医医生到手手术室抢抢救病人人。修订于20012年年

42、10月月手术室与IICU复苏室室转接制制度1、手术室室对手术术后需要要直接送送入ICCU复复苏室的的手术病病人，在在手术结结束时由由巡回护护士电话话通知IICU复苏室室，简单单介绍患患者病情情、术中中一般情情况及注注意要点点，并告告知手术术病人进进入ICCU复复苏室的的大致时时间，以以便ICCU复复苏室做做好迎接接患者的的准备。2、ICUU复苏苏室护士士接到电电话通知知后，应应立即通通知值班班医生，并并根据手手术室护护士告知知的情况况做好迎迎接病人人的准备备，备好好必须的的抢救仪仪器设备备，确保保病人安安全。3、手术病病人转出出前，手手术室护护士需评评估患者者的一般般情况、生生命体征征等，并并

43、按要求求完善护护理记录录。4、手术病病人进入入ICUU复苏苏室时，必必须由手手术麻醉醉师、手手术医生生、巡回回护士护护送，并并协助IICU复苏室室护士安安置好病病人，告告知麻醉醉方式、病病人术中中情况和和目前情情况如神神志、瞳瞳孔、生生命体征征、皮肤肤、各种种引流管管、输液液穿刺及及输入药药物等情情况。5、ICUU复苏苏室护士士要认真真听麻醉醉医师及及手术室室护士所所交内容容，并认认真接、查查各项记记录，并并在病人人交接记记录本上上双签字字。修订于20012年年10月月手术室与病病房转接接制度1、术前一一日手术术室护士士访视患患者，了了解患者者基本情情况，缓缓解患者者紧张情情绪。2、病房护护士

44、充分分做好术术前准备备，完善善护理记记录，保保证手术术顺利进进行。3、术前330分钟钟，手术术室护士士到病房房接患者者入手术术室。4、手术室室人员到到病房接接患者时时按手术术通知单单的要求求，持手手术安全全核查单单与病病例核对对并确认认后，与与病房护护士和患患者/患患者家属属共同核核对患者者信息、手手术部位位及体表表标识，三三方核对对无误，同同时在手手术安全全核查单单签字字，并核核对以下下内容：检查患者者手术室室位皮肤肤准备情情况是否否合格。了解术前前准备情情况，如如禁食、洗洗肠、更更衣、放放置胃管管、留置置尿管及及术前给给药的执执行。若患者有有假牙、饰饰物、手手表、现现金等贵贵重物品品时应取

45、取下由病病房护士士或家属属保管，一一律不得得带到手手术室。查血型、交交叉配血血报告单单、术前前用药、药药物过敏敏试验等等。带齐齐患者的的病例、XX光片，手手术中所所需的特特殊药品品及其他他必需用用品，与与病房护护士认真真做好交交接并记记录，准准确无误误后将患患者接至至手术室室。5、手术病病人在手手术结束束时，巡巡回护士士应电话话通知所所在科室室病人回回病房的的大概时时间，并并告知病病人术中中的一般般情况，以以便科室室做好相相应的准准备。6、病房护护士接到到电话后后，应根根据手术术室告知知的情况况，做好好接待术术后病人人的准备备。7、手术后后病人回回病房时时必须由由麻醉医医生、巡巡回护士士护送回回病房，并并协助科科室