生产放射性同位素除制备正电子发射计算机断层扫描用放射性药物

1、XXXX 医院辐射安全许可证申请材料书2017 年 XX月 XX日地址：XXX联系人：XXXXX联系电话：XXXX目录企业概况.3第一章 辐射安全许可证申请表.4（ 一 ） 放 射 源 .7（二）非密封放射性物质 .8（ 三 ） 射 线 装 置 .9第二章 企业法人营业执照正、副本及.错误！未定义书签。法人身份证 .错误！未定义书签。（一）、营业执照正本 .错误！未定义书签。（二）、营业执照副本 .错误！未定义书签。（三）、法人身份证 .错误！未定义书签。第三章 核技术利用环境影响评价批复文件.错误！未定义书签。第四章 放射性同位素与射线装置安全许可管理办法规定材料20（一）、辐射安全与环境保

2、护管理机构.错误！未定义书签。管理人员学历证明 23（二）、辐射安全和防护培训考核合格证.错误！未定义书签。（三）、辐射相关管理制度和操作规程.错误！未定义书签。（ 1）辐射安全总则.错误！未定义书签。（ 2）辐射防护和安全保卫制度.错误！未定义书签。（ 3）安全操作管理规定 .错误！未定义书签。（ 4）辐射事故应急预案 .错误！未定义书签。（ 5）辐射安全岗位职责 .错误！未定义书签。（ 6）辐射监测方案.错误！未定义书签。（ 7）培训管理规程.错误！未定义书签。（ 8）人员卫生操作规程 .错误！未定义书签。（ 9）辐射报警仪使用维护操作规程.错误！未定义书签。（ 10）XX设备操作规程错误

3、！未定义书签。（ 11）设备检修维护制度 97（四）、场所及设备 .100（五）、防护用品和监测仪器.错误！未定义书签。第五章 职业健康检查合格证明.错误！未定义书签。第六章 放射性同位素与射线装置台帐记录.错误！未定义书签。（一）非密封放射性物质 .错误！未定义书签。（二）射线装置台账 .错误！未定义书签。第七章 放射性 “三废 ”处理方案或处理设施、设备相关资料.错误！未定义书签。（一）放射性废气分析处理方案.错误！未定义书签。（二）放射性固体废物分析处理方案.错误！未定义书签。（三）放射性废水分析处理方案.错误！未定义书签。附录一辐射安全和防护培训考核合格证.错误！未定义书签。附录二监测

4、点位图 .错误！未定义书签。附录三人员学历证明 .错误！未定义书签。受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请单位：XXXX医院（盖章）申请日期：二九年十月环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用 A4 规格纸打印 （宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，

5、如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、 “日等效最大操作量 ”、“最大等效年用量 ”、“工作场所等级 ”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准 （GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址XXXXX邮编XXX名称CT室地址XX

6、病房大楼一层负责人XXX名称放射科地址XX 病房大楼一层负责人XXX名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX工作场所XXX名称核医学科地址XX 门诊大楼一层负责人名称口腔科地址XX 门诊大楼四层负责人XXX名称病房手术室地址11 层病房大楼 11 层负责人XXX法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXX辐射安全与环境保护辐射安全与环境保护负责人XXX管理机构管理小组负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX联系电话XXXXXXX申请活动的种类和范围使用 I 类放射源和类、类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料：（请在所提供材料前的内打）1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及

7、法定代表人身份证复印件；2. 环境影响评价审批文件；3. 己有放射源和射线装置明细表；4. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字：规划装置名称60CO治疗机以下空白辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划生产、规划生产、销规划设计

8、的销售、使用售、使用的放射放射性总活度活动种类工作场所名称的放射性性核素类别（贝可）核素名称60COI 类2.01 1014使用放疗科辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所工作场所名称等级核医学科乙类核医学科丙类核医学科丙类核医学科乙类以下空白规划设计的规划设计的规划设计的日等效最大操作量最大年用量活动种类放射性核素名称（贝可）（贝可）131I （胶囊）1.481081.31010使用131I（液态）9.251048.88106使用99mTc（液态）3.331077.05109使用18F （液态）5.181063.89108使用辐射安全许可内容申请（三）

9、射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置规划生产、销售、规划生产、销售、使用的射线装置使用的射线装置活动种类工作场所名称名称类别数量CT机类1 台使用CT室DR机类1 台使用放射科模拟定位机类1 台使用放疗科数字肠胃机类1 台使用放射科X 光机类1 台使用放射科拍片机类1 台使用放射科乳腺钼靶 X 光机类1 台使用放射科牙片机类1 台使用口腔科床边 X光机类1 台使用手术室DAS类1 台使用DAS室医用直线加速器类1 台使用放疗科以下空白台账明细登记（一）放射源序号核素名出厂日期出厂活度标 号编码来源/去向记录人记录日期审核人审核日期称（贝可）60CO2.01 1014来源XXX研究设计院

10、0102.100002CO538011去向以下空来源白去向来源去向来源去向来源去向台账明细登记（二）非密封放射性物质序号核素出厂活度途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期出厂日期用名称（贝可）来源去向以下来源空白去向来源去向来源去向来源去向台账明细 登记（三）射线装置序规格型号射线用 途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期装置名称类别号种类来源01去向来源以下空白去向来源03去向来源04去向来源05去向辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称辐射安全与环境保护管理小组电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门负责人负责人负责人负责人成员成员成员成员以下空白成员成员XXX专/ 兼职成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射环境监测仪XXXX2017.XX.XX完好个人剂量报警仪XXXX2017.XX.XX完好表面污染监测仪XXXX2017.XX.XX完好铅衣 4 套、铅眼镜 4 套、铅围脖 2 套等辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人