迎评常识培训课件

1、医院迎评基础评 审 办2013年1月迎评常识迎评计划人员职责材料准备迎评技巧医院评审暂行办法卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知卫医管发201175号 中华人民共和国卫生部2011年9月21日总计7章54条 医院质量监管和评审评价制度由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，依据：医疗机构管理条例，制定本办法。 医院评审医院评审:是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,

2、并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审组织:是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。评审标准和方法标准调整：省级，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。医院评审：包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审：是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服

3、务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。医院评审的目的促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。医院周期性评审综合评审医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价 书面评价的内容和项目（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价的内容和项目（一）各年度出院患者病案首页等

4、诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。社会评价的主要内容和项目（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。评审工作报告应当包括（一）评审工作概况；（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；（三）被评审医院的总分及评审结论建议；（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；（五）应当说明的其他问题；（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。

5、评审结论甲等、乙等、不合格。甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。再次评审整改期满后5个工作日申请再次评审再次评审结论：乙等或者不合格。整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。不合格评审结论卫生行政部门作出不合格评审结论前

6、，应当告知医院有要求听证的权利；5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门15个工作日内组织。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。提前评审评审结论以适当方式在辖区内公布。医院在等级证书有效期内有下列情形之一的：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。中止评审（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评

7、审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。终止评审直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。标准特点检查方法基本信息现场评审现场评审：追踪法1、系统追踪法2、病例个案追踪法医院对评审标准与要点的依从程度细则的项目分类1、基本标准：适用于所有三级综合医院2、核心条款：带最基本最常用最易做必

8、须做好不合格势必影响医疗安全与患者权益3、可选项目：区域规划、医院功能任务限制、政府特控（我院为基本标准）4.14：精神科疾病的管理与持续改进4.24：医用氧舱管理与持续改进4.25：放射治疗管理与持续改进评分说明的制订原理PDCA循环原理：通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。P：PlanD：DoC：CheckA：Action标准条款的性质结果 表述ABCD 评分优秀良好合格不合格 性质结果有持续改进，成效良好有监管有结果又机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA循环PDCAPDCPD仅P或全无职能、科室职能部门科室职能、科室 效果完全达到一般水

9、平以上一般水平一般水平以下我院应达到的评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90% 60 %20%100%70%20%达标数 573 382 12848 34 10不达标数63 254 5080 14 38医院迎评准备1、建立健全迎评组织结构（1）医院迎评工作领导小组：院长挂帅，全面组织领导；（2）医院评审办公室：在医院迎评小组的领导下，开展各项迎评工作；内审员：在评审办的统一组织下，开展内审；（3）督导组：13个督导组，根据各自负责范围的标准分工，组织迎检材料，开展培训、考试、考核，督导检查范围内科室、部门的材料准备工作；按要求向评审办汇总各种

10、计划、自检、自评结果；2、制订迎评实施方案3、召开动员大会4、签订责任状部门迎评准备1、确定本督导组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的按刘院长指示协调、配合；2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办；3、负责组织开展迎检期间的业务培训；4、组织开展相关的考试、考核；5、准备本部门迎检支撑材料；6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料，并上报医院评审办；7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。8、组织实施相关演练。科室迎评准备1、成立科室迎评工作小组；2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款；责任落实到人。3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施；4、配合参加相关演练；

11、5、规范开展日常工作，做好各种文字记录；6、严格执行各项核心制度；7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改；8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录；9、完善迎评支撑材料；科室联络员：1、与评审办建立飞信、QQ论坛等联络平台；2、收到评审办发出的任何工作信息都应第一时间通知本科室迎评小组组长；3、亲自参加科室各种迎评资料的准备工作及迎评工作会议；4、参加迎评办组织的各种会议；5、按要求报送本科室、部门的各种资料至所属督导组和评审办；6、参与本科室部门的自检、自评工作；7、负责本科室部门迎评资料的整理、汇总和归档工作；8、参与内审、模拟评审、现场评审的陪检工作。临床科室

12、资料盒(1)资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规 （汇编）医院管理制度汇编人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） 医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹科室月排表存档 ：科室2011年至今的排班表 无执业医生资格不能单独排班资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度 专项管理制度 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料 （1）医疗管理规章制度 医务部统一发给各科（2）医务部下发的“病历

13、书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、 “抗菌药物临床合理应用 ”手册（3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2011年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2011年至今质控信息资料盒（2)资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规 医务部准备科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范科室手术分级管理制度 要明确科室医师具体的手术权限科室各级人员岗位职责、工作制度 医务部资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医务部或下载医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 安全办、医务部、护理

14、部、保卫科预案差错事故及医疗纠纷防范登记本 本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容职业安全制度及记录资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范院感办关于医院感染管理资料科室医务人员职业暴露记录本 按院感办要求准备资料盒（3）资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录；医院新技术、新项目管理资料 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理办法 将临床管理

15、规章制度中的此项内容复印(3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料资料盒7：各种病例讨论记录危重病人抢救记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 手术科室会诊记录本死亡病例讨论记录本 必须有2011年至今内容资料盒（4）资料盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料 科室业务学习记录本、政治学习记录本 含医疗法律、法规学习、三基考试资料(1)继续教育：2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件(2)科室业务学习讲课安排表、签到表、课件(

16、3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表 资料盒9：科室医师交接班记录本(2011年至今的医师交接班记录本)交接班工作的分析总结及持续改进资料盒10：科室计划、总结、目标管理科主任手册 科室工作计划（专项计划、季度、半年、年度）、工作总结科室报告 科室向医院、医务部门的有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面报告及批复科务会记录本(1)科务会记录本(2)科室目标管理责任书 2011年至今签订的综合目标考核责任书及考核结果资料盒（5）资料盒11：医疗服务行为、医德医风医疗职业道德规范医院满意度调查情况（含简报）科室优质医疗服务项目记录本(1)医院服务规范、要求(2)关于纠正行

17、业不正之风记录本(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目记录本 （若护士长有记录本，科室有一本即可）资料盒（6）资料盒12：医务部、护理部的医疗管理通知医师定期考核管理办法及山东省医师定期考核管理办法实施方案三级医院评审标准2011、2012年医疗质量管理年实施方案麻醉药品、精神药品目录医院关于合理用药的相关管理制度 ：病历质量评分标准、医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准、门急诊病历质量管理，合理用药相关管理制度资料盒13

18、：院内文件管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件其他行政文件 如2010年工作总结、任职通知等文件党支部文件资料盒（7）资料盒14：临床教学临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结资料盒15：传染病管理与传染病有关的各种法律法规，制度、文件、预案，上报流程职业病暴露预案、流程、登记各种传染病记录本资料盒16：统计指标科室各类医疗统计报表 2011年以来科室年度报表（医务部提供）前五位病种管理记录本 2011年及2012年的内容，按年度统计（医务部提供）业务数据报表：提供原件（3人签字：制表人、填表人、主管院长签字并有日期）资料盒（8）资料盒17：科

19、研成果包括科研论文（前3名作者：论证书、获奖证书），论著，专利，提供原件资料盒18：院周会记录：提供原件资料盒19：值班记录：提供原件资料盒20：临床危急值管理：制度，流程，常用危急值表，记录，统计分析，总结，改进，：提供原件资料盒21：临床路径临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。资料盒22：各种抢救、防护、污水、污染处置预案根据各科室部门制定医技科室资料各科室有独立的标准，行业标准、评审标准独立成节H:医院等级评审基本资料(医技部分).doc医院等级评审基本资料(医技部分).doc职能部门资料1、本部门的基础资料；2、负责范围内的各种迎评资料的收集、整理、汇总、归档；3、建立全部迎评资料的检索目录。资料份数1、迎评办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或复印件）；2、职能部门：所负责范围内