农村医疗保障制度研究课件

1、小组成员: 农村医疗保障制度研究一、农村医疗保障的概念及发展历程 二、农村医疗保障的现状及问题三、完善新农合的对策四、对农村医疗保障的未来展望 (一)基本概念 1、医疗保障制度 医疗保障制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。 一、农村医疗保障的概念及发展历程 2、新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗制度简称“新农合制度”，是由政府组织、

2、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。由政府资助、集体扶持和个人缴费的方式筹集资金，用于参加新型农村合作医疗的农民大额或住院医疗费用的报销，以大病、大额医疗费用统筹为主，兼顾小额费用（如门诊费用）给予适当报销的方式。在建立大病统筹基金的同时，可建立家庭账户，建立社会医疗救助基金和大病医疗救助基金，对无力缴纳基本医疗保险费的特殊人群和无力支付超过社会基本医疗保险支付上限部分的患者实施医疗救助，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平。实施方案管理办法中国农村医疗保障发展历程40s （二）我国农村医疗保障发展历程

3、50s60s70s80s03年初创阶段鼎盛阶段解体恢复阶段崭新阶段 2.农村医疗保障制度鼎盛阶段（20c60s初70s末） 20世纪60年代初，我国农村开展社会主义教育运动。1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。同年6月，毛泽东又做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。这两项指示的贯彻落实使农村医疗卫生工作得到加强，合作医疗制度近一步在全国推广。 20世纪70年代，我国农村合作医疗制度与农村的县乡村三级医疗保健制度、赤脚医生一起成为解决我国广大农村缺医少药，保障人民群众健康的农村医疗“三大法宝”，农村合作医疗模式被世界卫生组织和世界银行盛赞为“以最少

4、投资获得最大健康收益的模式”，1978年五届全国人大把合作医疗写入宪法，至1978年，全国农村合作医疗覆盖率达到80%90%。 3.农村医疗保障制度解体恢复阶段（20c80s初21c初） 进入20世纪80年代，随着家庭联产承包责任制及统分结合的双层经营模式在全国农村的实行，以及人民公社的取消和生产大队的解体，农村集体经济迅速萎缩，合作医疗制度快速地走向了解体，绝大部分村、合作医疗站变成了乡村医生的私人诊所，农民缺医少药的现象重新出现。合作医疗覆盖率由1980年的68%骤降到1983年的20%以下。在20世纪90年代，我国政府推行“民办公助，自愿参加”政策，两度试图重建农村合作医疗，但在制度设计

5、上没有明确社保中国家主体责任，路子没有走对，资金不到位，卫生人才缺乏，基础设施落后，企图回复和建立的工作都没有收到预期的成效。 4.农村医疗保障制度的崭新阶段（2003年至今） 这一阶段包括新型农村合作医疗制度的出台与发展。21世纪初，伴随着城乡发展不协调矛盾的日益突出，中共中央为解决“三农”问题，落实科学发展观，促进城乡协调发展，全面建设小康社会、和谐社会，在多方调查、论证的基础上，于2002年10月下发了关于进一步加强农村卫生工作的决定，重新开启了农村合作医疗制度的建设工作。2003年1月，国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部关于建立农村新型合作医疗制度的意见中，明确要求各省、自治区、

6、直辖市从2003年起，至少选择2-3个县、市先行试点，取得经验后逐步推广。总体规划是：到2006年，试点覆盖面扩大到全国县市、区总数的40%，2007年达到60%，2008年达到80%，2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。农村医疗保障现状及存在问题2012中国卫生统计年鉴2008年第四次国家卫生服务调查分析报告2013安徽省新型农村合作医疗制度实施方案 2013年安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案关于新型农村合作医疗制度实施现状的调查报告（以阜阳市九龙镇为调查对象）新型农村合作医疗实施状况调研报告（以安徽省长丰县双墩镇为例） 本文主要参考资料：以上摘自201

7、2中国卫生统计年鉴 2012年8月发布2011 年，全国参加新农合人数为 8.32亿，参合率超过 97% ，覆盖人群保持稳定，筹资水平显著提高。 然而可喜形势下，我们也发现若干问题。 （一）自愿参合与社会强制性保险的矛盾 社会保险自愿 逆向选择强制 公平性 （三）医疗费用报销与农民收益率问题 1、住院费用报销与农民受益率一是住院报销比例偏低 二是医药费报销的起付线、封顶线制定不科学三是报销手续过于繁杂 由上图数据可知:有60%的人认为新型农村合作医疗保险的办理和报销程序复杂,繁琐。首先,由于信息的不对称性、外部性等特征,为了防备风险和梗塞破绽,限定条件越来越多,制度设计也就越来越复杂,特别是在

8、费用的报销上。其次,乡村居民相对文化水平较低,大多在中小学文化程度,这样繁琐的制度设计,对于只有中小学文化水平的农民来说,太过复杂。再次,目前我国的部分地区新型农村合作医疗支付方式是农民先垫付后报销,这样如果一些农民借不到钱还是看不起病,新农合对这部分人无意义。 2、相同收入的家庭与医疗受益不均的问题假设A户B户家庭各有三人，参保缴费数额相同，家庭经济能力相当起付线28000元A户一人得病 治疗费30000元B户两人得病 分别是15000元,16000元那么根据现行制度： A户可以报销 B户则不能，造成医疗受益不均 （四）乡镇卫生院的服务与新农合中定位的矛盾乡(镇)卫生院职能：基本医疗公共卫生

9、职能 管理职能 由九龙镇调査数据可知,仅有20%的人认为当地医疗保险所指定的卫生机构提供的服务较好,调查中没有村民认为指定的卫生医院服务很好,因为,新型合作医疗制度建立的最终目的不仅仅是让农民能看得起病,更重要的是,还要让农民看得好病。所以定点医疗机构的服务水平和服务质量则会对新型农村合作医疗的实施效果产生直接影响。 （五）定点医疗机构存在垄断现象 新农合制度实施过程中,定点医疗机构在各方利益的博弈过中可能成为最大的赢家。农村病人最常去的医疗机构是村卫生室,主要原因是距离近、费用低、医生熟。而随着新农合制度的实施,由于只有在公立医院就医才能报销医疗费用,所以只要是公立卫生机构,即使其服务差、价

10、格高也可借新农合制度而得到市场份额。特别是乡卫生院,以往其在市场竞争中处于劣势,但由于新政策的倾斜而效益回升,这无异于保护落后。三、完善新型农村合作医疗制度的对策（一）加快新型农村合作医疗立法进程（二）加大宣传农村合作医疗保险，增加农民参合的积极性 （三）调整和完善新农合实施方案（四）完善管理制度和运作机制此后，合作医疗只是出现在中央的文件或决议中，从未上升到法律的高度。而新型农村合作医疗制度从筹资和管理监督方面己明显具有社会保障的性质，所以一旦条件成熟，应该以立法的形式加以确认，应明确政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，使新型农村合作医疗真正纳人法制的轨道。从刚才的表可以看出，

11、我国农民参合程度已达97.5，控制“逆向选择”问题已初步解决。如果新农合纳入立法中，不但增强了基金的抗风险能力，还能使新型农村合作医疗中出现的“逆向选择”得以彻底解决。（二）加大宣传农村合作医疗保险，增加农民参合的积极性为了让农民对新型农村合作医疗有更深入的了解，可通过定期召开村民会议、广播、电视、报纸等形式大力宣传农村医疗保险的目标、基本政策、缴费办法、享受补偿的时间、补偿范围、医疗费用补偿标准、报销办法等，结合当前国际国内形势，进一步阐述参与农村医疗保险的重要性。（三） 调整和完善新农合实施方案从目前新农合制度实施情况看，农民反映比较多的问题主要有：筹资比例、筹资范围、住院起付线、封顶线、

12、住院补偿比例、门诊补偿额度、定点医院药品价格过高等问题。因此，在实施方案设计时建议应综合考虑本地区的医疗卫生状况、农业人口的数量、农民医疗需求、常见病的种类、发病率的高低、医疗服务供需双方的收益和收入变化情况等因素，制定切实可行、政策上具有保障、有实效的方案。1.逐步提高筹资水平，完善筹资机制2. 提高补偿比例和封顶线3.加大对国家基本药物监管力度、使用比例 4. 建立医疗机构检查结果互认制度，加强对定点医疗机构动态管理5. 改善农村卫生技术人才数量不足、技术水平不高问题6.提升乡镇、村级卫生院的综合实力7. 加强新型农村合作医疗网络信息管理，建立其监测网络 1.逐步提高筹资水平，完善筹资机制

13、新农合筹资水平要随经济或财政收入增长而增加，建议在本地区经济达到一定程度后，继续适当提高新农合筹资标准。同时，建立新型农村合作医疗长效稳定筹资机制。新型农村合作医疗是一种非盈利性的事业，新农合基金是封闭运行，专帐专户管理，资金不能出现赤字，既要保证这个基金不出现大的透支，同时又要保证给农民较大比例的补偿 。所以，必须进行科学的调查和预测，确保“收支平衡”。在基金监管上，对新农合基金的筹集、财务管理、基金审计、收支报销情况公示，维护、尊重农民意愿，使农民享有参与权、知情权和监督权。因此，从基金的筹集、拨付、存储、使用等各个环节，健全完善筹资机制，加强对基金运行情况的分析和监控，确保基金的安全和合

14、理使用。2. 提高补偿比例和封顶线门诊统筹是以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，以满足农民常见病、多发病的诊治为需求，目的是引导病人就近就医，有病早治，减少住院，扩大新农合受益面。住院统筹则是新农合制度的主要形式，而目前门诊统筹实行的是总额控制，超支不补，结余回收的管理办法。 3.加大对国家基本药物监管力度、使用比例 卫生部等 9 部门于 2009 年 8 月 18 日发布关于建立国家基本药物制度的实施意见，正式启动国家基本药物制度建设工作。实施意见指出，制定和发布国家基本药物目录按照防治必须、安全有效、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合中国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要

15、求，参照国际经验，合理确定中国基本药物品种剂型和数量，在保持数量相对稳定的基础上，国家基本药物目录实行动态调整管理，原则上每三年调整一次。基本药物全部纳入基本药品保障报销目录，报销比例明显高于非基本药物。实施意见明确了国家基本药物制度推进的时间表。 4. 建立医疗机构检查结果互认制度，加强对定点医疗机构动态管理医疗机构间的检查结果互认是节约医疗资源、减轻患者负担的重要措施。2009 年医改意见要求，将实行同级医疗机构间的检查结果互认。目前，上海、桂林等部分城市已经实现了不同医院间的医学检验和影像检查结果互认，而且上述城市的试点经验已得到国家的认可。5. 改善农村卫生技术人才数量不足、技术水平不

16、高问题卫生技术人员匮乏、技术水平不高是一个众所周知的问题，也是我国政府亟待解决的问题。学历、职称偏低带来的直接后果就是农村居民难以享受高水平的医疗卫生服务。卫生技术人员的素质已成为制约我国农村卫生服务质量提高和卫生事业发展的关键因素。解决好农村卫生技术人员数量质量问题，让农民就近就医，节约看病费用，提高新农合的使用水平。尽管目前我国医疗卫生人才的培养在改革开放后取得了重大成就，但是，新增的医疗卫生人才仍然主要集中在城市和城镇，正规医学院校毕业的本科生集中在县城的医院，专科生最多可以到达乡镇医院。而乡镇医院好医生流向待遇好的城市大医院。6.提升乡镇、村级卫生院的综合实力为缩小城乡之间医疗卫生差异

17、，提升乡镇、村级卫生院的综合实力，建议有关部门认真贯彻执行中央政府对于农村发展建设计划，将国家资金尽快用于农村“基本、基层、基础”建设，加强基层医疗卫生服务体系和农村三级卫生服务网络建设，坚持分阶段、逐步完善，逐步缩小城乡差距，提高乡镇、村级卫生院的综合水平。7. 加强新型农村合作医疗网络信息管理，建立其监测网络信息系统管理一体化是保障新型农村合作医疗有效运转的手段和平台。建立以县合管办为中心与市、县、镇、村四级定点医疗机构联网的计算机网络系统、与县内定点医院信息管理连接并行、与财务管理程序对接运行、使参合病人的诊疗信息和定点医疗机构的医疗收支情况同时置于计算机网络监控之中，是未来发展的趋势。

18、建议制定新型农村合作医疗信息网络系统规范化标准，这对于新农合运行、基金的使用管理、补偿与结算、定点医院的管理、各种信息的公示以及提高工作效率都是非常重要和迫切要解决的。（四）完善管理制度和运作机制首先，要加强农村合作医疗的资金管理。完善资金管理制度，严格执行农村合作医疗补助操作规程；加强农村合作医疗人员的职业道德教育和法制教育，提高其拒腐防变的能力；用多种形式筹集参合农民的医疗保险资金，防止滥用、挪用、差额拨付等不规范行为的发生；其次，改革乡镇卫生院管理体制和运作机制。根据农村合作医疗制度的需要、区域卫生规划的调整和乡镇行政区划的调整，确定乡镇卫生院的数量和布局。深化乡镇卫生院管理体制和内部运

19、行机制的改革，分流、清退卫生技术岗位上不具备相应职业资格的人员，完善农村卫生机构从业人员、卫生技术应用等方面的准入机制。同时，依法加强对乡镇医药卫生的监督管理，包括对农村卫生服务质量和农村药品的管理与监督，严厉查处制售假劣药品、过期失效药品和药价违法违规为，使农村医药市场维持良性循环。四、农村医疗保障展望 城乡医疗保障并轨 公平、普惠的国民健康保障制度建成 1234基本医疗实现全覆盖 人人享有基本医疗卫生服务2020年_我国社会医疗保障制度安排的展望_中国人民大学公共管理学院社会保障_省.pdf（一）城乡医疗保障并轨现阶段的社会医疗保险包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、公费医疗（公务员免

20、费医疗）、新型农村合作医疗等，但从总体上看，现行社会医疗保障制度与社会各阶层的期待还有较大差距，制度设计带有明显的城乡二元化的色彩，并造成了管理资源的极大浪费。国务院发布的“十二五”医改规划，对医保城乡统筹提出了明确要求，强调要“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度”。并且，随着我国综合实力不断增强，建立城乡统一的社会保障制度，将成为统筹城乡协调发展的客观要求。可首先建立政策发展的长远规划，在此基础上因地制宜，逐步推进，比如可将城镇居民医保与大病统筹的新型农村合作医疗统一标准合并实施

21、，再逐步过渡实现各类医疗保险统一，同时，要考虑实现社会医疗保障管理法制化以及通过税收筹集社会医疗保障资金等保证医疗保障制度的可持续发展。 人人享受公平医疗保险，是健康人权与和谐社会的要求，也是科学发展观的具体体现。因此，医疗保险的最终目标就是彻底改变现有以户籍、就业状况、职业身份作为享受保险待遇的依据，要逐步打破“制度碎片”，实现制度的统一，建立全国统一的公平的国民医疗保险制度。（二）基本医疗实现全覆盖这里指，实现全民医疗保障（保险），而非全民免费医疗2006 年德国通过了法定医疗保险强化竞争法案，到2009 年德国历史上第一次实现了全民疾病保险。日本于1958 年修改了国民健康保险法，将任意

22、保险改为强制保险，至1961 年 ，实现了国民皆保险的目标。韩国在2000 年开始实施强制性的全民健康保险。荷兰则根据新修订的医疗保险法，从2006 年起，除拒服兵役者以及现役军人外，荷兰所有公民以及主要收入来源于荷兰的非荷兰公民都要参加医疗保险。对于推行商业医疗保险型医疗保障模式的美国，根据2010年患者保护与平价医疗法案，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695 美元罚款；雇用超过50 名员工的企业必须向员工提供医保，否则处以每名员工2 000 美元罚金。 由此可见，强制参保是医疗保险制度发展的大势所趋。从社会保险法的学理来看，强制参保的依据在于社会适当性原则，所得多者多缴费，低收入者则由政府转移支付来平衡此项负担。这里面存在一个关键问题：收入的合理界定。因此，在现行团体性医保向全民性医保过渡阶段、收入界定机制不完善情况下，为避免强制参保误伤弱势群体，因此应暂时仍采用有利于弱势群体的自愿参保原则，随后逐渐过渡到强制参保，不断扩大医保覆盖面。 建设覆盖全民的医保体系，即将全体国民纳