健全医疗保障制度工作调研报告

1、健全医疗保障制度工作调研报告*月中旬，市政协*副主席带着提案委全体工作人员陪 同省政协医卫体委员会调研组，就健全医疗保障制度工作深 入我市一些市级医疗机构、医保经办机构等部门和*、*县 进行了专题调研。听取了市政府相关部门的情况通报和*、 *县健全医疗保障制度工作的汇报，现将调研情况报告如 下：一、基本情况市委、市政府高度重视医疗保障体系建设，把健全医疗保障 制度作为惠民、富民的德政工程，全市医疗保障制度建设不 断探索创新，稳步开展。多层次医疗保障体系建设已见成效, 运行平稳，深受群众欢迎，积累了一些成功经验。.政策体系逐步完善我市医疗保障工作按照“广覆盖、保基本、多层次、可持续” 的基本方针

2、，基本医疗保险实现全覆盖，普遍实行门诊统筹, 门诊特殊疾病保障病种范围稳步扩大，补充医疗保险，城乡 居民重特大疾病保险全面实施，重特大疾病保障机制，进一 步减轻贫困患者医疗负担，医保报销服务更加便捷；医疗救 助对象由低保扩大到低收入群体，“一站式”救助服务方便、 快捷，较好地发挥了医疗救助在医保体系中的托底作用。我 市城乡居民医疗保险制度采取“一个整合+六个统一”模式 深受省政协调研组的称赞，认为这样的模式可供全省借鉴。.参保范围全面覆盖2012年底，我市将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制 度并轨，经办机构实行“一套机构，两块牌子”，业务受人 社和卫生部门双重领导，在全省率先实现了城乡居民

3、医疗保 险一体化。城乡居民基本医疗保险实行居民个人缴纳和政府 财政补助的筹集方式，个人缴费分为150元、100元、50元 3个档次，政府财政补助平均不低于250元。参保城乡居民 医疗保险待遇按个人缴费标准实行起付线标准以上按比例 报销，并受最高支付限额控制，个人住院起付线根据医院等 级由低到高最低100元，最高500元，报销比例最低60%, 最高90%o 2014年调整了住院个人起付线和赔付比例标准, 建立了城乡居民个人医保账户，每人每年支付60元，家庭 通用并可结转顺延。2015年统一了城乡居民医疗保险缴费档 次，确定为150元，将年度医疗最高支付限额统一为20万 元，将职工新生儿纳入医疗保

4、险范围。2015年，参加城乡居 民基本医疗保险192万人，参保率达99%以上，基本实现了 全员参保，2014-2015两年共征收医疗保险费19. 5亿元，基 金支出19. 3亿元，基金收支基本持平，制度运行健康。.保障水平稳步提高城乡居民基本医疗保险制度一体化正式运行后，我市于2013 年作为全省城乡居民大病保险四个试点市之一，开展了大病 保险工作，出台了*市城乡居民大病保险试点方案，参 保居民在一个参保年度内自付医疗费累计超过1. 5万元的, 实行分段按不同比例赔付，赔付总额不设封顶线。2014年, 出台了2014-2015年*市城乡居民大病保险实施方案， 参保居民在一个参保年度内自付医疗费

5、累计超过2万元的, 实行分段按不同比例赔付，最高支付限额为15万。去年， 市政府在研究调整完善城乡居民基本医疗保险政策时，同时 研究调整完善了我市城乡居民大病保险政策。通过两次政策 调整，我市城乡居民大病保险制度进一步完善，保障水平处 在全省前列。2015年，全市大病保险享受*人次,兑付总 金额*万元，人均兑付*万元，占总医疗费用的14%。二、医改亟待解决的问题.大医保格局尚未完全形成由于医疗保险基金监管和医疗服务机构分属人社和卫生部 门管理，在医疗费用控制、基金管理使用上人社和卫生部门 尚未形成良性的协调机制。.医保筹资缺乏长效机制随着群众对医疗服务需求日益增长，各类医疗保障标准逐年 提高，

6、医保和救助对象不断扩展，我市人均住院医疗费、门 诊医疗费逐年增长，就诊率逐年增加，加速了医保资金支出, 支付压力愈来愈大。.基层经办机构全面建设亟待加强实现了大病保险与新农合制度的有效对接，简化了经办流程, 节约了经办本钱。但由于专业技术人才缺乏，从卫生院到三 级医院，各级医疗卫生机构垫资压力非常大，机构正常运转 受限，严重影响了医疗机构的积极性。基层医疗服务能力低 下，加重了群众就医负担。一是乡镇卫生院全科医师普遍缺 乏，现有全科医师技能和工作方法与先进地区差距较大，全 科医师转岗培训模式与实际需要不相适应；二是由于基层待 遇不高、职称晋升难、开展空间小，使基层医疗卫生机构引 进人才难、医疗

7、队伍断层。三是村医队伍薄弱。现有村医年 龄结构老化，补入出现断档。新医改提出了强基层的目标， 但由于各种因素影响，基层的服务能力并没有得到有效提升。 利用医保经济杠杆推行分级诊疗，难以在短期内有效解决基 层首诊的问题。.医疗保险对医疗行为监管体制缺失在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药 目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致局部群众得 到的补偿金额降低，影响参保居民对医保制度的理解和信任。 5.医保基金当期收支不平衡一是筹资标准总体偏低，基金收入总量缺乏；二是大病保险 的实施，不仅增加了基金支出，而且提高了个人医疗消费能 力，刺激了医疗消费水平的提高，进一步增大了医疗保险基

8、 金支出。三是群众生活水平和健康素养提高，健康意识加强， 有病就医，无病预防逐步形成习惯，相应增加了就医人次, 住院率逐年上升，形成基金支出增幅大于收入增幅。四是新 医保政策实行基金支付总额控制和人均医疗费用定额管理 办理，超出局部由市县财政按比例承当，贫困县区根本无力 承当。三、健全医疗保障制度工作的建议健全医疗保险制度，从试点到全面推进，既是制度创立的过 程，也是创新与探索的过程；既是表达制度调控作用的过程, 也是不断发现问题，化解难题的过程；既是解决历史包袱, 也是不断完善制度功能的过程。根据全省部署要求，结合我 市实际，就健全我市医疗保障制度提出如下建议。.创新驱动、激发活力，构建“大

9、医保”工作格局以深化医改为契机，破除城乡二元医保体制障碍。从我市的 特点和实际出发，注重整体医改的推进和“三医”的联动效 应，创新医疗控费和服务管理。理顺基本医保管理体制，尽 快对现行的基本医疗保险经办机构进行有效整合，将城乡居 民和城镇职工医保政策整体推动，统一管理，降低运行本钱, 提高行政效率，构建政出一门的大医保格局。.统筹协调、形成合力，推进复合支付方式改革探索适合我市各地实际的付费方式，推动形成“病种付费+ 临床路径+质量监控+医生收入分配激励”的改革模式。一是 积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等改革，将单 纯的按工程付费向混合支付方式转变；二是建立医保经办机 构与医疗机构及

10、药品供应商的谈判支付机制，提高经办服务 能力和水平，增强医保对医疗服务行为的激励约束机制；三 是控制医疗费用不合理过快增长，保障医保基金安全和使用 效率。.开放共赢、科学助力，形成筹资与监管长效机制探索能准确反映财政和居民收入增长状况的经济指标和科 学反映参保人健康状况的工程，构建筹资动态增长的标准模 型，实现财政、居民收入增长状况、居民健康行为和医疗费 用上涨趋势与医保筹资的增长幅度挂钩，让医保基金收入实 现与社会经济开展水平同步增长。同时，建立健全多层次、全方位的监督体系，确保社会保险 资金的安全。重点加强审计、财政部门的监督作用。通过审 计促使各部门不断完善内部控制管理制度，健全自我约束机 制。坚持定期向社会公布社保基金的收支使用情况，主动接 受社会和新闻媒体的监督。4、普惠共享、凝聚动力，巩固完善全民医保体系一是优化医疗资源配置，落实优质资源下沉，强化基层医疗 机构服务与保障能力建设。二是尽力扩大医疗保障的兜底力 度和范围，提高筹资层