心律失常a课件

1、病例分析：胺碘酮在心律失常中的应用病例摘要患者，女，82y，因“反复胸闷、气促10年余，加重伴咳嗽4天”入院。现病史：患者缘于10年余前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后明显，无咳嗽，咳痰，无畏寒发热，无胸痛，无恶心呕吐，无夜间阵发呼吸困难，在外不规则治疗，症状反复出现，1年前曾因类似症状在外诊断心功能不全，予治疗后好转出院，4天前出现胸闷、气促加重，伴咳嗽，遂到我院就诊，心电图示：心房颤动，BNP 2250pg/ml，急诊生化、血常规未见明显异常，拟“胸闷、气促查因”收入我科，发病以来，患者精神、胃纳一般，大小便正常。既往史：类风湿关节炎病史20余年，未规律治疗，遗留掌指关节、足趾关节严重畸形

2、，否认食物、药物过敏史。 T 37.0,P 82次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，呼吸急促，检查合作，精神一般，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双下肺为主，心界无扩大，心率 82次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肋下未见肝脾，腹部未闻及血管杂音。双足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常。病理反射未引出，双下肢中度水肿，掌指关节、足趾关节严重畸形，足背部分皮肤破溃，红肿、化脓。 体格检查血常规：WBC 9.25 ， NEU% 79.5。急诊生化：K 4.9mmol/l，Na 135mmol/l，CO2 19mmo

3、l/l。心电图示：心房颤动。心肺五项：BNP 2250pg/ml，INR 0.97。生化全套：ALB 30.3g/l，TG 2mmol/l，UA 457umol/l 。其他：RF 488.8iu/l ，CRP 35ng/l 。心脏彩超：二尖瓣关闭不全（重度）；左室收缩功 能良好，EF 66%。 辅助检查入院诊断：1.心功能不全2.心律失常 心房颤动3.类风湿关节炎并感染心电图对比用药诉恶心，欲呕吐，予对症处理。监护上应注意什么呢？用药药物溶媒用法时间盐酸胺碘酮注射液 150mg5%葡萄糖20mliv3.17 15pm盐酸胺碘酮注射液 300mg5%葡萄糖44mlivggt3.17 15pm氯化

4、钾口服液20ml q2h3.17 20pm门冬氨酸钾镁注射液 20ml0.9%氯化钠250mlivggt3.17 21pm10%氯化钠40ml0.9%氯化钠250ml10ml/h泵注3.17 21pm盐酸胺碘酮注射液 300mg5%葡萄糖44mlivggt3.18 5am硝酸甘油20mg0.9%氯化钠100ml3.18 5am监护上又该注意什么？血压、心率、尿量变化辅助检查时间3.173.183.20 3.2115pm20pm2am9am18pm23pm10am10amNa+125128130130130129138140K+3.072.83.55.2364.93.65.1Cl-77.3848

5、383.391849496AG18.991417.11216910时间3.14 11AM3.18 11AM3.21 11AM3.23 10AM3.23 4PM3.25 10AMPT12.334.349.175.812.317.4PTINR1.072.524.096.231.071.4318日地高辛血药浓度：4.27ng/ml简史胺碘酮(amiodarone AM)系碘化苯并呋喃衍生物，于1962年在比利时合成；1968年作为扩张血管治疗心绞痛的药物在法国上市；1985年美国FDA批准胺碘酮用于危及生命、反复发作的室性心律失常。AM作为抗心律失常药己在临床使用30余年，90年代后AM的地位被多项

6、临床试验所确立,胺碘酮是治疗各种房性与室性心律失常的强效药物，还是其他药物疗效不尽人意或无效时备用的二线药物，成为心律失常药物治疗的强大后盾。2004版胺碘酮抗心律失常应用指南2008版胺碘酮抗心律失常应用指南电生理作用胺碘酮是以类抗心律失常作用为主的心脏多离子通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。轻度阻断钠通道（类作用），但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。阻断钾通道（类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr ），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur ）和内向整流钾电流（IK1）。阻滞L型钙通道（类作用），抑制早期

7、后除极和延迟后除极。非竞争性阻断受体和受体，有类似受体阻滞剂的抗心律失常作用（类作用），但作用较弱。药代动力学口服生物利用度平均为50，血药浓度和剂量呈线性相关。具有高度脂溶性，分布容积大。主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎不经肾脏清除。口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达13-142天。主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血浓度与治疗有效性和副作用之间没有相关性。静注后快速心脏蓄积 静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常. 对

8、心脏的影响,部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道, 而非调节通道离子流Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther.1999;13:265-270 室性心律失常中的应用室性心动过速：胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS波心动过速治疗中应作为首选。在室性心律失常治疗中，胺碘酮的应用方法为：胺碘酮150 mg+5%葡萄糖1020 ml，10

9、分钟内静脉注射，如必要重复上述操作，随后按照1 mg/min静脉滴注6小时，此后根据心律失常控制情况酌情减量，24小时静脉用量一般不超过2200 mg。特殊情况下的顽固性心律失常，其应用剂量可能会超过上述剂量。一般静脉用药时间34天，然后过渡至口服用药。室性心律失常中的应用心脏骤停：在无脉搏性室速或心室颤动（室颤）造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚持进行心肺复苏的前提下，为改善电复律效果可首选胺碘酮300 mg+5%葡萄糖10 ml快速静脉注射，然后再次电复律，必要时重复一次。电风暴：发作时通常需要进行电转复，转复后应用静脉胺碘酮控制和减少发作，应用剂量及方法

10、同上，同时联合使用受体阻滞剂。小规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效。房颤中的应用循证医学证据表明：胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律(窦律)的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物。静脉胺碘酮的适应证主要用于恶性室性心律失常，包括血流动力学稳定的持续单形室性心动过速（室速）和多形室速（非QT延长所致），心肺复苏时用于心室颤动（室颤）和无脉搏室速，伴有心力衰

11、竭（心衰）或低血压的心房颤动（房颤）控制心室率，转复合并器质性心脏病的有症状房颤。静脉胺碘酮注意项静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节。静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天。应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的。负荷的方法及剂量： 单纯静脉负荷法适用于短期使用和无法口服的情况；静脉加口服负荷法适用于室性心律失常和反复发作的心律失常；单纯口服负荷方法适用于病情并不紧急和预防的情况。负荷剂量分为小负荷量(10g)、中负荷量(10-2

12、0g)、大负荷量(20g)。负荷速度分为快速负荷和缓慢负荷。快速负荷用于急性期，单纯静脉负荷，建议每天不超过2.2g；静脉加口服负荷，一般建议静脉注射1200-2200mg，口服600mg，然后根据病情递减，大约在一周之内能够完成负荷；如果病情并不紧急，但想快速起效，可以选择大剂量口服的方法，每天800-1200mg，然后减为600mg，大约10天能够完成负荷。 缓慢负荷主要用于非急性期的长期用药，通常的做法是每天600mg，服用7-10天，然后每天400mg，服用7-10天，大约20天完成负荷。 胺碘酮的不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应由于半衰期长, 胺碘酮潜在

13、的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。肺毒性胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，早期表现可以类似于充血性心力衰竭，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮3-12个月后出现。最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（DLCO）较用药降低15%，诊断可确定。一旦出现肺部不良反应，应予停药糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。目前临床实践中主张使用小剂量

14、维持，肺毒性的发生率大大降低。消化系统消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天。肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常。爆发性肝炎聚山梨醇酯80（静脉胺碘酮的助溶剂）所致甲状腺甲状腺功能异常较常见若仅有化验异常，如T4，反T3和TSH轻度升高，T3水平轻度降

15、低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理甲减用左旋甲状腺素易于治疗,使TSH正常化。甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮。胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲状腺功能亢进。其他不良反应皮肤蓝灰色改变 。神经系统异常有小脑性共济失调、感觉异常 (未梢神经炎)、睡眠障碍，偶尔有记忆力下降。裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。光晕也很常见，一般不影响视力 。静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。少数患者可出现明显的肝功能异常，需要停药并给与保肝治疗。静脉推注可诱发静脉炎。随访注意观察疗效和可能出现的