老年人心理健康初步状况及其影响因素调查问卷

1、 老年人心理健康初步状况及其影响因素调查问卷姓名： 填写日期：2022年X月X 日 姓名及联系方式您的年龄（ ）60-70岁（含60岁）（ ）70-80岁（含70岁）（ ）80岁及以上您的性别（ ）男（ ）女您的教育程度：（ ）小学及以下（ ）初中（ ）高中（ ）大专及本科（ ）研究生及以上您现在的居住情况：（ ）独居（ ）与配偶（ ）与子女（ ）长期住亲朋家（ ）在养老公寓或养老院居住平时和您住在一起的家人有（ ）独自居住（ ）配偶（ ）父母（ ）子女儿媳、女（ ）孙子女、媳（ ）其他亲戚您与家庭成员之间的感情如何？（ ）关系融洽其乐融融（ ）比较和睦（ ）一般（ ）不太好（ ）很不好您经济

2、收入的主要来源：（ ）退休金（ ）子女或子孙供养（ ）配偶（ ）返聘或兼职（ ）其他您觉得自己的经济状况如何：（ ）够用有余（ ）大致够用（ ）有些困难（ ）十分困难你的经济收入最多用于以下哪一项？（ ）生活必须品（ ）娱乐、休闲活动（ ）贴补后辈（ ）医疗、保健（ ）存起来您目前的生活能力如何：（ ）能自理（ ）需要别人适当帮助（ ）不能自理，完全需要帮助您的身体状况怎么样？（ ）非常健康（ ）一般（ ）较差（ ）非常虚弱您比较倾向于以下哪种养老模式？（ ）个人养老（ ）机构养老（ ）家庭养老（ ）社区养老（ ）其他您认为您受到乡村社区的重视吗（ ）非常重视（ ）一般（ ）不重视您是否渴望重

3、返社会从事老年工作和学习？（ ）非常想（ ）一般（ ）不想您一般空闲的时候都做些什么？（ ）看电视、追剧（ ）散步、运动（ ）休闲娱乐（打牌、逛街、聊天、唱歌 广场舞）（ ）文化活动（书法、绘画、文艺表演）（ ）宠物（ ）旅游（ ）上网（ ）其他（ ）无事可做您目前参加过的老年活动（ ）统一组织老年聚会、旅游（ ）休闲娱乐（ ）文化活动（ ）健康讲座（ ）其他活动（ ）未参加过活动您近期是否经常感到休息不好且很不安?（ ）A.几乎没有（ ）B.偶尔（ ）C.有些时候（ ）D.大部分时间（ ）E.所有时间您近期是否有以下情况：处于焦虑、抑郁、失眠、疲惫、易怒？（ ）A.几乎没有（ ）B.偶尔（

4、）C.有些时候（ ）D.大部分时间（ ）E.所有时间最让您感到困扰的问题是：（ ）身体健康隐患（ ）家庭不和睦（ ）子女不关心自己（ ）经济困难（ ）缺少娱乐活动生活无聊（ ）小区治安不好（ ）缺乏人际交往，邻里关系冷淡（ ）情绪不稳定（ ）其他您认为什么样的人才算心理健康的人？（ ）智力正常（ ）热爱人生（ ）情绪稳定（ ）意志健全（ ）行为协调（ ）反应适度（ ）人际关系适应（ ）能面向未来（ ）能主动地适应环境（ ）心理年龄与生理年龄相当（ ）其他目前您对心理健康知识的了解是通过哪些渠道获得的？（ ）报纸、杂志或书籍（ ）网络信息（ ）电视（ ）社区或城市宣传栏（ ）心理健康讲座（ ）居

5、民介绍（ ）家人谈论（ ）其他社区开展心理关怀活动，您是否愿意积极报名参加：（ ）会（ ）不会（ ）其他在心理健康服务内容方面，您希望得到哪些信息？（ ）心理健康知识的普及（ ）人际交往和沟通（ ）学习心理辅导（ ）个人焦虑抑郁等不良情绪疏导（ ）心理健康状况查询（ ）家庭矛盾问题疏导（ ）其他您希望得到的心理健康服务方式有：（ ）一对一的心理咨询（ ）网络心理咨询（ ）多人参与的团体心理活动（ ）书信咨询（ ）社区心理专栏宣传（ ）社区定期举办的心理学讲座（ ）热线电话（ ）其他您愿意接受下列那些人为您提供服务？（ ）心理学专业人士（ ）精神科医生（ ）心理咨询师（ ）社会工作者（ ）社区干

6、部（ ）单位相关部门人员（ ）其他 您希望在社区居住地可以参加哪种类型的心理健康服务或活动 （ ）心理健康普及活动（ ）接受免费心理咨询服务（ ）接受收费心理咨询（ ）接受电话心理咨询（ ）心理专题知识培训（ ）心理健康支持性的小组（ ）志愿者活动在其他生活方面您希望得到哪些信息（ ）开展社会福利政策讲座（ ）开展多样化的娱乐活动（ ）提供社区中老年人互相认识的机会（ ）社区安全问题得以改善（ ）其他您想参加的文化娱乐活动有（ ）参加兴趣小组（ ）休闲娱乐（ ）文化活动（ ）其他您想通过老年教育学习到的知识（ ）养生（ ）书法绘画（ ）数理化历史（ ）合唱（ ）退休生活的适应（ ）其他如果社区要增加老年服务项目，您会更看重哪些方面？（ ）代购（ ）送餐（ ）打扫（ ）洗衣（ ）陪就医（ ）修理物件（ ）洗浴理发（ ）康复护理（ ）精神慰籍（ ）文化教育（ ）法律维护以下哪一项使你觉得自己最有成就感？（ ）对后辈给