齐鲁医学B1双临床路径管理国内外现状

1、 临床路径管理国内外现状（简介）2021/9/291临床路径管理国际现状 2004年12月“挽救十万人行动”Institute for Healthcare Improvement美国卫生服务改进研究所JCAHO美国医疗机构评审联合委员会Joint Commission International美国联合委员会国际部The American Medical Association美国医学会The American Nurses Association美国护士协会2021/9/292临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”2004年12月-2006年6月：“挽救十万人行动”（100000 Live

2、s Campaign）该行动的目标是要通过6项措施减少死亡100000人。The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006. 该行动实际减少死亡122342人！2021/9/293临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。 Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline.为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学

3、的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack. 通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。 Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.2021/9/294临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。 P

4、revent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。 Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.2021/9/295临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”通过实施一系列具有科学基础的

5、相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI Web site at http: /www. ihi. org /

6、IHI/programs Campaign 2021/9/296临床路径管理国际现状利用科学持续改善医疗质量与患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“临床诊疗指南”（clinical practice guidelines），特别是“标准诊疗流程” （ standardizing clinical care processes），通过减少诊疗流程中的变异（variance）和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。 美国医疗机构评审联合委员会国际部（ JCI ）注：“医疗质量与患者安全评价标准” JCI s Qua

7、lity and Patient Safety Standards2021/9/297临床路径管理国内现状临床路径概念临床路径的目标与价值如何选择病种如何制定临床路径如何实施临床路径临床路径“版本”临床路径实施效果的评价临床路径与医疗质量持续改进2021/9/298临床路径 交通路标2021/9/299临床路径概念临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。问题：“待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊断-变异分析”、“组诊

8、断与单一诊断”临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效。2021/9/2910临床路径概念诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。2021/9/2911临床路径的目标与价值通过对诊疗流程的标准化管理：确保患者

9、在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务（北大医院“非法行医事件”）。持续改进医疗服务质量、安全、效率。实现知识共享与医院“显性知识”的升华。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。2021/9/2912如何选择实施临床路径管理的病种重点病种重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。2021/9/2913如何制定临床路径参照卫生部医政司已下发的112个病种的临床路 径

10、，结合医院的具体情况制定自己的临床路径。“在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径”。 可以选择病种（不必局限在“试点病种”）、可以调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可以修改内容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）2021/9/2914如何制定临床路径针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。 例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。 舌癌+切除术；舌癌+切除术+修补术；针对同一疾病+伴随疾病（Co-morbidity）或针对不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症（Complication）制定“临床路径”。注：并发症（Complication）：是

11、指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病/合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。2021/9/2915如何实施临床路径临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的“临床路径”。2021/9/2916如何实施临床路径临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床

12、路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、记录、分析和反馈。需要强调：“临床路径标准诊疗项目”“底线”“增加的原因”2021/9/2917如何实施临床路径临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由“临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对“临床路径”进行修正与完善。通过对“临床路径”的实施、实施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的“医院隐性知识”再次转变为“医院显性知识”，即经过修正和完善的“临床路径”。“纸质病历”与临床路径的实施。“纸质病历”与“临床路径表单”。2021/9/2918如何实施

13、临床路径例如，对重症监护室患者拔管配合的分析发现手术前沟通。对重返手术室患者的分析发现手术止血。对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。 2021/9/29192009年路径变异分析（南京一附院）2021/9/2920技术路线 认 真 阅 读 病 历，进 行 分 析 整 理确定、理解各“关键病种”诊疗流程现状现场观察专家访谈确定各重点病种“临床路径” 借鉴已有研究数据分析循证医学专家咨询 临床路径的实施、监测 评价“临床路径”的合理性，对“临床路径”进行修改完善2021/9/2921如何实施临床路径医疗质量、安全、效率的持续改进。 “组织显性知识”升华的

14、循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重要的意义。PDIPDIPDIPDI2021/9/2922临床路径的“版本”临床路径的“医师版”临床路径的“护理版”临床路径的“患者版”2021/9/2923临床路径实施效果的评价医疗服务质量与患者安全 例如三级综合性医院医疗质量管理与控制指标住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。 医疗服务效率医疗服务费用2021/9/2924医疗服务模型（Donabedian,1980） 2021/9/2925临床路径与医疗质量持续改进评审/认证（注重结构与过程医疗质量保障体系） Accredit

15、ation / Certification诊疗流程标准化管理 Standardized Management for Process of Medical Care医疗服务临床指标监测与管理系统 Clinical Outcome Supervision Systems病人体验与满意监测与管理系统 Patient Satisfaction Supervision Systems2021/9/2926临床路径与医疗质量持续改进医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到有的放

16、矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务的过程。2021/9/2927临床路径与医疗质量持续改进医疗质量持续改进的基本程序定期监测医疗质量 对发现的问题进行“根因分析”（Root Cause Analysis） 针对导致医疗质量问题的“共同原因”（Common Causes）制定与实施干预方案 评价干预方案实施效果定期监测医疗质量2021/9/2928如何激励员工付费制度（按诊断相关组或疾病付费）医院评审（三级甲等医院的门槛）培训与沟通效果激励一流医院2021/9/2929质量、安全、成本、整体绩效 好医院的标志休戚与共Wilson: What is good for the Country is

17、 good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松国防部长听证会质量、安全、成本、整体绩效结果（OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。“临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业 成本和改善医院整体绩效提高医院核心竞争力的基本战略和 科学方法。戴明博士：每天进步1%。2021/9/2930陈竺部长谈公立医院改革（来源：CCTV4中国新闻）第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。 第二，我们公共

18、财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。2021/9/2931陈竺部长谈公立医院改革（来源：CCTV4中国新闻）第三，医院的治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的选拔等等这些，都是很

19、重要的。第四，就是医院的内部管理，与发挥积极性有关的一些措施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你多得，所以优劳优得。2021/9/2932陈竺部长谈公立医院改革 （来源：CCTV4中国新闻）第五，现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性。其实结合国际上的先进经验，我们也做了探索，就是规范诊疗活动的临床路径，或者叫规范化的诊疗指南体系的建立。有了这套指南，不仅能避免随意性，提高质量，而且也能够提高效率。我们要把卫生经济学的概念引进去，就是我们的标准化的诊疗方案，它必须既能体现技术含量，又要和现有国力、基本医疗的承受能力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花

20、比较少的钱，做比较好的事。这套标准化的诊疗方案的制定，不是医疗机构或者卫生部门一家来做，要请社保，要请其它方面一起来做，将来能够逐步实现按照病种付费。2021/9/2933重点病种利用“主次因素图分析技术” （Pareto Diagram Analyses）对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管理”的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝。虽然这十二个病种只占全部收治病种（229种）的5.26%，但其出院人

21、数为出院病人总数的59.28%，住院日为住院总日数的56.52%，住院费用为住院总费用的50.91%。2021/9/2934同仁医院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人总数的59.97%。 2004年同仁医院眼科住院前五位疾病 以疾病第一诊断（ICD10国际疾病分类编码）统计1996-2005年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的55.48%（21418例/38605例）疾病种类例数占住院病人总数的百分比陈旧性视网膜脱离131817.33老年性白内障102113.42闭角型青光眼98612.96玻璃体出血748 9.83白内障489 6.

22、432021/9/2935循证医学“正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床证据，考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业知识和技能，与患者充分沟通，协助患者作出最佳临床决策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。2021/9/2936the “Central Line Bundle”1 手卫生（静脉操作前洗手）；2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 用消毒剂消毒皮肤；4 避开主动脉血管；5 尽快移除中心静脉导管（每日检查、不需要时在24小时内及时移除）。数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从20/1000使用日降低到9/

23、1000使用日。2021/9/2937医院感染与医疗费用宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费 2005年7月-2006年12月平均住院日平均住院费医院感染组23.0天28779元对照组15.5天10974元差异7.5天17804元注：详见中国医院管理第29卷 第五期（总第334期）2009年5月2021/9/2938医院感染与医疗费用第二军医大学东方肝胆外科医院的研究显示：3331例肝叶切除术住院费用有医院感染43966元，无医院感染23009元，有并发症40872元，无并发症22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究证实：手术部位感染给患者增加6.5-12个住院日和3

24、089-5038美元的额外费用。国内研究显示：手术部位感染患者平均医疗费用增加3232-5166元，延长住院时间8-18天。2021/9/2939临床路径的价值医疗质量与安全是医疗服务领域中的头等大事。临床路径是持续改善医疗质量与安全的根本性措施之一。临床路径与控制医疗服务费用。美国控制医疗费用：诊断相关组+临床路径卫生部推临床路径的目的：控制医疗服务费用？复兴医院院长关于“24小时重返重症监护室”的言论证实其文献复习的能力确实不行。2021/9/2940诊断相关组Diagnosis Related Groups, DRG 诊断相关组是一种应用非常广泛的“病例组合系统”（Case-mix Sy

25、stem）。其主要特点是综合考虑诊断、手术处置、并发症/伴随疾病、年龄、性别、出院转归等因素，将一万多个ICD编码归组到数百个DRG组，使组内病例具有相似的临床特征和资源消耗。诊断相关组与其它病例组合系统一样，以“标准化”和提高“可比性”为目标。临床路径：降低医疗费用和缩短住院时间是实施“临床路径”的必然结果（持续改进医疗质量与安全、规范诊疗行为、提高医疗服务效率）。 2021/9/2941解读临床路径管理试点:让医院诊疗过程有路可循陈明立2010-12-01 12:52:59来源：科技日报 0发送给好友 要 点 启动临床路径管理 控制医疗费用2009年12月卫生部颁布临床路径管理试点工作方案

26、(以下简称工作方案)，将临床路径管理作为公立医院改革试点工作的核心内容之一。工作方案强调坚持“以人为本”，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。自从2009年实施临床路径试点工作以来，卫生部下发了22个专业、112个病例的临床路径，确定了23个省市110家医院作为卫生部直接联系的临床路径管理的试点医院。经过努力，“临床路径管理对提高医疗质量控制医疗费用的效果日益显现”，卫生部的发言人表示，以老年性白内障手术为例，平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均费用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.

27、6元。其中费用降幅最明显的医院住院费用由7526下降到5012元，降幅达到33.4%。什么是临床路径？“国际上临床路径管理在医疗机构的最初应用，正是为了医疗质量控制、提高效率和控制医疗费用的过快增长。”北京大学人民医院的院长王杉介绍说。简单地说，临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的医护计划，其中规定了检查治疗的项目、顺序和时限，使得大多数罹患此病或实施此手术的患者，从入院到出院都能依照流程接受照顾。“临床路径实际上是个方法学，具有循证医学基础。”王杉解释说，在我们目前医疗技术水平、装备水平和管理水平还不能达到均一的时候，每个医院根据现有条件，总结长期积累下来的临床经验

28、，提取出一个最基本的治疗方案，作为诊疗规范化的依据，医生将这个流程作为指南，结合自身的从医经验、病人的具体情况，确保病人在正确的时间正确的地点得到正确的治疗。临床路径不是流水线操作“但是，这绝不是僵化的处理。”王杉强调说，临床路径管理不是要限制医生的诊疗行为，不是要求每位医生对每位患相同疾病的患者做完全相同的治疗，而是以一个大家可以接受的标准来提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，同时提高质量和安全。卫生部医政司医疗处焦雅辉处长也格外强调说“病人不是机器，不可能完全像流水线一样一成不变。”“实际上，临床路径中有一个底线概念。”卫生部临床路径技术审核专家组的马谢民教授解释说，“为了确保质量，确保安

29、全，有些诊疗是必须做的。例如某家医院的胆囊炎手术路径，所有患者在入院的当天都必须完成八项检查，这是底线。还可以根据病情增加，比如某个患者有糖尿病就可以增加一个尿糖检查。”在马谢民看来，临床路径管理与传统医疗模式相比，最大的区别就在于可以跟踪增加的医疗行为。临床路径有变异这种与原定路径不一致的偏差就是变异。“出现变异的原因很多，”马谢民介绍说，临床路径制定的不合理、疾病诊断、患者意愿以及手术相关的并发症等等都可能导致变异。“变异是临床路径的价值体现。”分析变异的原因，采取相应干预措施，才能实现医疗质量和安全的持续改进。北京大学人民医院外科教研室姜可伟副主任表示，临床路径是需要动态修订的，通过对临

30、床数据的梳理、挖掘和检测，才能获得更好的医学证据，从而不断完善和修订现行的诊疗指南。 动 因 与新一轮医改需求不谋而合实际上从上世纪90年代开始，国内很多医院就开始探索临床路径管理模式了。北京协和医院、北京三院在本世纪初建立了若干病种的临床路径管理，就取得了减少住院天数、降低医疗费用的明显效果。那么，是什么原因让临床路径管理在近期备受瞩目，并成为公立医院改革试点工作的核心内容之一呢？北京市卫生局医政处副处长路明认为，临床路径本身是深化医药卫生体制改革的一个重要组成部分，同时，随着我国信息化建设的发展，推行临床路径管理的时机日趋成熟。国务院办公厅关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009

31、2011年)明确要求“公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心”，“规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认”。而作为利用科学持续改善医疗质量与患者安全的临床路径管理，它的价值就在于通过标准化的诊疗流程，减少治疗流程中的变异，指导医生临床决策，持续改善医疗质量和安全。显然，临床路径的优势以及可行性与新一轮医改需求不谋而合。为支付方式的改革作准备“除了保障患者得到及时的、合理的、科学的治疗，临床路径管理还是支付制度改革的基础，”王杉强调说，“这是更深层次的意义。”传统的医疗支付方式是“按项目收费”，

32、这导致医生开“大药方”，过度医疗现象普遍。DRG支付方式即按病种付费，也就是事先确立每种疾病应付的金额，患者在接受治疗前根据疾病诊断的结果支付相应的定额。王杉认为，“实现DRG有两个基本前提，第一必须有临床路径，第二要有医疗质量的评价体系”。北京大学人民医院启动临床路径管理的最初原因就是为DRG支付方式作前期准备。2009年12月医院开始正式推行临床路径，2010年5月受卫生部医政司委托开展临床路劲电子化管理示范项目建设试点工作。加强医院内部管理“从医院的角度看，临床路径可以加强医院的内部管理。”王杉分析说，临床路径是一个团队式的诊疗方案，在制定、实施和改善过程中，都涉及多个部门、多个医务人员

33、，在什么时间做什么、怎么做、达到什么标准至关重要，例如，一个肿瘤患者入院第一天可能需要完成多项检查，第二天实施手术。这就需要协调好各部门、人员的合作和交流，进一步优化医疗资源的配置。因此，临床路径的实施对医院管理的计划、组织、指挥、监控、评价等功能提出了更高的要求，从而促进医院内部的科学管理。2021/9/2942 前 提 大型医院信息化建设的成熟“医院先进的信息化建设对临床路径管理非常重要。”王杉强调，“纸质版的临床路径至少有八九张表，需要医师、护士填报的内容繁多，而且监督起来耗时耗力，对变异的收集、分析滞后，难以及时评价和改善路径。”面对诸多的瓶颈和挑战，人民医院充分结合现有的临床信息系统

34、，经过5个月的实践和努力，探索出一套符合医院实情的临床路径电子化管理模式。王杉强调，信息化手段一方面实现了临床路径的智能化管理，不仅避免了繁重的文书填写工作，还可以自动积累数据，实时收集和分析变异，及时监控和评价医疗行为，从而大大提高临床路径的实施效率。另一方面利用信息化手段可以优化配置医院有限的资源，例如提高大型设备的利用率，发挥医院最大的效率。王杉总结说，医院日臻成熟和完善的临床信息化系统对临床路径电子化管理提供了必要的支撑，对成功实施、推广临床路径起着关键作用。 进 展 试点工作成效多根据工作方案的实施计划，卫生部于2010年10月、11月对试点医院的工作进行了初步评估，并总结了取得的初步成果，表现为：北大人民医院、中国医科大学附属盛京医院、大连市中心医院、深圳市南山医院等多家试点医院建立了临床路径电子化系统，进入路径管理的患者数量显著增多，仅北京11家试点医院就有19个专业、80个病种、4664例病例进入路径；在保障医疗质量降低医疗费用的同时，济宁医学院、陕西省人民医院等试点医院还建立了图文并茂的患者版临床路径，通过简洁易懂的介绍，让患者明白每天应该做些什么，增强患者配合治疗的主动性，从而提高了患者满意度并改善了医患关系。 瓶 颈 信息化程度低据卫生部消息，临床路径管理是近期内要加快推进的重点工作之一，今年年底之前还将再下发100个病种的路径，预计明年在全国三级医院推