循 证 医 学课件

1、循 证 医 学21世纪的临床医学弋矶山医学普外科 史良会循证医学（evidence-based medicine, EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为21世纪的临床医学。1992年10月英国牛津成立Cochrane中心；1993年10月Cochrane协作网成立，到目前为上相继有15个Cochrane中心注册。我国医学界对循证医学研究处于初始阶段1997年卫生部批准华西医科大学筹建循证医学中心；1998年12月被国际循证医学协作网批准，成为世界

2、上第15个Cochrane中心；2000年中国循证医学正式创刊，该刊为季刊。调查资料一：27.7%的临床医师对“循证医学”一无所知，不知其涵义；46.7%的医师通过各种渠道了解，但对其目的和内容并不清楚；25.6%的医师通过华西医科大学循证医学中心开设的有关讲座了解较为深入，但对如何进行系统评价仍感到茫然，而且对系统评价（Meta分析）已为本专业提供了哪些可靠的证据不得而知；调查资料三：全世界每年约有200万篇生物医学文章发表；一个医师需要每天不间断地阅读19篇专业文章，才能基本掌握本专业的新进展；教科书逐渐过时。临床一线医师每天会碰到大约16次因疾病诊治问题需要查寻相应临床证据； 但是，不能

3、选出最佳证据，如不获取临床医学研究新进展，现有知识和临床技能将过时。基 本 概 念一、循 证 医 学核心思想：对患者的医疗保健措施做出决策时，要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据。EBM的实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据。是一种思维方法，是一种临床医学模式。基 本 概 念二、Cochrane协作网是循证医学的代名词。是一个国际非赢利民间学术团体。宗旨：通过制作、保存、传播医疗保健干预措施效果的系统评价，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。原则：合作，立足于每个参入者的热情和奉献精神。目

4、标：保证提供各领域高质量、最新的系统评价。基 本 概 念二、Cochrane协作网Cochrane协作网标志图：基 本 概 念四、Cochrane系统评价指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价；有统一工作手册（Cochrane handbook）；使用统一的系统评价软件（RevMan软件）；质量控制措施非常严格；基 本 概 念EBM产生的背景一、信息与网络的迅猛发展计算机与网络技术的发展，医学信息的存贮与传播变得越来越便捷和普及；美国国立医学图书馆制作的Medline文献数据库，每年有近40万条医学

5、文献；中国生物医学文献数据库也每年16万条文献量；世界上与医学有关的光盘数据库还有荷兰医学文摘、化学文摘、美国科学引文索引、美国生物学文摘等。EBM产生的背景一、信息与网络的迅猛发展临床日常工作需要诊断、治疗和预防方面正确有效的信息（Valid information）；传统的信息资料不能适应当前的需要，教科书过时，医学杂志铺天盖地且观点不一；诊断技术和临床判断能力与知识更新和临床操作能力之间的脱节；不能及时发现和吸收采纳现有证据，没有足够的时间用于阅读学习。EBM产生的背景二、人类疾病谱发生变化威胁人类健康的一些重要疾病已由单因素疾病逐渐转变为多因素疾病；许多传染性疾病得到控制，在人类疾病死

6、亡谱上由过去以传染性疾病占首位，现已经转变为肿瘤、脑血管疾病、糖尿病等多因素疾病为主要致死性疾病。多因素疾病的诊断治疗比单因素疾病要复杂得多；这类疾病的控制往往要依靠临床试验的宏观证据来解决。EBM产生的背景三、临床科研方法学兴起20世纪80年代以来，欧美发达国家的临床医生越来越注重临床科研方法学问题；随机对照试验（RCT）开始得临床医生的广泛认可，并开展了大量单中心及多中心RCT临床试验。这些多中心临床试验所得出的结论与药理学实验的结论有所不同，很多从理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效，很多过去认为无效或疗效一直不肯定的方法被证明有效；临床医生已经开始意识到，临床决策应以临床的宏观证据为

7、依据；EBM产生的背景四、Meta分析引入临床研究70年代Meta分析作为一种研究方法开始出现于医学健康领域；80年代关于Meta分析的研究报告开始增多，并逐渐应用到临床医学的各个领域；90年代初，国内学者开始利用Meta分析方法开展疾病的诊断、治疗、干预及决策等临床各领域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果；这种对文献定量分析的系统评价方法，比以往的文献综述更具客观性。EBM产生的背景五、临床经济学的发展对临床实践提出新的要求医疗费用的增长，使各国政府不得不努力寻求更合理、更有效的医疗服务；据统计美国医疗费用为国民总产值的15%、日本为7%、瑞典为8%、德国为9%、中国为3.8%；医疗保险业的

8、兴起，也强烈要求医院为患者提供有效的价廉的诊断治疗措施；EBM产生的背景七、临床证据的出现大样本的临床RCT及Meta分析的结果，让临床医生很吃惊！（出乎意料）临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时不是可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效；EBM 的三位创始人EBM的三位创始人第一位：Archie Cochrane1971年发表世界名著：Effectiveness and Efficiency“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠”EBM的三位创始人第一

9、位：Archie Cochrane1979年提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，成为随机对照试验和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其它专业也应遵循这种方法。1992年在英国成立了一个国际性的非赢利性的循证医学学术团体，为了纪念这位循证医学思想的先驱，决定以他的名字命名， Cochrane协作网。EBM的三位创始人第二位：David Sackett1934 EBM的三位创始人第二位：David Sackett1993年Cochrane

10、协作网首任主席；美国内科医师学会杂志俱乐部 （ACP Journal Club）杂志主编；循证医学（Evidence-Based Medicine）杂志主编；1997年出版巨著：Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBMEBM的三位创始人第二位：David SackettEBM的三位创始人第三位：Iain ChalmersCochrane 的学生；1992年在英国创建了世界上第一个Cochrane中心英国Cochrane 中心，并任该中心主任；1993年发起成立了Cochrane 协作网；2000年被英女王授予英国骑士勋章；EBM

11、的三位创始人第三位：Iain ChalmersCochrane 的学生；1992年在英国创建了世界上第一个Cochrane中心英国Cochrane 中心，并任该中心主任；1993年发起成立了Cochrane 协作网；2000年被英女王授予英国骑士勋章；EBM的三位创始人第三位：Iain ChalmersEBM实践的基本步骤（ 五 步 法 ）EBM实践的基本步骤一、提出明确的临床问题无论是循证医学证据的研究者（doer）还是证据的使用者（user）都应首先提出恰当的、需要回答的问题，这是实践循证医学的起点；“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键；应将有限的时间集

12、中使用在直接与病人的需要有关的证据上（病人角度）；应将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上（医生角度）；EBM实践的基本步骤二、系统检索相关文献收集证据要有足够的信息资源： （1）教科书、专著、专业杂志； （2）电子出版物或数据库检索范围、方法和策略对信息收集至关重要；应采用多渠道查询： （1）计算机检索、手工检索 （2）已发表的、未发表的文献 （3）多国别、多语种文献EBM实践的基本步骤二、系统检索相关文献收集证据要有足够的信息资源： （1）教科书、专著、专业杂志； （2）电子出版物或数据库检索范围、方法和策略对信息收集至关重要；应采用多渠道查询： （1）计算机检索、手工检索

13、（2）已发表的、未发表的文献 （3）多国别、多语种文献EBM实践的基本步骤二、系统检索相关文献收集证据原始研究证据：MEDLINE数据库 美国国立医学图书馆开发，收录了自1966年以来出版的3900余种杂志，包括47种中国的医学杂志，以 PubMed 最常用。 网址： /EMBASE数据库 欧洲的一个付费数据库，收录了3500余种杂志，以其对药物研究文献的收录而著名。 网址：http:/EBM实践的基本步骤二、系统检索相关文献收集证据原始研究证据：中国生物医学文献数据库 中国医学科学院医学信息研究所开发，收录了自1980年以来100

14、0多种中国生物医学期刊。 网址： /中国循证医学/Cochrane中心数据库 中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。目前数据库正在建设中。 网址：/EBM实践的基本步骤二、系统检索相关文献收集证据二次研究证据：Cochrane图书馆（Cochrane Library；CL） 由国际Cochrane协作网制作，是临床研究证据的基本来源，也是临床疗效研究证据的最好来源，每季更新。 网址： / （1）Cochrane系统评价数据库 （2）Cochrane临床对照试验注册数据库 （3）

15、疗效评价文摘数据库 （4）卫生技术评价数据库 （5）NHS卫生经济评价数据库EBM实践的基本步骤二、系统检索相关文献收集证据二次研究证据：循证医学评价（Evidence Base Medicine Reviews，EBMR） Ovid科技公司开发，付费数据库，集Cochrane图书馆中系统评价数据库、疗效评价文摘数据库和最佳证据三个数据库为一体，并与MEDLINE和Ovid收录的杂志全文相链接，使读者可以方便地同时获得二次与原始研究证据。临床证据（Clinical Evidence，CE） 由英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ）出版，以在线和文字形式（付费）发

16、行。EBM实践的基本步骤二、系统检索相关文献收集证据二次研究证据：循证医学杂志 双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（ACP）联合主办。 网址：http:/ 季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理有关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。 网址：http:/ 图书馆（CL）临床证据（CE）循证医学评价（EBMR）等。检索者可根据不同需要对选择顺序进行调整。EBM实践的基本步骤二、系统检索相关文献收集证据临床治疗研究证据按质量及可靠程度分为五级：级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价（Meta分析）；级：单个的样本量足够的RCT；级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；级：

17、无对照组的系列的病例观察；级：专家的意见；严 格 评 价 文 献严格评价文献一、系 统 评 价系统评价（Systematic review，SR） 是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关性的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论。同时，不断地及时更新。严格评价文献一、系 统 评 价SR是由已故的流行病学家Cochrane 1979年提出来的；Cochrane基于以下事实：从19721979年有7项RCT均显示用泼尼松龙治疗早产孕妇，可降低早产儿的死亡率达30%50%，但大多数

18、产科医师不知道该疗法有效，结果1%的早产儿由于没有得到相应的治疗而死亡；繁忙的临床医师没有时间去查询和评价文献；严格评价文献一、系 统 评 价Sackett等调查一周之内内科临床医师阅读医学文献的时间，平均每天0.05 WMD 95%可信区间包含0等价于P0.05 3、Revman软件严格评价文献三、Meta 分 析Revman软件 是国际Cochrane协作网系统评价的标准化专用软件，其中包含了Cochrane系统评价的各项功能，也包含了该组织推荐的Meta分析功能，该软件具有操作简单、结果直观的特点。该软件是一个免费软件，下载网址：http:/www.cochrane.es/downloa

19、d/files/revman.htm/software/revman.htm严格评价文献三、Meta 分 析举例：严格评价文献三、Meta 分 析举例：严格评价文献三、Meta 分 析怎样阅读Meta分析图（森林图）图中从左到右依次为单个试验、试验组、对照组、比值比（OR）、权重等项目。中间的短横线代表一个试验结果的可信区间，位于横线中部的小方块代表OR。可信区间指OR可能存在的范围，横线越长，说明样本量较小，结论欠精确可靠；横线越短，说明样本量较大，结论较精确可靠。中线代表OR=1，最下方的棱型符号代表所纳入全部试验综合结果。横线与中线接触或相交示

20、差异无统计学意义；在左边示有效；在右边示无效。应 用 最 佳 证 据应用最佳证据找出最佳证据最终目的是应用于临床，指导临床决策。即便是最佳证据应用于临床时也要尊重患者的意愿和选择。站在床边的人和睡在床上的人是不在同一个视平线上。举 例：应用最佳证据一项评价心得安预防食管静脉首次出血的RCT研究中，结果说明患者服用心得安两年中发生首次出血的危险性较对照组减少57%。2001年Imperiale等在Hepatology杂志发表“内镜下静脉套扎预防食管静脉曲张出血的Meta分析”结果显示套扎治疗比心得安效果更好。肝硬化食管静脉中-重度曲张预防出血的首选措施是内镜下套扎治疗，心得安治疗作为备选方案。应

21、用最佳证据制定治疗决策时必须考虑以下问题：考虑治疗措施的可能性 内镜下套扎治疗需要内镜设备，并非所有医院都能提供，多在国内大中城市三级医院开展，患者是否能接受到这些单位治疗。而心得安药物来源充足，口服方便。考虑治疗措施的利弊 内镜治疗具有一定创伤性，心得安治疗有很大一部分病人出现副作用（如心率减慢）而不能耐受，且长期每天服药，容易遗漏或不方便。考虑治疗费用 心得安费用低廉，而内镜治疗一次费用目前国内3000元5000元，24 次治疗的费用不是小数字。患者最关心的是成本效果比。后效评价循证实践和结果后效评价循证实践和结果最佳证据应用临床时，由于患者病情及所处环境、医疗条件、医师技能的差异等都可能与“最佳证据”的条件有所不同。医师和患者所最终共同关心的是能否得到预期的结果。若达到预期结果则用于指导进一步实践，反之则分析原因，进行新的循证研究，不断去伪存真，止于至善。“最佳”证据也有明显的时效性，需要不断的更新。循证医学强调的是当前最佳证据。循证医学与经验医学区别循证医学与经验医学区别一、评价结果的指标不同 经验医学以适