最新心脏再同步化治疗相关指南汇总课件

1、2013 CRT指南更新主要内容2013 中国/美国/欧洲关于CRT I类及II a类指南的更新要点更新要点的循证医学证据中国2013 CRT适应证小结CRT适应证进展1990年1998年2002年2005年III类IIb类IIa类I类适应证2005年之后，无论I类还是II a类都经历数次的更新I类适应证变化-中国变化1：II级心功能变化2：非LBBB降级IIa类适应证变化-中国II a类适应证变化-美国I类适应证变化-欧洲变化1：仍然强调LBBB变化2：关注高度心室起搏依赖中国、欧洲、美国的异同点相同点：强调选择LBBB病人根据传导阻滞类型确定QRS宽度植入时间前移轻度心衰II级心功能病人：

2、I或IIa类不同点1：中国：II级心功只限于LBBB且150ms，III,IV级LBBB 120ms （I类）欧洲：II级心功只限于LBBB且120ms， III,IV级LBBB 120ms （I类）美国：II级心功只限于LBBB且150ms，（I类）III,IV级LBBB 120-149ms降为II a类中国、欧洲、美国的异同点不同点2：中国：起搏依赖（预计40%）患者，无论新植入或更换，仍需EF35%为II a类欧洲：高度起搏依赖患者，如已植入起搏器或ICD， EF40%）患者，无论新植入或更换，仍需EF120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40%以上，而QRS150ms的患者中

3、不同步比例高达70%1。临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS150ms的患者群体2荟萃分析显示， CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致 的住院3 但在QRS150ms组未显示出该疗效。亚组分析证实，QRS150ms是导致CRT治疗无反应的主要因素。1、Relationship Between QRS Duration and Left Ventricular Dyssynchrony in Patients with End-Stage Heart Failure2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-14623、Stavrakis S

4、,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:1638CRT显著降低QRS150ms患者的死亡或心衰导致的住院The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012QRS150ms组未显示出该疗效The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Durat

5、ion:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012更多获益来自于LBBBImpact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-146214946名CRT-D患者平均40个月的随访Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of

6、 Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 20222030LBBB免于死亡或死亡与心衰住院复合终点的比例更高，与RBBB有显著性差异。LBBB患者CRT获益最多Cardiac Resynchronization Therapy in Non-Left Bundle Branch Block Morphologies. PACE 2010; 33:590595RAFT研究显示LBBB患者获益明显Cardiac-Resyn

7、chronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95.20更新3：纳入轻度心功能不全患者I类适应证中纳入部分NYHA II级患者，IIb类适应证中纳入部分NYHA I级患者。虽然指南将I类适应证扩展至NYHA II级的患者，但仍要求QRS时限150ms且为LBBB图形。IIb类适应证是指药物治疗基础上LVEF30%、窦性心律、LBBB且QRS时限150ms、NYHA I级的缺血性心肌病患者。REVERSE、MADIT-CRT及RAFT小结1、JACC Vol. 52, No.

8、 23, 2008 :1834432、 N Engl J Med 2010;363:2385-95.更新4：强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗BLOCK HF研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF150ms150ms120-149ms150ms120-149ms150msNYHA IINYHA IINYHA IINYHA III/IVNYHA III/IVNYHA III/IVIIIIIIII aII bII bII aEF 35%,窦性心律CRT适应证小结-中国EF 40%无论新植入或更换，无论NYHA分级，无

9、论QRS宽度 II a谢 谢心功能多为II级或III级以下均为备用幻灯2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证I类适应证：指南指导的药物治疗(guideline-directed medical therapy, GDMT)基础上 LVEF35%、窦性心律、LBBB 且QRS时限150ms、NYHA心功能IIIV级的患者（NYHA 心功能IIIIV者证据级别：A；NYHA心功能II级者证据级别：B）IIa类适应证 GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、LBBB且QRS时限120149ms、NYHA心功能IIIV级的患者（证据级别：B）新增适应证 GDMT基础上LVEF35%、窦性

10、心律、非LBBB阻滞且QRS时限150ms、NYHA心功能IIIIV级的患者（证据级别：A）新增适应证2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证37IIa类适应证 GDMT基础上LVEF35%的房颤节律患者，若需心室起搏或符合CRT标准；或者房室结消融/药物治疗后导致近乎100%心室起搏（证据级别：B） 标准由基于NYHA分级改为根据LVEF，证据级别由C上升至BGDMT基础上LVEF35%、预期心室起搏比例40%的新植入或更换起搏器的患者（证据级别C） 标准由基于NYHA分级改为根据LVEF和是否需要起搏，适应证由IIb升级至IIa2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应

11、证IIb类适应证GDMT基础上LVEF30%、窦性心律、LBBB且QRS时限150ms、NYHA心功能I级的缺血性心肌病患者（证据级别B级）新增适应证GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限120149ms、NYHA心功能IIIIV级患者（证据级别B级）新增适应证GDMT基础上LVEF35%、窦性心律、非LBBB图形且QRS时限150ms、NYHA心功能II级患者（证据级别B级）新增适应证2012年ACCF/AHA/HRS关于CRT的适应证III类适应证CRT不适合用于NYHA心功能III级、非LBBB图形QRS时限40%IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIII

12、aIIbIII2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低CRT-IIb类适应证。 LVEF 35%，窦律，non-LBBB伴QRS 150ms，NYHA II级。CRT-IIb类适应证。 LVEF 30%，缺血性心衰，窦律，LBBB伴QRS 150ms，NYHA I级。IIIaIIbIIIIIIaIIbIII2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低CRT III类适应证。NYHA I级或II级，non-LBBB伴QRS小于150ms。CRT III类适应证。预计生存期小于1年。IIIaIIbIIIIIIaIIbIIINo Benefit

13、No Benefit2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治疗心衰伴EF降低2013 ESC/EHRA CRT适应证I类窦律，LBBB，QRS150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级（A）窦律，LBBB，QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级（B）已植入常规起搏器或ICD，LVEF150ms,心功能II,III或非卧床IV级（B）房颤：（1）QRS120ms，心功能III或非卧床IV级，若双室起搏不完全，应消融房室结；（2）房颤心室率难以控制，消融房室结后（B）心衰：LVEF降低，高度心室起搏依赖（B），（Block HF

14、研究，新适应证）2013 ESC/EHRA CRT适应证IIb类非LBBB， QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非卧床IV级III类慢性心衰，QRS120ms2013 ESC/EHRA CRT适应证2013 CRT治疗的适应证-中国I类适应证LVEF120ms，心功能III或非卧床的IV级（A）LVEF150ms，心功能II级（B）IIa类适应证LVEF35%，窦性心律，LBBB，QRS 120-149ms，心功能II级（B）LVEF150ms，心功能III或IV级（A）LVEF35%，房颤：（1）符合CRT植入其他标准；（2）房室结消融后；（3）心室起搏依赖LV

15、EF40%IIb类适应证LVEF150ms，心功能I级的缺血性心肌病（B）LVEF35%，窦性心律，非LBBB，QRS 120-149，心功能III或IV级（B）LVEF150ms，心功能II级2013 CRT治疗的适应证-中国III类适应证心功能I或II级，非LBBB，QRS150ms（B）因合并症或其他原因预期寿命不足1年者2013 CRT治疗的适应证-中国轻中度心衰的CRT治疗的3大临床研究观察：评价CRT疗法在心功能NYHA II级的心衰患者和之前有心衰症状的NYHA I级（ACS/AHA C阶段）患者中的疗效12个月结果 （美国、加拿大和欧洲的患者）CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi) 方面有显著改善（p0.0001） CRT能减少死亡或心衰住院达53% 52REVERSE - (Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction） P-value compares 24-month changes.91.688.894.576.873.669.269.792.593.996.66070809010011006121824月LVESVi (ml/m2 )CRT OFFCRT ONP150ms的患者获益越明显Impact of QRS Duratio