慢性心力衰竭诊断和治疗指(1)课件

1、心力衰竭的诊断与治疗北京天坛医院杜凤和心力衰竭概念 是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,由于通常伴有肺循环和(或)体循环的被动性充血，又称之为充血性心力衰竭 但并非所有病人都有容量负荷过重,“心力衰竭”这个名词更恰当。危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病等)动脉粥样硬化左心室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心肌梗塞心律失常和存活心肌减少左室重构心室扩张终末期心脏病心力衰竭猝死心血管疾病的相互作用心脏瓣膜病, HTN其他损害，如心肌炎心力衰竭的类型左心衰 以肺循环淤血为特征。最为常见右心衰 以体循环淤血为主要表现,单纯右心衰 竭较少见全心衰 左心衰后肺动脉压增高，右心负荷加 重 ，长时间后右心

2、衰也继之出现。 严重广泛心肌疾病同时波及左、右心 也可发生 Heart Failure Systolic Dysfunction: the heart does not contract normally. Coronary artery disease is a common cause of systolic dysfunction. It can impair large areas of heart muscle because it can reduce blood flow to large areas of heart muscle.Diastolic Dysfunction:

3、high blood pressure is the most common cause of diastolic dysfunction. the hearts walls thicken (hypertrophy), then stiffen. The stiff heart does not fill quickly or adequately.心力衰竭的四个阶段根据心衰发生发展的过程，从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A、B、C、D四个阶段这四个阶段不同于纽约心脏学会(NYHA) 的心功能分级，是两种不同的概念 中华医学会心血管病学分会和中

4、华心血管病杂志编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心力衰竭的阶段A、B 阶段A 为“前心衰阶段”（Pre-Heart Failure ），包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征 阶段B 属“前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart Failure）。 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级 日常活动无心衰症状中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会。慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007心力衰竭患者临床检查

5、的关键特征征象警觉状态、营养状况、体重脉搏速率、节律和特征血压收缩压、舒张压和脉压液体负荷超载颈静脉压外周水肿 (踝部和骶骨)肝肿大、腹水肺部呼吸频率罗音胸腔积液心脏顶点位移奔马律、第三心音支持瓣膜功能不全的杂音胸片是心衰竭初步诊断的重要部分可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息心肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见肺淤血提示LVEF和LV充盈压急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状。肺野见大片融合阴影胸 片通过超声心动图,你可以得到哪些信息?准确地提供各心腔大小变化心脏收缩功能心脏舒张功能心脏瓣膜功能陈旧心梗迹象心脏超声,是现在的“金标准” - 耗时，需要专家 - 不能用于所有病人 (例如

6、，肥胖和肺气肿的病人) 诊断心衰的三大常规 胸片是心衰初步诊断的重要部分 心脏超声是现在的“金标准” （仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心竭的实验室检测指标胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规与心力衰竭预后差相关的状况人口学临床表现电生理学功能检查/自我感觉试验实验室检查影像指标高龄缺血性原因猝死复苏低血压心功能-级之前有过心衰住院治疗心动过速Q波宽QRS波左室肥厚复杂的室性心律失常活动减少VO2峰下降BNP/NT-proBNP显著增高低钠血症肌钙蛋白升高*生物标志物升高，神

7、经内分泌激活低LVEF依从性差肾功能不全糖尿病贫血COPD抑郁心动过速肺内啰音主动脉瓣狭窄体重指数减低睡眠相关呼吸障碍心率变异性差，房颤T波倒置6分钟步行距离缩短VE/VCO2斜率增高间断呼吸肌酐/BUN升高高胆红素性贫血尿酸升高左室容积增加心脏指数低左室充盈压高二尖瓣狭窄，肺动脉高压右室功能受损心衰的治疗 治疗策略： 短期治疗纠正血流动力学异常，缓解症状抑制各种神经激素的激活而预防或限制心力衰竭的进展，是当代治疗心力衰竭的主要策略。治疗目的：提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重降低死亡率心衰的病理生理治疗1. 减轻心脏负荷及利尿剂2. 血管扩张剂3. 增加心排血量药物4. 抗肾素

8、血管紧张素系统相关药物5.-受体阻滞剂6. 急性左心衰竭的治疗心衰的病因治疗 1消除诱因 治疗呼吸道感染对心室率快的房颤及时复律或控制心室率纠正甲亢、贫血等心衰的病因治疗 基本病因的治疗 控制高血压药物、介入及手术治疗改善冠心病心肌缺血慢性心瓣膜病之换瓣手术以及先天畸形的纠治手术等对原发性扩张型心肌病等则办法不多很多患者常满足于缓解症状，终至失去病因治疗的时机药物治疗 传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状） -强心、利尿、扩血管 现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”（改善长期预后） ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛治疗心衰的“基石药物”ACE抑制剂*-受

9、体阻滞剂*醛固酮拮抗剂*利尿剂利尿剂 适用于有淤血症状的CHF，利尿剂长期使用可使心衰病人交感神经系统与肾素一血管紧张素系统进一步激活，故宜与ACEI类药物并用 心力衰竭治疗药物血管扩张剂减轻心脏前后负荷，从而减低氧耗量改善心功能 1）适应证 心功能、级的慢性CHF等 瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等 动脉扩张药不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主动脉瓣狭窄及左室流出道梗阻等疾病 2)禁忌证 血容量不足、低血压、肾衰硝酸酯类制剂 主要扩张静脉和肺小动脉，静注轻度扩张外周小动脉 消心痛 硝酸甘油 乌拉地尔受体阻滞剂 正性肌力药 ）洋地黄类地高辛西地兰）非洋地黄甙正性肌力药 受体激动剂 *多巴胺 *多巴酚

10、丁胺磷酸二酯酶抑制剂 可抑制环苷酸(cAMP)降解而升高细胞内cAMP水平，从而发挥正性肌力和正性松弛作用。适于短期治疗严重或难治性心衰。 * 氨力农(amrinone) *米力农(mnrinone) * 维司力农(Vesnavinone)抗肾素-血管紧张素系统的相关药物（ACE 、ARB、ALD拮抗剂) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE)是心衰病人治疗的基石血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI推荐用于所有伴症状性心衰和EF 40%的患者ACEI治疗可改善左室功能不全患者的预后，减少因心衰恶化住院，并提高生存率住院患者，出院前即应初始给予ACEI治疗推荐级别 I, 证据水平A08-ESC慢

11、性心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭与RAAS在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 Circulation 2000;102;IV-14-IV-23血管紧张素（AT）受体阻滞剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang和AT1受体结合。ARB对缓激肽的代谢无影响，无咳嗽不良反应 ARB在心衰治疗中的应用 尽管Val-HeFT研究和CHARM研究证实ARB治疗心衰有效，但不主张取代ACEI 可用于不能耐受ACE者 引起低血压、高血钾，使肾功能恶化的不良反应同ACEI 心衰病人禁用阻滞剂者

12、，可将ACE与ARB合用关于b 阻滞剂在HF的应用中国心力衰竭治疗建议（2007） 适应症：所有心功能II、III级、病情稳定、EF40%的患者必须应用b阻滞剂，除非禁忌或不能耐受 尽早使用，不要等到其它治疗无效时才用 应在ACEI、利尿剂治疗的基础上使用 长期治疗3个月一致改善心功能 适用于慢性CHF，绝对不能用于急性HF、难治性HF 即使不改善症状，也能减少疾病进展 治疗早期的不良反应并不影响长期治疗受体阻滞剂应用要点： 1）慢性心衰 NYHA、级， LVEF40% ，病情稳定必须使用，除非有禁忌证 2）症状改善在用药23个月后，早期可能反应不良，应坚持用药 3）NYHA 级者，需要在病情

13、稳定后（4天内未静脉用药；无液体潴留），在专科医师指导下应用 4）应在ACE、利尿剂基础上应用，也可与地高辛合用 5）从小剂量开始，每24周剂量加倍，达最大耐受量维持制 剂美托洛尔 （倍他洛克） 6.2575mg bid 比索洛尔 （康可、博苏） 1.2510mg qd卡维地洛（达利全、金络）3.12525mg bid美托洛尔（琥珀酸缓释剂）12.5200mg qd双心室同步起搏（CRT）QRS增宽者，使心肌收缩再同步化双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能 适应症：晚期充血性心力衰竭心功：NYHA ， LVEF 35% QRS时间：130150ms（LBBB） LVEDD（超声）55或60mm

14、 药物治疗症状改善不满意ICD（CRT-D）的植入对于目前或既往有HF症状，LVEF降低，有心脏停搏、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者，推荐植入ICD作为二级预防，以延长患者的生存期心肌梗死后至少40天，经长期最佳药物治疗而LVEF35%、心功能NYHA IIIII级、预期能以较好的功能状态存活一年以上的缺血性心脏病或扩张型心肌病患者，推荐植入ICD作为一级预防，以降低猝死率CRT/ICD用于心力衰竭CRT可以考虑用于药物治疗后NYHA III IV的患者、EF 120ms（I/A）ICD用于心脏骤停复苏后的患者（I A）ICD用于心肌梗死后40天、EF40d I,A非缺血性 I,BCR

15、TNYHA III/IV 且QRS120ms I,A为改善症状/减少再住院 I,A为减少死亡率 I,A总 结 心力衰竭患病率高，预后差 大量的循证医学证据为心力衰竭治疗开拓了广阔的前景，新疗法层出不穷 临床指南为心力衰竭的治疗提供了标准在稳定病情的基础上积极针对神经内分泌激活的治疗显著改善预后 心室同步化、抗心律失常起搏进一步改善预后新的药物治疗方法仍然探索之中 稳心颗粒治疗 充血性心力衰竭患者 室性心律失常的临床观察北京 解放军第四六六医院心内科梁万宁 发表于中华心血管病杂志2005年第10期 稳心颗粒是我国学者开发和研制的一个抗心律失常的纯中药制剂，方剂配伍简明合理，由党参、黄精、三七、甘

16、松和琥珀等五味中药组成，其主要有效成分缬草酮具有较强的抗心律失常作用。 功效：益气养阴、活血定悸 CHF患者多表现有心悸不宁（动则尤甚）、气短乏力、头晕心烦、夜寐不安、胸闷胸痛等症候群，因此具有应用稳心颗粒的符合中医理论的适应症。 用现代医学研究方法发现稳心颗粒除了具有广谱抗心律失常作用之外尚具有其它许多药理作用：改善心肌缺血、缩小心肌缺血范围；增加有效血容量、提高心输出量；减少外周阻力；降低全血黏度；抑制血小板聚集；降低纤维蛋白元。 因此，除了抗心律失常之外，稳心颗粒同治疗CHF的西药联合应用，可能还起到协同增强心功能的作用。结 论 本研究结果提示对于CHF患者：稳心颗粒具有较为理想的抗VA

17、作用，其效果与胺碘酮相仿；稳心颗粒副反应的发生率明显低于胺碘酮，且未发现不能耐受或严重的副反应；老年或重度的CHF患者在应用胺碘酮的过程中更容易发生较严重或不能耐受的副反应；而稳心颗粒则很少发生；稳心颗粒同治疗CHF的西药联合应用，可能还起到协同增强心功能的作用。稳心颗粒心房选择性钠通道阻滞剂国际研究：稳心颗粒对心房选择性钠通道电流的抑制可有效抑制心房颤动Heart Rhythm（心律） 2012年1月第9卷第1期,125-131IF（影响因子）：4.246稳心颗粒心房选择性钠通道阻滞剂第一系列：终止房颤研究稳心颗粒（5 克/升）30-60 分钟后将乙酰胆碱加入灌注液然后尝试通过电刺激的方法诱

18、发心律失常第二系列：预防再复发研究出现乙酰胆碱诱发的持续性房颤后（心律失常出现后5-6 分钟内）将稳心颗粒加入灌注液如果在实验中药物成功终止房颤，将通过电刺激方法检测是否可再度诱发心律失常稳心颗粒心房选择性钠通道阻滞剂稳心颗粒对心房和心室的电生理作用诱发心房选择性复极后不应性特异性缩短心房的APD90，但却选择性延长心房有效不应期相较于心室而言，可特异性减少心房动作电位最大除极速度提示该药物与钠通道的结合具有快速结合与解离的动力学特点提高心肌舒张期兴奋阈值选择性抑制心房兴奋性与心室“QRS 波群”相比，心房 “P 波”时限延长程度更显著提示减慢心房传导的能力远远大于对心室的影响钠通道电流依赖的

19、参数心房选择性钠通道频率依赖性抑制稳心颗粒心房选择性钠通道阻滞剂首要的抗心律失常机制似乎是显著的频率依赖性兴奋性抑制导致复极后不应期（PRR）延长不允许心房迅速激活稳心颗粒心房选择性钠通道阻滞剂结论稳心颗粒作为靶向传导和激动的心房选择性药物，治疗房颤安全、有效稳心颗粒与雷诺嗪比较均能阻滞心房选择性钠通道，即对房颤都有良好的治疗作用均对心室钠通道无影响，即安全性好，不会引起室速等危险性心律失常但是，稳心颗粒不具有雷诺嗪的胃肠道等不良反应稳心颗粒治疗房颤临床研究撷萃稳心颗粒治疗持续性房颤疗效与胺碘酮相似稳心颗粒组（n=23例）：每日3次，每次1袋，疗程4周8周胺碘酮组（n=19例）：每次1片，每日1次，2个月为1个疗程总有效率：P 0.051.田彦彩，稳心颗粒治疗持续性房颤患者的临床观察；中西医结合心脑血管病杂志，2007,7(2):229-230稳心颗粒治疗持续性房颤患者的临床观察1稳心颗粒联合胺碘酮治疗阵发性房颤复发率低于各单药治疗组稳心颗粒与胺碘酮治疗阵发性房颤比较2稳心颗粒组：18g/d分两次口服。胺碘酮组：600mg/d分3次口服, 1周后减为100m