市级财政专项资金设立申请表

1、PAGE PAGE 12附件1：市级财政专项资资金设立申请请表填报日期： （单单位盖章） 单位：万元单位编码设立年限联系电话资金总额原金范目意附件2：可行性研究报告告（编写提纲纲） 一、基本情况（一）专项资金金基本情况：申报单位名名称、地址及及邮编、联系系电话、法人人代表姓名、人人员、资产规规模、财务收收支、上级单单位及所隶属属的主管部门门名称等情况况。可行性研究报告告编制单位的的基本情况：单位名称、地地址及邮编、联联系电话、法法人代表姓名名、资质等级级等。参与管理专项资资金的单位基基本情况：单单位名称、地地址及邮编、联联系电话、法法人代表姓名名等。（二）专项资金金申报负责人人基本情况：姓名、

2、性别别、职务、职职称、专业、联联系电话、与与专项资金相相关的主要情情况。（三）专项资金金基本情况：专项资金名名称、性质、使使用单位及范范围、主要工工作内容、预预期总目标及及阶段性目标标情况；绩效效目标；总投投入情况（包包括人、财、物物等方面）。二、必要性与可可行性（一）专项资金金设立或变更更背景情况。专专项资金使用用收益范围分分析；需求分分析；是否符符合国家和省省的政策，是是否属于国家家和省政策优优先支持的领领域和范围。（二）专项资金金设立或变更更的必要性。专专项资金设立立或变更对促促进事业发展展或完成行政政事业性工作作任务的意义义与作用。（三）专项资金金设立或变更更的可行性。专专项资金安排排

3、的主要工作作思路与设想想；专项资金金预算的合理理性及可靠性性分析；专项项资金绩效目目标分析，包包括绩效指标标分析；与同同类项目的对对比分析；专专项资金预期期绩效目标的的持久性分析析。（四）专项资金金实施风险与与不确定性。实实施存在的主主要风险与不不确定分析；对风险的应应对措施分析析。三、实施条件（一）人员条件件。专项资金金协管部门及及负责人的组组织管理能力力；主要使用用单位及参加加人员的姓名名、性别、职职务、职称、专专业、对使用用范围的熟悉悉情况。（二）资金条件件。专项资金金投入总额及及投入计划；对财政预算算资金的需求求额；其他渠渠道资金的来来源及其落实实情况。（三）基础条件件。专项资金金协管

4、部门，使使用单位及合合作单位完成成目标已经具具备的基础条条件（重点说说明使用单位位及合作单位位具备的设施施条件，需要要增加的关键键措施）。（四）其他相关关条件。四、进度与计划划安排专项资金使用的的阶段性目标标情况，分阶阶段实施进度度与计划安排排情况。五、主要结论附件3：财政支出项目绩绩效评价自评评报告书（范范本）评价类型: 项目实施过过程评价 项目完成结结果评价评价项目名称: 评价项目编码: 项目（用款）单单位法人代码码 市级主管部门组组织机构代码码 项目（用款）单单位 （公章）市级部门预算单单位 （公公章）填报日期 年 月 日东莞市财政局 制项目（用款）单单位负责人联系电话单位地址邮编项目类

5、别1.基本建设类类 2.专专项资金类3.跨年度支出出类 4.其他他支出类项目支出科目名名称项目起止时间评价指标选用评价方法选用项目投入总金额额（万元）合计市财政投入其他投入实际到位总金额额（万元）合计市财政资金其他资金项目实际支出总总金额（万元）合计市财政资金支出出项目概况项目申报绩效目目标项目执行基本情情况绩效目标实现的的自我评价项目（用款）单单位负责人签签字： 年 月月 日日市级部门预算单单位负责人签签字： 年 月月 日日项目绩效评价自自评报告（编编写提纲）一、项目概况（一）项目单位位基本情况；（二）项目的实实施依据；（三）项目基本本性质、用途途和主要内容容、涉及范围围。二、项目申报绩绩效

6、目标（一）项目申报报的可行性、必必要性及其论论证过程；（二）项目绩效效总目标（阶阶段性目标）；（三）项目预期期投入情况；（四）预期主要要的经济、政政治和社会效效益。三、项目执行基基本情况（一）项目执行行过程中目标标、计划调整整情况及采取取的相关措施施；（二）绩效目标标（阶段性目目标）完成情情况；（三）项目总投投入情况，包包括省财政拨拨款、自筹资资金落实情况况；（四）项目的实实际支出情况况；（五）项目财务务管理状况；（六）项目管理理制度及执行行情况。四、绩效目标实实现的自我评评价（重点）（一）项目支出出后实际状况况与申报绩效效目标的对比比分析；（二）选用评价价指标和评价价方法的原则则和依据；（三）项目支出出前项目（用用款）单位的的基本情况。附件4： 市级财政政专项资金变变更申请表填报日期： （单位盖盖章） 单位位：万元申报单位单位编码变更后名称变更后年限申报责任人联系电话变更依据变更后总额变更的内容变更背景及原因因资金安排计划变变更情况及原因使用范围和方向向变更情况及原因因绩效目标