血透门诊病历模板

1、-. z.*省第二人民医院门诊血透病历*： 性别：男 女 年龄：岁 民族：血型： Rh： 职业： 透析号：婚姻： 籍贯： *号：联系人： 联系： ：主诉：既往病情：1、简要肾脏病史：有无确诊时间治疗方式具体疗法疗 效 评 估肾脏原发病肾功能不全高血压贫血骨病、SHPT心肌损害脑病其他2、既往透析治疗情况：开场时间种类方式剂量频率时间追加评估疗效透析治疗抗凝剂血管通路干体重kg透析并发症既往病史：病 情治疗预防情况非肾脏病史糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能不全 脑血管意外 肿瘤 其他：过敏史家族史月经史女存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素：其他：目前病情：特殊病症：体力食欲发热出血恶/呕闷

2、/喘瘙痒尿量夜尿病情好 差好中差有 无 有 无有 无有 无有 无ml次/夜2、体格检查：生命体征T： P：次/分 R：次/分 BP：/mmHg病 情特殊情况说明意识状态清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题切题 不切题 言语不清 不能言语 体位自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉怒* 充盈 正常皮肤黏膜出血出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血 心脏心率次/分 齐 不齐 心界大 不大 肺部呼吸音清 粗干湿啰音有无胸膜摩擦音 腹部腹平 彭隆压痛 反跳痛 肌紧* 肠鸣音次/分浆膜腔心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿水肿颜面 眼睑 四肢 骶部 全身其他体

3、征辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC109 /L，RBC1012 /L ，N%，PLT109 /L HGBg/L。血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三项HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb；TP：。凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，Fibg/L，D-D ug/ml，TTs，FDPug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他初步诊断：诊疗方案：饮食方案：。建议水摄

4、入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；透析方案：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；抗凝方案：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：。辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周CKD-MBD治疗药补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降压、保护心脑血管药降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延缓肾功能减退药尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊g/次，次/天；其他：其他辅助药物检查方案：血常

5、规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间其他：医师签名：年 月 日透析期间病情记录时间： 年 月 日诱因或病因：新发病症：新发体征：辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC109 /L，RBC1012 /L ，N%，PLT109 /L HGBg/L。血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三项HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。凝血功能PTs，AP

6、TTs， PT-INR ，PT-%，Fibg/L，D-D ug/ml，TTs，FDPug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他目前诊断：诊疗方案调整：医患沟通：随访：医师签名：年 月 日透析治疗月度总结时间： 年 月 日病症转归：体征转归：疗效评估：辅助检查结果：检查时间检 查 结 果血常规WBC109 /L，RBC1012 /L ，N%，PLT109 /L HGBg/L。血生化ALT U/L，ASTU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三项HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，

7、HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，Fibg/L，D-D ug/ml，TTs，FDPug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他下一月度诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一月度诊疗方案：饮食方案：。水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；透析方案：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；抗凝方案：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：。辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周CKD-MBD治疗药补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次

8、/周或次/天。降压、保护心脑血管药降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，次/天；单硝酸异山梨酯mg/次，次/天，曲美他嗪mg/次，次/天；其他：延缓肾功能减退药尿毒清颗粒g/次，次/天，百令胶囊g/次，次/天，海昆肾喜胶囊g/次，次/天；其他：其他辅助药物检查方案：血常规血生化iPTH凝血功能铁代谢免疫三项其他检查频率检查时间复查时间7、其他： 医师签名： 年 月 日透析治疗半年总结时间： 年 月 日 现有阳性病症：现有阳性体征：疗效评估：辅助检查：检查时间检 查 结 果血常规WBC109 /L，RBC1012 /L ，N%，PLT109 /L HGBg/L。血生化ALT U/L，A

9、STU/L ，ALBg/L，PAg/L； CREAumol/L，UREAmmol/L；Kmmol/L，Cammol/L，Pmmol/L。免疫三项HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA；HCVAb，HCV-RNA； HIVAb ；TP：。凝血功能PTs，APTTs， PT-INR ，PT-%，Fibg/L，D-D ug/ml，TTs，FDPug/ml。肾脏彩超胸片ECG其他下一半年诊疗重点：疑难病例全科讨论结论：下一半年诊疗方案：饮食方案：。水摄入量：ml/24H，盐摄入量：g/24H；透析方案：透析模式：，频率：次/周，透析时间：时/次；抗凝方案：抗凝剂种类：，首剂： ， 追加：。辅助药物治疗：药名及用法纠正贫血药促红素U/次，次/周，蔗糖铁mg/次，次/周CKD-MBD治疗药补钙剂：，mg/次，次/天；磷结合剂：，mg/次，次/天，阿法骨化醇片ug/次，次/周或次/天。降压、保护心脑血管药降压药：，mg/次，次/天；降压药：，mg/次，