糖尿病的心血管病变

1、内容糖尿病的流行病学糖尿病与心血管病的关系糖尿病心血管病变的流行病学糖尿病心血管病变的临床特点糖尿病心血管病变的防治一、 糖尿病的流行病学糖尿病已成为一个新的流行性疾病全球糖尿病人约2亿，2025年可达3亿新增加的糖尿病患者约2/3-3/4在发展中国家中国约4000万，占全世界总数1/5中国糖尿病人每年新增120万成人(20岁) 糖尿病发生率 (按年份及地区)King H et al Diabetes Care 1998;21:1414-1431.发达国家发展中国家世界199520002025百 分 比9876543210糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，成为严重威胁人类健康

2、的公共卫生问题！中国：生活方式改变, 城镇化以及居民寿命延长国际营养与健康调查（1982-2002）碳水化合物+10%，肉类+57%，蛋类+69%总热量：2254卡/人/天中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 45% 人均年收入 7078元我国DM患病率还会继续增加二、糖尿病与心血管病的关系 糖尿病冠心病预后差 65%的糖尿病患者死于冠心病，因糖尿病冠心病，易发生无症状性心肌缺血不能得到及时诊断和处理，导致病情迅速恶化，甚至死亡。所以，糖尿病伴冠心病，预后差。

3、糖尿病患者的死因构成(美国)Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它 心脏病 心脏病死亡的百分比50403020100死亡原因的分布糖尿病和非糖尿病男性和女性患者心肌梗塞后的存活率摘自 Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.心肌梗塞后(月)非糖尿病糖尿病生存率 （%） 男性女性n=1628n=568n=156n=228100908

4、070605040001020304050607080生存率 （%）100908070605040001020304050607080心肌梗塞后(月)糖尿病患者相对于非糖尿病者的心血管病危险因素的发生率 + = 相比非糖尿病人群中度增加+ = 相比非糖尿病人群明显增加 = 相比非糖尿病人群无差异摘自Chait A, Bierman EL. In: Joslins Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.危险因素 1型糖尿病 2型糖尿病血脂紊乱高甘油三酯血症+低HDL+小而致密LDL+apoB水平升高+高血压+高胰

5、岛素血症/胰岛素抵抗 +中心性肥胖+动脉粥样硬化家族史+吸烟心血管危险因素的联合干预治疗 美国6个随访结果表明，具有1项危险因素时冠心病的相对危险为9%，2项时为25%，3项时为77%，4项时高达143%，-即患冠心病的相对危险增长了16倍。 独立的危险因素具有危险叠加的作用：糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞

6、移动局部血栓形成纤维斑块、钙化高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF 、 VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C三 糖尿病心血管病变的流行病学来自EUROASPIRE的报告：冠心病患者中的糖尿病发生率Adapted from EUROASPIRE Study Group Eur Heart J 1997;18:1569-1582.患者百分比22151714271710172318100806040200捷克 芬兰 法国 德国 匈牙利 意大利 荷兰 斯洛文尼亚 西班牙 总计中国2型

7、糖尿病住院患者并发症中国2型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001)中华医学会糖尿病学分会组织的回顾性分析 并发症的发生率（%）17.1%12.6%5.2%34.7%34.2%35.7%61.8%0%10%20%30%40%50%60%70%神经病变眼部病变肾脏病变高血压心血管病变脑血管病变糖尿病足糖尿病心血管病变流行概况5209例随访20年（Framingham study）男性女性平均每千人年发病人数糖尿病并发心血管疾病的比例高达 80% II型糖尿病患者并发心血管疾病摘自 Laakso M, Lehto S Diabetes Rev 1997;5:294-315.根据美国国家医院出院

8、调查(US National Hospital Discharge Survey)分析显示，80%第64届ADA大会Banting奖得主 Brownlee博士 如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111.2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.视网膜病变121%糖尿病肾病218.1%勃起功能障碍120%足背动脉搏动无法触及113%足部皮肤缺血性改变16%足部振动感受阈异常17%糖尿病诊断时合并微血管病变发

9、生致死性脑卒中的危险增加23倍 3*1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.2型糖尿病患者合并大血管病变发生致死性心脏病的危险增加24倍3*高血压2截肢的危险增加15倍4,5

10、7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1*与普通人群相比糖尿病心血管病变流行概况 视网膜病变36% 糖尿病肾病15% 神经病变约30% 心血管病变46% 外周血管病23% 血脂紊乱62% 高血压36% (Lancet.1998;43) 2型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛33% 急性心肌梗死33% 脑血管意外者34% 支架内再狭窄46% 普查高血压病36% 冠脉造影阳性20% 睡眠呼吸暂停10%下列情况时合并DMIGT (国内会议资料荟萃) 四 糖尿病心血管病变的临床特点 糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3 糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍 糖尿病患者CAB

11、G、PTCA5年死亡率19%、35% 糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病变预后差（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）糖尿病性心脏病糖尿病性冠心病： 无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）糖尿病性脑血管病人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高

12、渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* 性别特点：DM女性较非DM,女性下肢病变增加突出于男性不同部位血管的病变,形成了不同的病理基础： 下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示：脑血管意外、脑部缺血性疾病 颈内动脉病变，有增加视网膜病变的危险 肾动脉病变，加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病性周围动脉病变 男女间歇性跛行足背动脉波动消失下肢动脉内钙化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版)原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10

13、年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差糖尿病与高血压 五 糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综合治疗糖尿病的综合治疗糖尿病心血管

14、病变的防治综合治疗的益处（循证医学资料）缩写试验名称药物观察项目效果DM亚组AAPTCAPRIE抗血小板试验氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血终点与阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血压理想试验心脏病后果预防评估非洛地平雷米普利心血管事件联合终点-22%-50%-25%C4SDAIS北欧辛伐他汀生存试验糖尿病AS干预试验辛伐他汀非诺贝特总死亡率管腔狭窄进展-32%-40%-43%DUKPDS英国DM前瞻性研究降糖药阿替洛尔DM相关终点大血管病变-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干预试验糖尿病预防计划阿卡波糖双胍/生活IGT-DMIGT-DM-21%-31%-

15、58%糖尿病心血管病变的防治生活方式干预 纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安 UKPDS：DM强化治疗对心血管疾病的疗效有限（未达显著性差异），降低血糖对预防糖尿病并发症是有益的。糖尿病合并高血压的患者，严格有效地控制血压比单纯控制血糖，更能明显减少心血管事件的发生。 控制血糖降低心血管危险的作用 糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点1、纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）2、降糖治疗要同时纠正胰岛素抵抗（stage、weight）3、降糖治疗同时要兼顾多重危险因素（DBI、TZD）4、降糖治疗要注意避免加速心血管疾病进

16、展（hypo、SU）5、高血糖毒症对胰岛功能的抑制作用可短期胰岛素治疗6、合并心血管病，急性期最好胰岛素治疗7、注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） 血脂变化一般规律（TG与体重、摄食、血糖更密切） 兼顾全面选择药物（低密度优先达标，尽量减少联合）LDL2.6mmol/LHDL1.0mmol/LTG 1.5mmol/LTC 4.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂药物选择血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL1.0LDL TG HDL混合丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸生活方式干预糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点 强调24小时平稳控制血压 1、首选ACEI类/ARB类降压药2、提倡小剂量联合降压治疗3、预防与改善体位性低血压4、单纯收缩压高的可干预性高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):