外科换药规范操作课件

1、外科换药浅析解放军第105医院骨一科解放军第105医院骨一科一、换药的概念换药：又称更换敷料，用于创伤和手术后伤口、感染性伤口、体表溃疡及窦道等，包括检查伤口，清洁伤口，清除脓液、分泌物及坏死组织，覆盖敷料 。1、观察伤口情况，作相应处理；2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织、引流分泌物脓液引流通畅；3、保持和防止伤口受损和外来感染。二、换药目的总的目的： 通过以上三点达到促进组织生长；伤口愈合的最终目的。（5）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡

2、消毒。2、选择最佳的换药环境（1）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和用餐时间。（2）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。3、换药基本要求动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。4、换药间隔时间（1）要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。（2）术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；（3）新鲜肉芽创面，隔12天换药1次；（4）感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；（5）严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数； 四、换药步骤： 1、到床前核对患

3、者，评估换药所需物品准备 2、向患者解释换药目的，解除焦虑（爱伤情结） 3、帮助患者取得合适体位，解除敷料 4、打开换药包，创面及周围皮肤的消毒 5、清洁敷料覆盖、包扎固定 6、污物敷料的处理 (一) 切口评估1.创面的部位 大小 深浅 ，渗液/出血/脓液？需要辅料数量、种类 ，有无引流物（管）？选用消毒药品 ，是否需要特殊器械？3.病人精神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？ A 病人准备：首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；条件允许送病人到换药室交换敷料；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的

4、需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩；尽力尊重病人隐私权。 B 换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；再次确认病人的伤口情况。（三）换药前准备图示：如何揭敷料？消毒（清洁区、相对清洁区、污染区） 图示：用75酒精或碘伏棉球消毒缝合伤口及周围皮肤。一般应达伤口周围5 cm。双手执镊，右手镊接触伤口，左手镊子从换药碗中夹无菌物品,并把敷料传递给右手镊子，两镊不可相碰。换药时由内向外，以保证消毒范围彻底！ 回字型 清洁伤口 由内向外污染伤口 由外向内 持镊子姿势：执笔式，始终保持垂直向下的姿势错误正确（六）换药过程中观察伤口情况 A 换药时要注意观察伤口情况。如伤口有无积血、积

5、液；伤口血供情况；创面有无缝线反应、针眼脓疱或伤口感染等。 B 凡发现有异常情况的切口，需及时向带教老师说明情况，以及时做出进一步处理。 C 若伤口有缝线反应，可常规消毒后酒精湿敷。 若伤口有针眼脓疱，较小者可用无齿镊弄破并用干棉球挤出脓液，再用碘酒、酒精消毒。较大者需要拆除缝线，清楚脓液、异物，清创后放置引流物。 若伤口有积血、积液的切口，先用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用镊子、探针由创口处稍加分离引流。 若伤口出现脂肪液化（脂肪丰富的切口易出现脂肪液化），需广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天

6、换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合。 （七）特殊切口换药1：放置引流的伤口 多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更换另一胶片。引流物一般在术后2448 h内取出。取出前若渗出过多，应随时更换湿透的外层敷料。 2层 4层 8层 （八）包扎固定 接触伤口的敷料光洁面朝下一般伤口覆盖敷料8-12层 敷料选择多少合适呢？在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。后期，伤口的生长

7、主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。(九)操作后处理： A 操作物品归还原处 B 协助病人取舒适卧位，整理床铺 C 医疗垃圾带走，妥善回收和分类处理七步洗手：(十) 最后洗手-保护自己1、酒精： 酒精又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。 消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其

8、杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。 表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。常用消毒液选择2、碘酒/碘伏：碘酒碘伏原理游离状

9、态的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。优点能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口周围。对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。 缺点出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。3、0.9生理盐水：主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。对于一个面

10、积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些杂质和感染物。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好34次/日）。创面同时加用庆大霉素湿敷，头12次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。4、高渗盐水：主要用于：创面水肿较重时。高渗盐水的目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临

11、床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。7、 3双氧水： 清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。8、 0.2-0.5庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。9、 0.02呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。10、 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。11、 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。12、 2红汞： 皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。13、 鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。14、 0.5-2醋酸：烫伤、烧伤感染的创面。15、 0.05洗必太：创面、伤口冲洗。16、 利凡诺：收缩创口效果最好

12、（直接湿覆）。17、 50硫酸镁溶液： 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。18、 5硼酸软膏： 烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。拆线时间头颈面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更长，张力缝线1416天。贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药；2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次；4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；5

13、烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除；6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。有人提出：I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天或折线时检查伤口；II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况，可于折线时再换。换药次数1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。3、橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。4、卷烟引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于 腹腔内II、III类切口的引流。5、管状引流：由

14、各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸 腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。引流物的选择和使用（1）T管引流:包括T管内、外引流两种，目的是引流、减压和减黄等。外引流较常见，有利于引流污染胆汁，并发现残余结石及异物，防止术后胆瘘作用，必要时还可行胆道造影。T管选择必须柔软、无刺激，粗细要适中，宜略小于胆总管直径，出腹腔前应穿过大网膜并将大网膜固定于胆总管上以防胆汁漏。注意引流胆汁的数量、性状及气味，有结石排出时要纱布滤过后弃去，如发现引流不畅要分析原因并及时处理。除

15、此之外堵塞还可能因为扭曲或受压，所以要经常注意病人的体位，将T管距腹璧用消毒纱布包裹23cm厚并固定。一般认为T管放置二周左右，如患者有低蛋白血症等可适当延长。文献考虑T管放置时间过长可能会增加窦道脆性并与引流物粘连紧密，拔除时易破损或不易闭合。所以拔管时操作忌粗暴，宜边抽吸边轻柔地拔出。拔除后如出现剧烈上腹部疼痛伴有肌卫应想到胆汁漏的可能而采取相应的措施。实习医师在操作时应有上级医师指导并随时观察，嘱病人平卧。另外置T管后周围皮肤可能会出现胆汁漏出。这点应注意局部皮肤的保护并严格无菌操作换药。（2）腹腔皮管引流:引流物多为乳胶管或硅胶管，常用于手术创面大、渗血渗液较多或腹腔内脓肿患者。放置引

16、流管时宜另戳孔穿出，出口大小要恰当引流物要固定可靠并经常查看，更换敷料要小心操作勿将导管拔出。戳孔应严密止血，否则可能会因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再次手术。腹腔引流管的放置尤应注意位置，肠蠕动也会将引流管移位而产生严重的并发症。对引流物的数量及性状也要随时观察，如突然增多或减少要查原因。腹腔引流多用开放式，故多属被动引流，而通常腹内压力小于大气压，所以鼓励病人作深呼吸以增加腹内压力、增加间歇性向外引流就显得很有必要，腹腔皮管拔除后仍应注意观察病人的腹部情况，如发现有腹胀、腹痛症状应考虑到引流口疝的可能。（3）双套管引流:引流效果充分并且能进行持续性低流量灌洗、促使脓液及坏死组织的排出；其

17、能使腹腔内压力高于外界压力，不会引起逆流。所以应用越来越广。多用于胰腺炎、肝脓疡及大肠术中。 肉芽创面健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可用凡士林砂布23日交换敷料一次，如创面大尚需植皮。水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧灼，随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创面湿敷，延长交换敷料的时间，注意改善全身营养状态，加强支持疗法肉芽过长或色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者