广州发展电力集团有限公司不安全事

1、PAGE PAGE 33广州发展电电力集团团有限公公司不安全事件件典型案案例汇编编 广州发展电电力集团团有限公公司二一三年年十一月月十一日日目 录TOC o 1-1 h z u HYPERLINK l _Toc373164313 案例一：运行操操作分心心，误停停循泵跳跳机 PAGEREF _Toc373164313 h 2 HYPERLINK l _Toc373164314 案例二：系统不不熟无票票动火，烧烧坏电缆缆保护跳跳机 PAGEREF _Toc373164314 h 3 HYPERLINK l _Toc373164315 案例三：年久失失修爬梯梯腐蚀，疏疏于检查查人员坠坠落 PAGER

2、EF _Toc373164315 h 5 HYPERLINK l _Toc373164316 案例四：漏氨处处理不及及时，事事态扩大大人疏散散 PAGEREF _Toc373164316 h 7 HYPERLINK l _Toc373164317 案例五：设备轮轮换操作作不当，阴阴沟翻船船机组跳跳闸 PAGEREF _Toc373164317 h 9 HYPERLINK l _Toc373164318 案例六：工作票票管理混混乱，汽汽带水外外泄烫人人 PAGEREF _Toc373164318 h 11 HYPERLINK l _Toc373164319 案例七：擅自扩扩大作业业范围，误误改逻

3、辑辑导致跳跳机 PAGEREF _Toc373164319 h 14 HYPERLINK l _Toc373164320 案例八：无票消消缺误发发信号，干干扰调节节排放超超标 PAGEREF _Toc373164320 h 16 HYPERLINK l _Toc373164321 期监位范属错 PAGEREF _Toc373164321 h 18 HYPERLINK l _Toc373164322 案例十：违规作作业吊重重物，粉粉管坠落落酿险情情 PAGEREF _Toc373164322 h 20 HYPERLINK l _Toc373164323 案例十一：野蛮施施工监管管不力，挖挖断光缆

4、缆通讯中中断 PAGEREF _Toc373164323 h 22 HYPERLINK l _Toc373164324 案例十二：画面参参数存歧歧义，理理解不清清误操作作 PAGEREF _Toc373164324 h 24 HYPERLINK l _Toc373164325 案例十三：控制逻逻辑不完完善，规规定不明明险伤人人 PAGEREF _Toc373164325 h 27 HYPERLINK l _Toc373164326 案例十四：制造质质量存隐隐患，检检修漏项项断叶片片 PAGEREF _Toc373164326 h 29 HYPERLINK l _Toc373164327 案例十

5、五：燃料沟沟通机制制不畅，来来煤过湿湿频繁堵堵磨 PAGEREF _Toc373164327 h 31运行操作分分心，误误停循泵泵跳机一、事件经经过及处处理过程程2009年年9月11日166:355，某发发电厂运运行人员员陶做#11机组定定期工作作，分别别投入#1、#2循环环水泵入入口旋转转滤网运运行，116:559陶在DCCS上分分别停运运#1、#2循环环水泵入入口旋转转滤网时时，点错错设备，误误停#11、#22循环水水泵，造造成#11机真空空低保护护动作跳跳机。二、原因分分析直接原因：机组正正常运行行中，运运行人员员点错设设备，误误操作将将#1、#2循环环水泵停停运，造造成#11机真空空低

6、保护护动作跳跳机。也也是此次次事件发发生的主主要原因因。三、总结本次不安全全事件暴暴露出该该发电厂厂个别人人员操作作时精神神不够集集中、思思想松懈懈、操作作随意等等问题，运运行操作作的一个个小小错错误会酿酿成严重重的后果果，它警警示我们们，很多多良好的的运行操操作习惯惯需要继继承，例例如：单单人操作作时的手手指口述述法，操操作前的的“四对照照”（设备备名称、编编号、位位置、拉拉合/启启停方向向），操操作中的的“三核对对”（设备备名称、编编号和位位置），完完成一项项操作，确确认监视视参数正正常再执执行下一一个操作作，等等等；若条条件允许许，应尽尽量采取取监护操操作方式式；此外外，优化化DCSS操

7、作画画面，视视觉上突突出重要要设备亦亦十分必必要。系统不熟无无票动火火，烧坏坏电缆保保护跳机机一、事件经经过及处处理过程程2009年年9月33日，某某发电厂厂检修部部门收到到一张“#2炉炉烟囱烟烟气挡板板连杆受受阻修整整”工作任任务单，要要求割除除与#22炉烟囱囱烟气挡挡板执行行机构连连杆与限限位装置置有碰撞撞的一块块槽钢，并并有关于于工作时时做好防防火花飞飞溅措施施的内容容。9月4日99：300，检修修负责人人吴等4人人在没有有办理工工作票和和做好相相关防范范措施的的情况下下，对碰碰撞限位位装置的的槽钢进进行动火火割除，110:002由于于温度过过高，造造成位于于割除点点旁边约约25mmm处

8、的的烟囱烟烟气挡板板控制电电缆受热热熔化，短短路引起起保护动动作，造造成#22机组跳跳机。二、原因分分析1.直接原原因：动动火作业业未做好好相关安安全防护护措施，造造成重要要保护控控制电缆缆受热熔熔化短路路，导致致保护动动作跳机机。2. 间接接原因：a）作作业人员员、工作作任务单单审核人人员对现现场设备备情况不不熟悉；b）工工作票制制度执行行不够严严格，运运行设备备动火作作业未办办理工作作票和动动火票，未未明确工工作负责责人和动动火监护护人。此次事件中中，间接接（管理理）原因因是导致致事件的的主要因因素，直直接原因因为次要要因素。三、总结本次不安全全事件暴暴露出该该发电厂厂生产人人员对设设备情

9、况况不够熟熟悉、作作业人员员安全意意识淡薄薄、工作作票制度度执行不不够严格格等问题题。警示示我们决决不能放放松对日日常消缺缺工作和和工作票票的管理理，时刻刻注意对对员工安安全意识识的培养养和引导导；同时时，再一一次提醒醒各厂应应做好隐隐蔽工程程竣工后后的建档档工作；此外，养养成作业业前认真真做好现现场环境境检查和和风险评评估亦十十分重要要。建议议各厂按按照安规规的相关关要求，整整理和发发布必须须使用工工作票进进行检修修工作的的设备清清单作为为工作指指引。四、附件（照照片）控制电缆套管控制电缆套管#2炉烟囱囱烟气挡挡板执行行机构连连杆与限限位装置置有碰撞撞，需要要割除一一部分槽槽钢。年久失修爬爬

10、梯腐蚀蚀，疏于于检查人人员坠落落一、事件经经过及处处理过程程2010年年2月111日111:220左右右，某厂厂终沉池池潜水排排污泵管管道加装装阀门施施工现场场，检修修人员陈陈从竖井井工作爬爬梯自上上而下，当当下行至至爬梯第第五级，双双手抓爬爬梯第一一个梯级级时，第第一、二二级梯级级两侧直直管距第第二级梯梯级约1120mmm处突突然断裂裂，陈由工作作爬梯上上坠落受受轻伤。二、原因分分析1.直接原原因：工工作爬梯梯第一、二二级梯级级两侧直直管锈蚀蚀严重，开开工前未未对工作作爬梯进进行仔细细检查，受受力后断断裂，是是导致检检修人员员坠落井井中受伤伤的直接接原因。 2.间接（管管理）原原因：企企业对

11、附附属设施施检查维维护不到到位，存存在管理理死角。此次事件中中，间接接（管理理）原因因是导致致事件的的主要因因素，直直接原因因为次要要因素。三、总结此次事件警警示我们们，应把把附属设设施的检检查、维维护工作作纳入日日常管理理，使之之制度化化；同时时，加强强人员安安全意识识培养，上下爬梯避免双手同时抓一个同一梯级，作业前必须根据工作现场的工作条件、工作环境进行危险点风险分析，仔细检查并采取相应的防范措施。四、附件（现现场图片片）断裂处断裂处漏氨处理不不及时，事事态扩大大人疏散散一、事件经经过及处处理过程程2011年年9月55日，66:088和6:14某某发电厂厂氨站气气化器区区氨泄漏漏测点分分别

12、发出出了2次次报警，运运行值班班员正在在二期抄抄写定期期运行日日志数据据表，没没有听到到报警声声（在一一期监视视屏）。约约6:333，氨氨站值班班保安员员闻到氨氨站周边边有较大大的氨味味，向保保安班长长报告，保保安班长长约6:40电电话向发发电厂值值长报告告情况，值值长对此此信息未未引起重重视，未未安排处处置。77:466相邻某某公司运运行人员员向发电电厂值长长报告氨氨站附近近闻到浓浓烈氨味味，7:47值值长将情情况告知知环保运运行值班班员，但但未按液液氨泄漏漏应急处处置方案案要求求向值班班领导汇汇报。运运行值班班员得知知信息后后立即安安排巡检检员到氨氨站检查查。约77:500巡检员员到现场场

13、查实后后向环保保运行值值班员确确认泄漏漏信息，值值班员立立即联系系检修人人员到现现场协助助处理。约约8:110，现现场确认认泄漏点点，约88:155泄漏点点隔绝。在在此期间间，相邻邻某公司司因受浓浓烈氨味味影响，安安排人员员撤离。因因现场处处置不及及时，液液氨泄漏漏后一个个多小时时才得到到控制，扩扩大了事事件的影影响。二、原因分分析1、.直接接原因：氨站缓缓冲罐AA压力表表管法兰兰密封胶胶垫安装装时剪裁裁不当，开开口孔径径偏小并并严重偏偏斜造成成局部受受压不均均，在运运行中胶胶垫薄弱弱部分受受压损坏坏脱落，是是造成氨氨气泄漏漏的直接接原因。 2、.间接接（管理理）原因因：a）氨氨站液氨氨泄漏报

14、报警系统统存在报报警声音音小的缺缺陷，设设备管理理部门管管理不到到位，该该缺陷长长期未得得到解决决，对运运行值班班人员及及时发现现报警有有一定影影响；bb）环保保运行值值班人员员在当班班值班中中未认真真履行职职责，未未认真监监视设备备系统运运行参数数，未能能及时发发现氨泄泄漏报警警。 3、.扩大大原因。值值长安全全意识淡淡薄，在在接到保保安员报报警电话话后约一一个小时时没有按按液氨氨泄漏应应急处置置方案及及时安排排处理，也也未向相相关领导导汇报，错错过了液液氨泄漏漏处理时时机，是是造成事事态扩大大的原因因。 此次事件中中，间接接（管理理）原因因和扩大大原因是是导致此此次事件件的主要要因素，直直

15、接原因因为次要要因素。三、总结此次事件反反映该电电厂应急急体系的的管理存存在漏洞洞、重要要生产岗岗位人员员的安全全意识淡淡薄，未未能在第第一时间间按照突突发事件件处置程程序采取取措施而而导致事事态扩大大。，为此，各各企业应应吸取教教训，强强化对员员工安全全意识的的培养和和引导，特特别是可可能影响响到周边边社区、单单位的危危险源要要给予高高度重视视；，同时，切实做做好应急急预案的的学习和和演练。设备轮换操操作不当当，阴沟沟翻船机机组跳闸闸一、事件经经过及处处理过程程2011年年11月月11日日，某发发电厂运运行人员员李指挥操操作轴加加风机（离离心式风风机）定定期切换换工作，由由A轴加加风机切切换

16、至BB轴加风风机运行行。8:34:21运运行人员员切除BB轴加风风机入口口门联锁锁，手动动操作打打开B轴轴加风机机入口门门，切除除B轴加加风机联联锁，启启动B轴轴加风机机，两台台轴加风风机并列列运行； 8:39:24手手动操作作停止AA轴加风风机，88:400:066 B轴轴加风机机跳闸，AA轴加风风机联锁锁启动，联联开 AA轴加风风机入口口门；88:422:333 AA轴加风风机跳闸闸（此时时B轴加加风机联联锁未投投），88:422:466手动启启动B轴轴加风机机，8:43:13 B轴加加风机跳跳闸；88:444:122启动AA轴加风风机成功功，8:44:29 A轴加加风机跳跳闸，两两台轴加

17、加风机均均停运。8:46:05#2机组组“#1瓦瓦相对振振动高高高”报警发发出、88:466:077“#1瓦瓦Y方向向振动高高高”跳机信信号发出出，8:46:08#1瓦绝绝对振动动跳机信信号发出出，#22机组主主机“轴承振振动大”保护动动作跳闸闸。二、原因分分析1.直接原原因：运运行人员员李操作切切除B轴轴加风机机入口门门联锁，手手动操作作打开BB轴加风风机入口口门，出出口门未未开，在在没有确确认入口口门处存存水进入入罩壳后后是否排排净的情情况下，启启动B轴轴加风机机属于运运行操作作不当，造造成风机机过负荷荷，热偶偶保护动动作跳 B轴加加风机。随随后的操操作，分分析为由由于蒸汽汽自循环环造成A

18、A轴加风风机过负负荷跳闸闸，以及及短时间间内多次次启动两两台风机机，热偶偶保护动动作复归归时间限限制，造造成两风风机均不不能投运运。 2. 扩大大原因：由于热热偶复归归时间限限制，两两台风机机均无法法迅速启启动，导导致#11、#22瓦轴封封漏汽，主主汽轮机机#1瓦瓦振动大大跳机，原原因分析析可能有有两方面面：一是是轴封漏漏汽造成成#1瓦瓦测振探探头工作作温度过过高超过过探头线线性测量量范围，信信号失真真；二是是漏气导导致金属属膨胀不不均，动动静部分分碰磨。3. 其他他原因：热力系系统存在在疏水系系统布置置不合理理、疏水水不畅。此次事件中中，直接接原因是是导致事事件的主主要因素素，扩大大原因、其

19、其他原因因为次要要因素。三、总结本次事件暴暴露出该该发电厂厂个别运运行操作作人员技技术水平平还不能能满足安安全生产产要求，运运行多年年的热力力系统、保保护系统统设置仍仍然存在在隐患。又又一次提提醒我们们基础管管理工作作不容忽忽视，要要切实加加强对生生产人员员的技术术培训，提提高技术术水平；同时，建建议各厂厂积极主主动地组组织对生生产系统统存在的的设备隐隐患开展展排查、治治理，增增强系统统及不同同专业系系统之间间配合的的合理性性。工作票管理理混乱，汽汽带水外外泄烫人人一、事件经经过及处处理过程程2012年年1月119日，某某发电厂厂#1机机组春节节前调峰峰停机备备用，其其间安排排B汽泵泵逆止门门

20、内漏消消缺。运运行单元元长签发发工作票票，安排排运行人人员谢等三人人与检修修人员黄黄、程一起到到现场检检查安全全措施落落实情况况。检查查后，工工作负责责人黄委托程程到运行行值班室室代办确确认签字字手续。同同时，因因谢忙其它它事情，运运行单元元长安排排朱办理了了工作票票许可手手续。运运行人员员许可后后，消缺缺工作开开始，11B汽泵泵逆止门门解体后后无汽水水流出，约约十分钟钟后，一一股汽水水喷出，工工作人员员江躲避不不及，造造成烫伤伤（轻伤伤）。二、原因分分析1直接原原因：工工作票安安全措施施不到位位，如图图所示，票票内只有有关闭11B汽泵泵出口电电动门和和打开11B汽泵泵出口逆逆止门后后疏水门门

21、的措施施，而缺缺少了将将同属于于作业范范围内的的1B汽汽泵出口口电动前前门疏水水门和放放水总门门（排地地沟门）打打开，出出口电动动门后疏疏水门关关闭等措措施；此此外，由由于1BB汽泵出出水电动动门不严严，从主主给水侧侧（122米平台台）倒流流的热水水经汽化化后，汽汽水混合合物返至至解体的的逆止门门处并外外泄，造造成工作作人员烫烫伤。2间接（管管理）原原因：aa）运行行单元长长在安排排谢等三人人进行安安全措施施检查时时，没有有明确责责任人，在在办理工工作许可可手续时时，安排排未参与与现场措措施检查查的朱办理工工作票许许可手续续，由于于工作安安排责任任不清晰晰，造成成现场措措施检查查确认不不到位,

22、给事件件的发生生埋下了了隐患；b）朱朱接到运运行单元元长安排排后，没没有认真真履行现现场措施施确认的的职责，工工作负责责人黄没有履履行工作作票负责责人职责责，找人人代办工工作票，两两人的失失职导致致现场措措施确认认工作未未得到有有效落实实。 此次事件中中，直接接原因是是导致事事件的主主要因素素，间接接（管理理）原因因为次要要因因素素，工作作时间临临近节日日，人员员存在赶赶工心理理，对事事件发生生有一定定的影响响。三、总结此次事件暴暴露出该该发电厂厂在工作作票管理理，特别别是措施施制定和和审核、现现场措施施确认、工工作许可可等环节节存在诸诸多不规规范问题题，安规规和相关关制度没没有得到到严格执执

23、行，造造成人身身伤害，教教训值得得各企业业吸取，同同时，充充分掌握握和调整整节假日日期间作作业人员员的心理理状态，避避免工作作忙中出出错，亦亦应引起起管理者者的高度度重视。擅自扩大作作业范围围，误改改逻辑导导致跳机机一、事件经经过及处处理过程程2012年年4月116日下下午，某某发电厂厂热工人人员开工工作票更更换#11炉负压压取样装装置破损损的过滤滤器，113：339#11机组负负荷为881MWW，热工工人员将将炉膛压压力高二二值、低低二值MMFT保保护分别别从组态态中切除除，但画画面显示示仍为保保护投入入状态，运运行人员员提出质质疑，热热工人员员打开逻逻辑组态态对保护护已退出出信号进进行解释

24、释，过程程中，炉炉膛压力力高二值值动作信信号发出出。133:411#1机机组光字字牌报警警，锅炉炉MFTT动作，机机组跳闸闸。二、原因分分析1.直接原原因：热热工人员员向运行行人员解解释炉膛膛压力保保护切除除后画面面上仍显显示保护护投入状状态原因因过程中中，误接接回路而而将炉膛膛压力高高二值动动作信号号发出，造造成锅炉炉MFTT动作。 2.间接（管管理）原原因：aa) 该该热工人人员由其其他电厂厂调入，接接手工作作不久，对对系统还还不熟悉悉即独立立工作；b) “MFTT保护投投入与切切除情况况”监控画画面显示示与组态态不对应应。此次事件中中，直接接原因是是导致事事件的主主要因素素，间接接（管理

25、理）原因因为次要要因素。 三、总结本次不安全全事件反反映出该该发电厂厂人员培培训存在在漏洞，具具有一定定工作经经验的员员工转岗岗后未按按规定接接受充分分的培训训熟悉系系统特点点，犯经经验主义义错误；同时，暴暴露出该该发电厂厂热工系系统中存存在监控控画面显显示与组组态不对对应的隐隐患。这这些问题题提醒我我们，必必须严格格按安规规要求，除除对新员员工进行行培训外外，对具具有一定定工作经经验的转转岗员工工亦应进进行必要要的培训训；此外外，建议议各厂积积极主动动地组织织对生产产系统存存在的设设备隐患患开展排排查、治治理。 无票消缺误误发信号号，干扰扰调节排排放超标标一、事件经经过及处处理过程程2012

26、年年8月228日110：330，某某发电厂厂外委单单位热工工人员李李与班组组成员张张到脱硫硫运行室室了解#2热解解反应器器尿素溶溶液流量量计波动动大缺陷陷情况，与与运行人人员了解解后到现现场检查查，发现现#2热热解反应应器尿素素溶液调调节阀的的阀杆上上有尿素素结晶，李李用螺丝丝刀进行行清理，过过程中触触动调节节阀定位位器的反反馈连接接杆，导导致反馈馈信号由由50%-600%上升升到733.8%，定位位器压电电阀动作作，调节节阀逐渐渐关闭，尿尿素溶液液停供，#1塔NNOx排排放超标标。二、原因分分析1.直接原原因：热热工人员员不熟悉悉设备特特性，无无票作业业导致误误发信号号是本次次事件发发生的直

27、直接原因因。 2.间接（管管理）原原因：该该发电厂厂对外委委单位管管理存在在漏洞，人人员培训训、交底底不到位位。此次事件中中，直接接原因是是导致事事件的主主要因素素，间接接（管理理）原因因为次要要因素。三、总结本次不安全全事件原原因十分分简单，但但是却反反映出该该发电厂厂对外委委单位管管理存在在的漏洞洞，作业业人员执执行制度度的意识识不强、对对设备特特性不了了解、对对工作可可能带来来的风险险不清楚楚。这样样的外委委队伍状状况令人人担忧，因因此，各各厂都应应引以为为戒，将将外委管管理工作作做实做做细，切切实做好好对外委委人员的的安全培培训和技技术交底底工作，以以及提高高严格执执行制度度的意识识；

28、建议议各厂按按照安规规的相关关要求，整整理和发发布必须须使用工工作票进进行检修修工作的的设备清清单作为为工作指指引。术缺大金料一、事件经经过及处处理过程程2012年年8 月月30 日133:033，某发发电厂#1 机机组负荷荷3000MW，机机房内突突然传来来剧烈漏漏汽声，运运行人员员初步判判断为主主汽门附附近漏汽汽，立刻刻切除CCCS-BF控控制，逐逐渐减负负荷，113:227 负负荷减至至36MMW 后后打闸停停机，漏漏汽声音音逐渐消消失。停机后检查查，发现现B 侧侧主汽门门下部疏疏水管道道弯头发发生爆裂裂（如附附件所示示）。随随后组织织对全厂厂类似部部位的合合金管道道、管件件扩大检检查，

29、发发现金属属材料大大范围错错用为CC钢。二、原因分分析1.直接原原因：经经过对爆爆管段各各部位进进行的光光谱分析析，管子子材质为为12CCr1MMoV，弯弯头的材材质为CC钢（管管子、弯弯头设计计均为112Crr1MooV），弯弯头实际际与设计计不符，是是导致本本次事件件发生的的直接原原因。 2.间接（管管理）原原因：aa) 施施工单位位管理混混乱，使使用前未未对该批批弯头作作光谱检检查，监监理单位位监督、把把关不力力；b)质量监监检过程程存在漏漏洞，未未能及时时发现弯弯头错用用问题；c) 基建期期间金属属监督专专业人员员到位较较晚。此次事件中中，间接接（管理理）原因因是导致致事件的的主要因因

30、素，直直接原因因为次要要因素，春春节期间间施工存存在人员员流动和和赶工情情况对事事件发生生有一定定的影响响。三、总结此次事件警警示我们们，基建建期间应应高度重重视金属属技术监监督工作作，全面面、严格格地落实实金属技技术监督督规程的的相关要要求；重重要技术术监督人人员按进进度同步步到位；对外委委队伍选选择应优优先考虑虑经验丰丰富、技技术过硬硬、管理理规范的的施工队队伍。四、附件违规作业吊吊重物，粉粉管坠落落酿险情情一、事件经经过及处处理过程程2012年年10月月17日日上午，某某发电厂厂在#22炉122米平台台拆除#2炉#1磨煤煤机煤粉粉管道。施施工人员员用2只只2吨手手拉葫芦芦分两侧侧吊住长长

31、度为112米的的煤粉管管道进行行拆除，煤煤粉管道道切割后后用手拉拉葫芦下下放至距距地面约约2米高时时，其中中一侧手手拉葫芦芦挂钩断断裂，煤煤粉管道道一侧滑滑落地面面，险些些砸伤旁旁边的施施工人员员。二、原因分分析1直接原原因：aa）施工工人员安安全意识识淡薄，没没有严格格执行施施工方案案中“粉管切切割拆除除的长度度不能超超过6米米”的要求求，切割割后煤粉粉管道长长度达112米，重重量超过过2吨，增增加了手手拉葫芦芦负重；b）手手拉葫芦芦在存在在隐患情情况下继继续使用用，同时时，施工工人员在在拆卸过过程中使使用不当当，造成成手拉葫葫芦受力力不正确确而产生生憋力，致致使手拉拉葫芦挂挂钩断裂裂。2间

32、接（管管理）原原因：aa）施工工方案交交底不到到位； b）监监督人员员没有及及时发现现并制止止施工人人员的违违章作业业行为。此次事件中中，直接接原因是是导致事事件的主主要因素素，间接接（管理理）原因因为次要要因素。三、总结此次事件提提醒我们们，吊装装作业必必须严格格按照施施工方案案的相关关要求开开展；施施工作业业中必须须保证合合理的安安全投入入；起吊吊工器具具在使用用前和作作业过程程中应仔仔细检查查，时刻刻掌握起起吊工器器具的状状态；监监督人员员应认真真履行职职责，及及时发现现和制止止作业人人员在作作业过程程中为图图省事、心心存侥幸幸、片面面追求进进度的违违章行为为。野蛮施工监监管不力力，挖断

33、断光缆通通讯中断断一、事件经经过及处处理过程程某发电厂与与某公司司一墙之之隔，共共用部分分道路，发发电厂的的重要信信息通信信光缆沿沿共用道道路地下下埋设，现现场标识识不够明明显。该该公司进进行建设设施工，须须对共用用道路开开挖，发发电厂与与该公司司办理了了隔离审审批手续续并进行行了现场场交底。2013年1月1日，该公司施工作业未对埋地管线采取保护措施，拉断发电厂传送环保数据的通信光缆，导致通信中断。2013年1月3日，该公司施工作业未采取任何保护措施，又一次挖断发电厂传送视频监控信号光缆。类似事件再次在3月27日和7月30日接连发生。二、原因分分析1直接原原因：施施工单位位不清楚楚现场地地下设

34、施施情况、未未采取保保护措施施，野蛮蛮施工，是是造成事事件的直直接原因因。2间接（管管理）原原因：aa）施工工单位内内部管理理混乱，在在接受发发电厂交交底后，对对现场作作业人员员的二次次交底不不到位； b）现现场监管管不力。此次事件中中，间接接（管理理）原因因是导致致事件的的主要因因素，直直接原因因为次要要因素。三、总结此次事件中中，虽然然业主单单位对施施工单位位进行了了交底，但但施工单单位未能能做好对对现场作作业人员员的二次次交底，野野蛮施工工导致多多次破坏坏地下设设施，因因此，为为确保安安全文明明施工，如如何将交交底工作作层层落落实，真真正让现现场作业业人员清清楚作业业环境和和风险，值值得

35、管理理者认真真思考；对于业业主单位位，应做做好隐蔽蔽工程竣竣工后的的建档和和现场标标识警示示工作，建建立健全全涉及隐隐蔽工程程的施工工审批制制度；涉涉及隐蔽蔽工程的的施工方方案应包包含保护护措施、合合适的开开挖方式式和必要要时采取取探测手手段确认认走向等等要求。四、附件 （图片片）画面参数存存歧义，理理解不清清误操作作一、事件经经过及处处理过程程2013年年2 月月28日日12:10左左右，某某发电厂厂二值#1机主主值班员员毕告知副值班班员何后，去去休息室室吃午饭饭，何负责汽汽水系统统监控调调整，监监盘中何何发现主主汽压力力16.36MMPa，相相对偏高高，122:211打开锅锅炉主控控画面锅

36、锅炉主控控手操器器“输出”面板，输输入“16.34”（原值值为“77”，为锅锅炉燃料料控制总总指令的的百分比比设定值值）后按按“确认”按钮。锅锅炉总燃燃料量在在25 秒内由由1544t/hh 降至至56tt/h，同同时炉膛膛压力由由-600Pa快快速下降降至-119600Pa，112:221:229锅炉炉MFTT保护动动作，汽汽机跳闸闸、发电电机解列列。 二、原因分分析1.直接原原因：运运行人员员何误将锅锅炉燃料料控制总总指令的的百分比比值理解解成压力力值，在在手操器器“输出”面板上上输入“16.34”指令，致致使锅炉炉控制总总指令从从77%立即下下降到116.334%，锅锅炉燃料料迅速减减少

37、，炉炉膛燃烧烧恶化，炉炉膛负压压快速增增大至MMFT动动作值，是是导致本本次事件件发生的的直接原原因。 2.间接（管管理）原原因：aa)部分分运行人人员不熟熟悉手操操器的输输入、输输出参数数，反映映出运行行人员的的培训不不到位；b)画画面设计计不够人人性化，未未显示参参数单位位，容易易引起歧歧义。 此次事件中中，直接接原因是是导致事事件的主主要因素素，间接接（管理理）原因因为次要要因素。三、总结本次事件暴暴露出该该发电厂厂进入运运营期后后存在的的人员培培训、规规范操作作和系统统优化的的问题，应应加大技技能培训训力度，充充分发挥挥骨干人人员的传传、帮、带带作用，尽尽快完成成人、机机、系统统的磨合

38、合；培养养良好的的运行操操作习惯惯，若条条件允许许，应尽尽量采取取监护操操作方式式；同时时热工专专业对机机组操作作界面进进行优化化，对可可能造成成机组工工况大幅幅度变化化的操作作增加二二次确认认或警示示功能。四、附件1、.手操操器画面面2、.二次次确认画画面（整整改后）附件 1：附件 2：控制逻辑不不完善，规规定不明明险伤人人一、事件经经过及处处理过程程2013年年3月115日221:53:12，某某厂新投投产的#6蒸压压釜在恒恒压过程程中（压压力为11.2MMpa），釜釜门关闭闭到位检检测装置置异常，发发出开、关关釜门的的错误信信号并出出现多次次闪动，DDCS判判断为釜釜门开后后又关，发发出

39、自动动切换为为外部气气源顶釜釜体与釜釜门闭合合处的密密封圈指指令（下下称顶釜釜圈）；同时控控制室收收到釜门门打开信信号显示示#6蒸蒸压釜“禁止进进汽”，当班班操作工工李发现异异常后，于于21:53:57到到#6蒸蒸压釜前前检查釜釜门情况况，随后后离开，221:554:221起#6蒸压压釜釜体体与釜门门闭合处处的密封封圈因切切换气源源引发顶顶釜圈压压力消失失，失去去密封，釜釜门处大大量蒸汽汽泄漏，险险些造成成人员严严重烫伤伤。二、原因分分析1.直接原原因：#6蒸压压釜的釜釜门关闭闭到位检检测装置置工作不不正常，在在恒压过过程釜门门实际为为关闭状状态下，发发出釜门门打开信信号，随随后又发发出釜门门

40、关闭到到位信号号，导致致DCSS错误发发出切换换气源指指令是本本次不安安全事件件发生的的直接原原因。 2.间接（管管理）原原因：aa) DDCS控控制逻辑辑有缺陷陷，仅根根据釜门门由开到到关作为为进汽起起始阶段段（釜内内无压力力）切换换到外部部气源顶顶釜圈的的判断条条件，没没有考虑虑釜内压压力状态态；b) 企业业对操作作人员现现场检查查未发布布明确的的要求。此次事件中中，间接接（管理理）原因因是导致致事件的的主要因因素，直直接原因因为次要要因素。三、总结此次事件暴暴露出该该厂DCCS系统统逻辑设设计不合合理、消消缺不及及时和现现场巡检检安全要要求不明明确等问问题，提提醒我们们在项目目设计阶阶段

41、应组组织专业业力量认认真评审审和优化化控制、保保护系统统；投产产初期应应针对基基建遗留留问题有有计划地地安排消消除和改改造；按按照安规规要求，各各厂应在在现场巡巡检注意意事项中中应明确确：避免免靠近和和长时间间停留在在可能受受到烫伤伤的地方方和如因因工作需需要必须须长时间间停留时时应做好好安全措措施的要要求。四、附件监控录像视视频。制造质量存存隐患，检检修漏项项断叶片片一、事件经经过及处处理过程程2013年年4月118日22:322，某发发电厂#2增压压风机振振动突然然增大，电电流增加加，增压压风机跳跳闸，#2锅炉炉MFTT动作，发发电机解解列。机机组跳闸闸后检查查发现MMFT首首出原因因为#22炉脱硫硫FGDD主保护护动作，原原因为#2增压压风机过过流保护护动作。拆拆开增压压风机人人孔门检检查，发发现动叶叶片有多多处断裂裂。二、原因分分析1.直接原原因：增增压风机机三个动动叶片断断裂，从从表面断断口检查查叶片与与轮毂焊焊接处没没有打坡坡口，工工