周围神经病损的康复课件

1、周围神经病损的康复周围神经病损的康复一、概述概念病因指由于感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒等因素引起的周围运动神经、感觉神经和自主神经的结构和功能上的障碍。外力作用的损伤为周围神经损伤将由于营养、代谢、中毒等所致的病变为周围神经病牵拉损伤缺血性损伤切割伤压迫性损伤火器伤电烧伤、放射性烧伤、医源性损伤炎症性质的病变为神经炎一、概述概念指由于感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒等因素引起周围神经损伤病理变化轴突压缩基膜轴突髓鞘髓鞘丧失轴突断开轴突退化变性损伤后变性神经外组织变化损伤后再生瓦勒变性轴索变性节段性脱髓鞘肌肉萎缩感觉功能改变轴突断端轴突再生（出现弹叩现象）神经肌肉交界的调整周围神经损伤病理变

2、化轴突压缩基膜轴突髓鞘髓鞘丧失轴突断开轴突Waller变性是指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。Waller变性是指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其巨噬细胞清除碎屑星形胶质细胞增生肥大胶质瘢痕形成阻碍轴突生长巨噬细胞清除碎屑周围神经损伤分类神经失用神经轴突断裂神经断裂神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失。有明显运动障碍但无肌肉萎缩，数日至数周自行恢复，不留后遗症。神经外膜、神经束膜、神经内膜和施旺氏细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现Wallerian变性，运动和感觉功能部分或完全丧失，有肌肉萎缩及神经营养

3、改变。神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失，需手术缝合才能恢复功能。周围神经损伤分类神经失用神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时周围神经再生包括再生轴突的出芽、生长和延伸，与靶细胞重建轴突联系实现再支配周围神经的神经膜细胞及其分泌的层粘蛋白、纤粘蛋白等细胞外基质对再生轴突有导向作用，加上血源性巨噬细胞、单核细胞对溃变的细胞残渣的清除，因此再生轴突可以抵达并支配其靶细胞，实现功能修复施万细胞增生周围神经再生包括再生轴突的出芽、生长和延伸，与靶细胞重建轴突损伤程度度损伤传导阻滞，由于直接压迫神经纤维或局部严重缺血造成，可在短时间内恢复。度损伤轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生瓦勒变性

4、，多由各种创伤、牵拉、缺血、电击等直接使神经纤维受损中断，可自行恢复。度损伤多由长期或严重压迫所致，神经纤维横断，而神经束膜完整，有自行恢复的可能，但多为不完全恢复度损伤神经束内的大部分或全部神经纤维受损，但神经干外膜保持完整，需手术修复度损伤神经干完全断裂损伤程度度损伤传导阻滞，由于直接压迫神经纤维或局部严重缺血主要临床表现运动障碍感觉障碍反射障碍自主神经功能障碍弛缓性瘫痪肌张力降低肌肉萎缩肢体姿势异常1、主观感觉障碍：感觉异常；自发疼痛；幻肢痛2、客观感觉障碍感觉减退或消失、感觉过敏；感觉过度，少见；感觉倒错腱反射减弱或消失1、刺激性损伤：如皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度等2、破坏性损

5、伤：如皮肤紫绀、 皮温低，冰凉、干燥、少汗或无汗，指（趾）甲粗糙变脆、毛发脱落等主要临床表现运动障碍弛缓性瘫痪1、主观感觉障碍：感觉异常诊断要点询问病史和体格检查临床表现和体征：判断神经受损的部位和程度电生理检查（强度-时间曲线、肌电图、神经传导速度检查）：判断神经损伤的范围、程度、恢复情况及可能的预后。诊断要点询问病史和体格检查强度-时间曲线检查检查方法根据临床表现确定待测肌肉，将刺激电极置于运动点上，从最短或最长的波宽开始，用肉眼观察肌肉反应，求取阈反应的刺激电流强度，记录在坐标纸上，然后依次延长或缩短脉冲宽度，求取兴奋阈强度-时间曲线只检查肌肉而不检查神经，只检查患侧而不检查健侧，这是有

6、别于直流-感应电检查之处强度-时间曲线检查检查方法根据临床表现确定待测肌肉，将刺激结果判定失神经支配曲线其特点是斜度大，平滑，右移，阈值高，对持续时间（t宽）短的脉冲无反应。出现这些改变的原因，是肌肉失神经支配，这时候出现的反应是肌肉本身的反应。由于肌肉的兴奋性比神经低，所以需要较大的阈强度和较长的通电时间，才能引起反应。结果如曲线A。正常曲线其特点是斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1100ms范围内均有反应。这种曲线的原因是神经正常，电流通过神经，使肌肉兴奋。由于神经支配正常，所以在较低的阈强度下即能引起兴奋，如曲线C。部分失神经支配的曲线其特点是斜度比C大比A小，不平滑，自

7、正常位置右移，阈值普遍比正常高，对0.01ms无反应，出现扭结，如E点，这是最重要的特征这种曲线的成因是：肌肉中一部分纤维失神经支配，另一部分的神经支配仍完整。当通电时间长时，两者均有反应。但因失神经部分的兴奋性低，因此阈值比正常值高些，但不会太高，因其中还有正常支配的部分。曲线高于C而低于A。结果判定失神经支配曲线其特点是斜度大，平滑，右移，阈值高，肌电图检查对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况因神经损伤后的变性坏死需经过一定时间，失神经表现在伤后3周左右才出现，故最好在伤后3周进行肌电图检查肌电图检查对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围神

8、经传导速度测定对周围神经病损是最为有价值，可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间既可用于感觉神经，也可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40-70m/s，神经损伤时传导速度减慢神经传导速度测定对周围神经病损是最为有价值，可以确定传导速度临床处理治疗原则尽早消除病因，减轻对神经的损伤早期采取综合治疗，改善神经损伤所致的功能障碍。药物治疗使用激素镇痛药神经营养类药物促进神经再生的药物临床处理治疗原则药物治疗手术治疗开放性神经损伤的神经断裂，应早期手术治疗合并闭合性骨折及脱位的神经伤早期应整复骨折及脱位。对神经伤一般先采用非手术治疗，1-3个月后仍

9、未恢复者，应手术探查。预后神经干叩击试验 神经再生或功能恢复时，首先出现的神经远端敏感，弹叩现象阳性。电生理检查 定期进行电生理检查有助于观察神经再生情况。再生电位数量增多，波型渐趋正常，纤颤波减少，提示预后良好。3个月后电生理检查没有明显改善者，提示预后不佳。手术治疗预后康复评定 （一）运动功能评定观察及用尺测量肢体周径（畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围）肌力和ROM测定运动功能恢复评定恢复等级评定标准0级（M0）1级（M1）2级（M2）3级（M3）4级（M4）5级（M5）肌肉无收缩近端肌肉可见收缩近、远端肌肉均可见收缩所有重要肌肉能抗阻力收缩能进行所有运动，包括独立或协同的运动完全正常康复

10、评定 （一）运动功能评定恢复等级评定标准0级（M0）（二）感觉功能恢复评定恢复等级评定标准0级（S0）1级（S1）2级（S2）3级（S3）4级（S3+）5级（S4）感觉无恢复支配区皮肤深感觉恢复支配区浅感觉和触觉部分恢复皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失感觉达到S3水平外，两点辨别觉部分恢复完全恢复（二）感觉功能恢复评定恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复（三）反射检查肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜、膝、踝反射（三）反射检查肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜、膝、踝反射（四）自主神经功能（发汗试验）茚三酮指印试验：将患指或趾在干净纸上按一指印（也可在热饮发汗后再按），用铅笔画出手指或足趾范围，然后投入

11、1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定可长期保存。因汗液中含有多种氨基酸遇茚三酮后变成紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。碘-淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色（四）自主神经功能（发汗试验）茚三酮指印试验：将患指或趾在干（五）ADL评定Barthel指数Kenny自理评定量表Katz指数（五）ADL评定Barthel指数康复治疗预防合并症防止肢体挛缩与变形：三角巾、夹板、矫形器，温热疗法，按摩，水中运动治疗局部肿胀：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或向心性按摩，红外线，温水浴软化瘢

12、痕：超声波或音频疼痛或炎症：无热量超短波表浅化脓性感染：紫外线增强肌力与促进功能恢复：运动疗法、电刺激疗法康复治疗预防合并症常见周围神经损伤常见周围神经损伤 尺神经臂丛内侧束发出（C8、T1）臂部未发分支，前臂上部分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，桡腕关节上方发出手背支、浅支、深支尺侧腕屈肌、指深屈肌和蚓状肌尺侧半（3、4）、骨间肌、小鱼际肌、拇收肌 尺神经臂丛内侧束发出（C8、T1）臂部未发分 尺神经损伤最易受损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌豆骨外侧爪形手鼠标手（豌豆骨外侧）手的感觉支早已发出，所以手的皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌运动障碍 尺神经损伤最易受损伤部

13、位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈 桡神经臂丛后束发出的粗大神经，（C5-T1）在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支桡侧腕长短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇长伸肌、拇短伸肌、拇长展肌 桡神经臂丛后束发出的粗大神经，（C5-T1）在肱 桡神经损伤最易损伤部位：臂中段后部贴肱骨桡神经沟处及穿旋后肌行于桡骨附近前臂伸肌瘫痪腕下垂 桡神经损伤最易损伤部位：臂中段后部贴肱骨桡神经沟处及穿旋 正中神经C6-T1，有分别发自臂丛内、外侧束的内外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经干桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、1、2蚓状肌、拇长屈肌、拇短屈肌浅部、拇对掌肌、拇短展肌 正

14、中神经C6-T1，有分别发自臂丛内、外侧束的内外侧正中神经损伤最易发生于前臂和腕部前臂不能旋前，屈腕能力减弱，拇食指不能屈曲，拇指不能对掌猿手正中神经损伤最易发生于前臂和腕部正中神经：掌心、大鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中远端手指背面皮肤尺神经：手背尺侧半，小指、无名指、中指尺侧半背面皮肤，小鱼际，小指、无名指尺侧半掌面皮肤桡神经：前臂背面、手背桡侧半、桡侧两个半手指近端背面皮肤正中神经：掌心、大鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中远端手指背面臂丛神经损伤臂丛神经损伤周围神经病损的康复坐骨神经损伤坐骨神经损伤Causes of injury to the sciatic nervePenetrati

15、ng thigh injuriesPosterior hip dislocationPelvic fracturesIntramuscular buttock injectionDislocation of both hipsCauses of injury to the sciatiEffects of sciatic nerve injuryFlaccid muscle paralysisFoot dropSensory loss below knee (numbness)Dry and discoloured skinFoot dropEffects of sciatic nerve i

16、njurAxillary Nerve (C5 - C6)Supplies deltoid muscleSupplies skin over deltoidSupplies sweat glands and blood vesselsAxillary Nerve (C5 - C6)SuppliCauses of axillary nerve damageInferior dislocation of humerusCauses of axillary nerve damag康复治疗早期晚期针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防各种合并症，为神经再生作好准备促进神经再生，改善运动功能和感觉功

17、能，防止肢体挛缩畸形，改善ADL和工作能力，提高生活质量康复治疗早期针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防各种早期治疗措施受累肢体各关节功能位的保持矫形器、石膏托、毛巾卷 早期治疗措施受累肢体各关节功能位的保持手的功能位腕关节背伸20-25，尺偏10，拇指充分外展，MP屈30-45，PIP屈60-80，DIP屈10-15手的功能位腕关节背伸20-25，尺偏10，拇指充分外展，受累肢体各关节的主动运动和被动运动：全范围各轴向，每天1-2次肢体肿胀的处理：抬高患肢、弹力绷带包扎、轻柔向心性按摩、被动活动、冰敷等物理因子治疗：早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，改善局部血液循环，促进水肿炎

18、症的吸收，有利于神经再生，有条件可应用水疗受累部位的保护：戴手套、穿袜等，避免继发外伤受累肢体各关节的主动运动和被动运动：全范围各轴向，每天1-2恢复期治疗急性期：5-10天炎症水肿消退即进入恢复期神经肌肉电刺激疗法：失神经支配第一个月肌肉萎缩最快，及早进行NMES肌力训练ADL训练作业治疗感觉训练：先触觉，然后振动觉，后期进行实体觉、形体觉等，由大物体到小物体，由简单到复杂，由粗糙到纤细，由单一类到混合类物体手术治疗：保守治疗无效有手术指征的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗，如神经探查术、神经松解术、神经缝合术等恢复期治疗急性期：5-10天炎症水肿消退即进入恢复期(1)、(2)神经外松解术 (3)神经内松解术(1)、(2)神经外松解术 (3)神经内松解术神经吻合术(1)显露神经(2)切除神经病变部位(3)克服神经缺损：缝合处必须没有张力神经外膜缝合法(图3)神经束膜缝合法(图4)神经吻合术(1)显露神经神经外膜缝合示意图(1)环形切除神经断端的外膜1厘米(2)分离两断端