临床抗心律失常药物

1、关于临床抗心律失常药物第1页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四 解剖学基础心肌细胞根据组织学、电生理学及功能上的特点分为二大类：普通心肌细胞工作细胞心房心室肌，主要为机械收缩，正常情况下无自律作用，但具有兴奋性及传导性；自律细胞是一种特殊分化的心肌细胞，具有自动节律的能力，也具有兴奋与传导功能。第2页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心脏传导系统组成窦房结房间束房室结希氏束左右束支浦肯氏纤维第3页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心脏传导系统的解剖第4页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心肌细胞电生理特性（

2、1）心肌细胞具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四大生理特性（前三者为电生理特性是以肌膜的生物电活动为基础）心肌细胞的兴奋性：表示心肌细胞在受到刺激时产生的兴奋能力。有效不应期（从除极开始至3相电位-55mv）相对不应期（从有效不应期至复极化结束-60-80mv）超常期（心肌继续复极化-8090mv）兴奋域值比正常低第5页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心肌细胞电生理特性（2）心肌细胞的自律性 正常情况下窦房结对其他潜在的起搏点控制（抢先占领和超速抑制）心肌细胞的传导性 不但通过细胞膜扩布，而且通过闰盘传递，心肌细胞的传导性不一样。第6页，共94页，2022年，5月20日

3、，17点12分，星期四离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响（1）钾离子高钾-膜内外的K+浓度差减小，即静息电位绝对值减小与域电位差缩小，兴奋性增高；如果静息电位过度减小-致 Na+通道完全失活仅有Ca+内流构成动作电位，兴奋性减低与传导性降低。 需要注意的是高K+使复极期K+外流的通透性增加，4期K+外流加速自动除极减慢，自律性降低低钾可使兴奋性增高，传导减慢，伴随3期复极延长出现超常期延长，潜在起搏点自律性增高。 第7页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响（2）钙离子与Na+内流有竞争性抑制作用，而对静息电位无作用。高钙-对 Na+内流

4、抑制增加使快反应细胞的域电位上移，与静息电位差距增大，兴奋性降低；此外，4期背景Na+电流受抑，自动除极减慢和域电位上移，使自律性降低。低钙与高钙相反； 此外，Ca+内流减慢，使动作电位平台期延长，不应期相应延长。第8页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响（3）钠离子：是心肌细胞外环境主要正离子。Na+的一般变化对心肌影响并不明显。 高钠-明显增高时0相内流加快，传导性增加，另一方面4期背景电流也加速，自动除极加快，自律性增高；低钠-与上相反。第9页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四离子和植物神经对心肌细胞电生理的影

5、响（4）迷走神经释放乙酰胆碱，导致K+通道的通透性提高， K+外流。产生静息电位绝对值增大，距域电位差距扩大，兴奋性下降；复极过程K+外流加快，使动作电位缩短，进入细胞内的Ca+减少，心房肌收缩功能下降；由于K+外流增加，导致最大复极电位绝对值增大，另外4相K+外流也增加，所以，自动除极速度减慢。此外，迷走神经还抑制房室结的慢反应细胞，减少Ca+内流，出现心率减慢，兴奋性传导减慢，心房肌收缩性减弱，心输出量减少。第10页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四离子和植物神经对心肌细胞电生理的影响（5）交感神经释放NE主要作用增加慢通道的通透性，促进Ca+内流提高自律性：4相Ca

6、+背景电流加速，自动除极速度加快； NE使K+通透性降低， K+外流减少，自动除极化加速，自律性增高；在慢反应细胞：0相Ca+内流加速，使房室结兴奋传导加速；NE使复极期K+外流加快，复极加速，不应期缩短。第11页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心律失常的电生理学机制（1）心率及心动节律的改变，心脏冲动起源点和/或冲动传导分布的异常均称为心律失常。Hoffman和Cranefield在70年代即提出起源与传导的异常学说。冲动形成异常冲动传导异常冲动形成及传导异常A、自律性异常1：正常自律改变2：异常自律形成A、传导缓慢及传导阻滞（窦房、房室阻滞）A、并行心律B、触发活动

7、1：早期后除极2：迟发后除极B、单向阻滞及折返机制C、传导阻滞/电反射及发射B、由于4相除极引起的缓慢传导第12页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心律失常的电生理学机制（2）冲动形成异常-自律性异常正常自律性机制：由参加正常舒张期自动自动除极化形成的起搏电流的动力学和电流大小改变而引起的自律性变化称之。而且由此而引起的心律失常治疗原则为病因治疗为主。异常自律性机制：由非正常离子流激活心肌细胞包括在生理状态下的非自律细胞出现很高的自律性称之。第13页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心律失常的电生理学机制（3）冲动形成异常-触发活动指冲动的形成是由于

8、前一个动作电位后的第二次阈值除极化即所谓的后除极。早期后除极：是指动作电位第二相或第三相发生的振荡电位；迟发后除极：发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡除极。第14页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心律失常的电生理学机制（4）冲动传导异常-折返机制产生折返的三个基本条件：必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导径路；回路中有一条必须具备单向传导阻滞；从回路传来的激动时程必须比原先心肌的不应期长。第15页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心律失常的电生理学机制（5）形成单向阻滞的机制有三个心肌细胞不应性不平衡：即心肌细胞间不应期的差异性；

9、心肌细胞的解剖构象：如小束蒲氏纤维插入大块肌肉团块中，当冲动到此后不能继续传导；递减性传导：指在激动传导过程中由于动作电位0相上升速率与幅度逐渐减少引起传导缓慢，最后发生传导中断。第16页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心律失常的电生理学机制（6）第17页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心律失常的电生理学机制（7）冲动形成合并传导异常并行心律并行心律的发生必须要具备二个条件心脏内存在一个异位兴奋灶；传入阻滞（或传出阻滞），即可允许异位激动传出到周围心肌而成为有效激动。第18页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常药物的

10、分类及特点一、临床分类法窄谱 利多卡因、慢心律及苯妥英钠等主要用于 室性心律失常； 维拉帕米主要治疗室上性心律失常；广谱 如奎尼丁、氟卡胺、胺碘酮等对二者均有效。第19页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常药物的分类及特点Na+内流抑制剂：奎尼丁、普鲁卡因酰胺等K+外流促进剂：利多卡因、苯妥因钠等-受体阻滞剂：倍他乐克等动作电位时程延长剂：溴卞胺、胺碘酮等钙拮抗剂：维拉帕米等膜反应性效应分类法第20页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常药物的分类及特点I类： Ia：减慢传导，延长动作电位时程。 Ib：稍减慢传导，缩短动作电位。 Ic：

11、显著减慢传导，轻微延长动作电位。II类： -受体阻滞剂 减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。III类：延长动作电位。IV类：钙通道阻滞剂,阻断钙通道。Vaughan Williams分类法1979年在美国斯坦福大学提出了亚组分类第21页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物奎尼丁（ Quinidine）1914年发现有抗心律失常作用；1921年证实在心房颤动中的作用；1922年应用于室性心动过速；近50年来证实该药是有效的药物。一、作用机理主要抑制Na+通道，使其内流（包括快速内流和背景内流）明显下降，同时对K+外流和Ca+内流也有抑制作用。0相抑制为有效不

12、应期延长；4相Na+内流和 K+外流使自动除极减慢，自律性下降。第22页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物奎尼丁二、作用机理（电生理效应）主要是抑制钠离子的跨膜运动；其次为抑制钙离子内流；还具有局部麻醉作用及通过抗胆碱能作用间接阻断，受体产生低血压(尤以胃肠外给药更易产生)；第23页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物奎尼丁二、电生理效应窦房结与心房肌，为奎尼丁直接作用； 注意奎尼丁对窦律者可加快心率，可能为反射性交感所致；奎尼丁抗胆碱能作用加快房室间传导；直接作用为延长有效不应期和减慢房室传导；直接作用在治疗浓度时

13、才出现，间接作用在给药早期即出现；且阻滞迷走神经，能使房室传导加快，对心房颤动或扑动和阵发性心动过速病人，用药后心率可进一步加快，加重循环障碍，因此，必须在应用足量强心苷的基础上应用奎尼丁。对房室旁路通过延长不应期减慢传导，对房颤或房扑时消除房性心律失常，还可减慢心室率；浦氏纤维系统有抑制作用；中毒剂量可使其起搏频率增加。第24页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物奎尼丁三、副作用主要为奎尼丁晕厥；低血压与受体阻滞有关；负性肌力作用，与抑制心房肌有关；少数有血小板减少；部分可有药物热。第25页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心

14、律失常药物双异丙吡胺（Disopyramide ,又名丙吡胺, Rythmodan）药理学：为Ia类，电生理与奎尼丁相似，抑制快Na离子内流，降低心房、房室结、心室肌的传导速度，降低自主节律性，延长心房室动作电位时间及有效不应期，抑制心房室的兴奋性，减低心肌收缩力。有明显的抗胆碱作用，可使窦房、房室结传导加快。第26页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物双异丙吡胺 （Disopyramide ,又名丙吡胺, Rythmodan）药动学口服吸收好，90%，口服300mg后30分钟至3小时出现治疗作用。分布全身，可透过胎盘。主要肾脏排泄。第27页，共94页，2

15、022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物双异丙吡胺 （Disopyramide ,又名丙吡胺, Rythmodan）注意事项过敏、青光眼、长QT者等禁忌；预激、前列腺肥大、低血糖血钾等慎用；不良反应可致心脏停博、出现传导阻滞甚至尖端扭转型室速。口干、便秘等失眠、精神抑郁等。第28页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物双异丙吡胺 （Disopyramide ,又名丙吡胺, Rythmodan）药物相互作用与奎尼丁、心律平、异博定等有延长传导；严禁与喹喏酮类（加替沙星等）索他洛尔等合用；（延长QT）严禁与大环内酯类抗生素（红、阿奇酶素等）影

16、响细胞色素P450代谢。增加华法林的抗凝作用。与乙醇产生协同作用，产生低血糖及低血压等。第29页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物胺碘酮（ Amiodarone Hydrochloride）1961年发现，1967年作为抗心绞痛药物；70年代初发现其抗心律失常作用；1976年我国仿制成功并用于临床；1985年美国仅批准为有威胁的心律失常治疗药物；第30页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物胺碘酮一、作用原理抑制钾通道，延长动作电位，为复极抑制剂代表药物。还可抑制钙通道，从而影响窦房结功能和房室结功能。二、药代动力学吸

17、收好90%，但吸收慢，单剂为521小时，文献报告为15115天。第31页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物胺碘酮三、副作用发生率较高大于25%；小剂量发生少，与时间成正比；部分撤药后较长时间才能消失；可引起窦静止，严重SA或AV阻滞需安装起搏器；肺部毒反应是另一较严重表现，常见为肺弥散性间质纤维化，发生率为0.51.5%，死亡率为10%.甲状腺功能异常是另一常见并发症。表现为T4或反T3升高，T3降低，对症处理可不必停药。角膜沉着发生高达90%。此外，还可见光过敏110%，或暴露体外皮肤呈蓝灰色。神经系统副作用为周围神经病，四肢近端大肌群肌病及中枢神经病

18、变，严重运动障碍、最严重为共济失调。第32页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物索他洛尔（ sotalol）药效学兼有II类和III类抗心律失常药的非选择性受体阻滞剂。低浓度为受体阻滞剂；高浓度为III类作用。第33页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物索他洛尔药动学口服生物利用度100%；2.5-4小时达高峰；肝脏不代谢,主要肾脏排泄.半衰期为12小时;本药通过胎盘,对胎儿有影响.第34页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四常见抗心律失常药物索他洛尔不良反应致心律失常作用.乏力、抑郁、睡眠障碍等哮

19、喘、肌肉疼痛、腹泻、消化不良等；第35页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四伊布利特新型的III类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极Naegeli.Int J Cardiol.2005:283第36页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四 富马伊布利特（ibutilide fumarate）是一种新型的III类抗心律失常药物 1996年被美国FDA批准用于持续性房颤和房扑的快速复律。第37页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四一、离子通道机制1、抑制K+通道 延长动作电位时程 延长有效不应期 终止折返性快速

20、房性心律失常 但对传导速度影响较小 IkrINAICa-L第38页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四2、激活慢的内向钠电流 是其它类抗心律失常药物没有的作用 更强，更快速的转复房扑、房颤3、促进平台期的钙内流 易诱发早期后除极，诱发心律失常第39页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四二、电生理作用特点1、窦房结 降低自律性，延长动作电位时程，轻度减慢窦性心率。2、心房肌 延长有效不应期，延长动作电位时程，降低电转复房颤所需的能量。第40页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四3、房室结 延长房室结的动作电位时程，延长房室结和希蒲系的有

21、效不应期。4、心室肌 延长有效不应期、心室肌的动作电位时程和QTc间期。延缓复极，增加心室复极的离散度。5、房室旁路 延长旁路的有效不应期第41页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四三、临床药理学特征 首过效应明显，一般均以静脉注射约510原型经尿排泄。约80%90%经过肝脏代谢半衰期平均6小时(212小时)药动学与剂量、年龄、性别、左室功能、肝、肾功能无关第42页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四四、临床应用伊布利特能有效转复房颤、房扑，优于其他的抗心律失常药物，而且对房扑的转复率高于房颤。综合多项临床研究结果：第43页，共94页，2022年，5月2

22、0日，17点12分，星期四转复AF的成功率可达到5060%转复AFL的成功率可达到6080转复时间为1915minAF及AFL患者转复后24小时内复发率60 kg 予1 mg 10 min内静注 若10min后心动过速未终止，可以再次 予相同剂量 体重利阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量95%，一线治疗药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀释后13秒内静脉注射，可重复维拉帕米无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射第66页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕

23、酮、胺碘酮？禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受体阻滞剂、钙拮抗剂出现血流动力学异常时应电复律射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤预激合并房颤 第67页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四室性心动过速反复发作的有症状室速特发性室速合并缺血性心脏病半数以上合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见来源于右室流出道来源于左室间隔部第68页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四右室流出道室速常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续伴有频发形态一致的室性早搏射频消融成功率90%首选

24、药物：普罗帕酮 70140mg 静脉推注也可选用腺苷和维拉帕米第69页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四左室特发性室速多见于青壮年男性可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续 又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米10mg，12分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复射频消融成功率90%，预后好第70页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四致心律失常性右心室发育不良药物治疗可选用a、c或类抗心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂可减少猝死的危险非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效第71页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四房

25、扑的处理控制心室率维拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min维持地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑第72页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四房扑的处理首选电转复I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受体阻滞剂减慢房室结的传导第73页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四心房颤动药物治疗 恢复和维持窦性心律 控制心室率 抗凝治疗第74页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四第75页，共94页，2022年，5月20日，1

26、7点12分，星期四第76页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四复律治疗顿服 （Pill in the pocket）新近发生的房颤转复成功率可达90%只能用于无器质性心脏病的患者院内复律成功的患者(450mg,体重70kg），院外心悸发作时可顿服，有效性达94% 第77页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常治疗中的某些特殊问题在1785年Withering通过对洋地黄的研究发现它具有致心律失常的作用1964年Selzer等描述了奎尼丁晕厥Podrid等用非侵入电生理监测在4000为病人用11种药物，其发生率为9%，每种药物619%Zipes等对

27、412例患者进行1080例次实验心律失常发生率为4%抗心律失常药物的致心律失常作用第78页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常治疗中的某些特殊问题侵入性电生理研究 Podrid对248例次研究发生率为18%；Morganroth254例用氟卡胺发生率12%Stavens报道心律平发生率为19%Horowitz等报道为16%抗心律失常药物的致心律失常作用第79页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常治疗中的某些特殊问题药物致心律失常的类型抗心律失常药物的致心律失常作用 原有心律失常加重 诱发新的心律失常1、发作持续时间、频率 及次数增加；

28、2、发作类型程度加重1、室上性心律失常2、室性心律失常3、心动过缓第80页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常治疗中的某些特殊问题药物剂量与血浆浓度过高；特异质反应电解质紊乱植物神经系统活动影响血流动力学影响致心律失常的发生原因和诱因第81页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常治疗中的某些特殊问题药物致心律失常的临床处理心动过缓心动过速 室上速 室性心动过速洋地黄其他药洋地黄QT正常延长尖端扭转停原有药物+起搏+心肺复苏+电击除颤+钾制剂+镁制剂+利多卡因+Ia组、胺碘酮+苯妥英钠+普奈洛尔+溴卞胺+慢心律+阿托品/异丙肾+第82页，

29、共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常药物的相互作用及联合用药体内过程激活部位药物吸收受体亲合力组织分布递质争夺血浆蛋白结合组织敏感肝脏代谢药物效应重叠清除排泄第83页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常药物的相互作用及联合用药奎尼丁-增高地高辛血浓度竞争横纹肌NaKATP酶减少肾小管主动分泌排泄增加胃肠道吸收心律平-降低其浓度氟卡胺-增加浓度膜稳定剂无影响如丙比胺、乙马塞嗪、利多卡因、慢心律等钙拮抗剂-增高血浓度胺碘酮-增加浓度通过减少肾及肾外途径清除，减少在组织中的分布容积药动学相互作用地高辛第84页，共94页，2022年，5月20日

30、，17点12分，星期四抗心律失常药物的相互作用及联合用药胺碘酮可被 奎尼丁、普鲁卡因胺增高浓度也有报道硝苯定增加胺碘酮浓度受体阻滞剂通过减少肝脏血流增加利多卡因浓度慢心律以肝脏代谢为主，凡影响肝药酶的药物均可改变半衰期及血药浓度药动学相互作用膜稳定剂第85页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常药物的相互作用及联合用药药动学相互作用受体阻滞剂受体阻滞剂（脂溶性）与维拉帕米合用 浓度增加受体阻滞剂与氟卡胺有协同作用浓度均增高第86页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常药物的相互作用及联合用药胺碘酮-地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、 利多卡因等改变钙拮抗剂-增加地高辛浓度， 与受体阻滞剂有协同增加浓度作用第87页，共94页，2022年，5月20日，17点12分，星期四抗心律失常药物的相互作用及联合用药由于Ia类药物的副作用可以被 Ic类放大，心脏毒反应加大，一般不联合；Ia类药物引起QT延长不能与复极抑制剂合用；Ia类药物与III类溴卞胺合用引起血压下降；奎尼丁与钙拮抗剂合用由于受体阻滞作用的叠加致血压下降，对心功能抑制相加；丙吡胺不能与洋地黄合用由于前者的抗迷走作用抵消洋地黄的延长房室结不应期作用；Ic一般不与其