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1、附件：贵州省核技术运用安全和防护年度评估报告编号：黔辐年评【】 号日期： 年 月 日辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位织金仁爱医院（盖章）填报人 曹斌联系电话填报日期 1月18 日贵州省环保厅制一、本表合用于由贵州省环保行政主管部门发放辐射安全许可证日勺核技术运用单位填写。此表一式三份，报告表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。三、报告表提交材料规定合用A4纸打印或复印。并加盖单位公章（公章规定原件）。四、报告表电子版与材料同步上报，报告表格电子版可从贵州省环保厅网站下载。五、表格中波及勺项目必须

2、填写完整。六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。法定代表人声明根据放射性同位素与射线装置安全和防护管理措施（环 保部第18号令）及有关法律法规日勺规定：“生产、销售、使用放 射性同位素与射线装置日勺单位，应当对本单位日勺放射性同位素与 射线装置日勺安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日 向发证机关提交上一年度日勺评估报告。”规定本单位法人代表熟 悉以上法规有关规定，并对报告表填写内容日勺真实性负责。法定代表人签字：曹斌日期：1月18日一、基本状况单位名称织金仁爱医院地址织金县城关镇 官塘桥法人代表曹斌联系电话联系人王泽书联系电话传真邮箱号辐射安全许可证许可证号黔环辐证【07521】有效期12月16日许可种类和范畴（使用皿类射线装置、使用 类 放射源、 级非密封放射性物 质工作场合）核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源序号核素名称出厂活度（贝可）编码本年度使用或闲置安全负责人（二）非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作 量（贝可）本年度实际年用量安全负责人（三）射线装置序号装置名称规格型号射线装 置类别本年度使 用或闲置安全负责人1200mAX线机6008319m使用周晓峰2200mAX线胃肠机10196m使用周晓峰3CT机70698m使用周晓峰二、辐射安全和防护设施的运营与维护状况（警

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