有创检查治疗知情同意书

1、广州市第一人民医院有创检查/治疗知情赞成书姓名：性别：年龄：病区-床号：住院号：医生见告内容一、疾病介绍和医疗建议【目前诊疗】患者目前被诊疗为。【医疗建议】建议患者行检查/治疗。【检查/治疗的适应症和禁忌症】患者此时行检查/治疗有适应症：。有无以下禁忌症禁忌症：(1)严重心肺疾患，如严重心律凌乱、心肌拥塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发生期、呼吸衰竭不能够平卧等患者；(2)疑有休克、消化道穿孔等危重患者；(3)严重精神失态不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）；(4)口腔咽喉急性炎症患者；(5)食管、胃急性腐化性炎症患者；(6)明显的主动脉瘤或夹层，脑梗急性期、脑出血患者；(7)烈性传生病患者

2、。(8)高血压病未获控制者。【检查/治疗的目的和必要性】。【检查/治疗方式简介】二、检查/治疗的潜藏风险和对策【检查/治疗的潜藏风险】进行检查/治疗时（或此后），有可能发生以下风险：过敏反应、过敏性休克。咽喉部伤害、感染、吸入性肺炎。食道贲门撕破。食管、胃、小肠、大肠穿孔。原有肠堵塞加重。原有食道胃静脉曲张，引起大出血。下颌关节脱臼。在肠道准备过程中发生水、电解质、血糖凌乱。脑血管病。各种严重心律失态，急性心肌梗死。出血，可能由于镜身伤害管壁，或活检，或取异物时异物、内镜器械伤害周围血管引起。如选择沉着或全麻胃镜，有相应并发症或风险，比方短时间的失忆、精神错乱、喉痉挛、呃逆、呼吸控制、低血压和

3、心律失态等。全麻内镜检查，除局麻以外的麻醉风险将由麻醉师另行见告。14.受检查设备、患者体质等因素影响，该项检查/治疗可能无法能完成，或有可能需要重做或再做进一步检查/治疗，也有可能检查/治疗后仍无法作出明确诊疗。其他【对策】操作过程医务人员保持高度注意义务，严格遵守诊疗操作规程；针对上述并发症，采用相应的救治准备措施。其他三、检查/治疗后主要注意事项胃肠镜检查结束后，应休息半小时左右；沉着或全麻者需家属陪同。2.其他四、相关取代方案及其优缺点针对该类疾病，目前还有以下取代方案：消化道造影优点：口服造影剂即可，简单，基本无悲伤缺点：可能对造影剂过敏；所得图像为间接，不能够直视，更无法取组织检查

4、胶囊内镜优点：操作相对简单，口服胶囊即可缺点：花销较昂贵，且可能发生胶囊嵌顿、不能够排出而需手术治疗；发现病变也不能够取组织活检；若患者胃肠动力差，胶囊可能会在胃内较长时间停留而以致所带电池电力耗竭无法完成检查；其他，也受胃肠内容物等影响3.五、高值检查/自费医用耗材/治疗可能使用的高值/自费医用耗材有：，总花销约为元（花销担当方式：1.全部自费；2.部分自费，按医保/公医办等规定执行；3.拒绝）。患方建议：我选择按上述第患方签字种方式担当高值/自费医用耗材。与患者关系签字日期：年月日患方建议及确认前述内容医生已向我作了平时、充分的见告，我也就相关问题向医生进行了必要的咨询并获得理解。2.我赞成为了我的利益，医生可依照检查/操作过程中的实质情况对预定的检查/操作方式作出改正甚至停止检查/操作。我赞成检查/操作过程中若发生针刺伤，可按诊疗老例抽取我的血样进行传生病、艾滋病等项目的检查；上述第五项“高值/自费医用耗材”条款为独立条款，不影响其他条款效力。我赞成医生对术中所取器官、组织或标本按法律法规规定或诊疗操作老例等进行办理。我（填“接受/拒绝”）检查/治疗。确认人签字：与患者关