陈留英椎基底动脉供血不足

1、深圳市坪山新区人民医院入 院 记 录 姓名：陈留英 科别：内科 床号：31床 住院号：016574第4页姓名：陈留英 出生地：深圳市坪山街道坪环村学湖浪村性别：女性 职 业：无业年龄：83岁 入院日期：2012年10月26日民族：汉族 记录日期：2012年10月26日21时45分婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及其家属主诉：反复头晕、视物旋转5年，再发2天。现病史：患者于5年前无明显诱因开始反复出现头晕、视物旋转，时有恶心，与体位变动有关，立位时明显，平卧时可减轻。不伴呕吐，无耳鸣、耳聋及意识障碍、抽搐发作、大小便失禁及黑曚发作、心悸、大汗淋漓等。曾于我院就诊，考虑脑动脉硬化症、椎基底动脉供血

2、不足等，予改善循环、控制血压等处理症状能改善。2天前症状加重，伴胸闷、气短、全身乏力及行走不稳，自服中成药（具体不详），症状无改善，遂由家人送我院急诊，为进一步诊治收入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，无明显体重减轻及性格行为异常。既往史：既往有高血压、冠心病病史近10年，最高血压200/100mmHg，不规则服药，血压控制情况不详。有慢性阻塞性肺疾病史10余年，曾多次因此我科住院。否认有乙肝、肺结核等传染病史，无手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生长大于原籍，无疫区疫水接触史，居住生活条件良好，无烟酒嗜好，无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，

3、否认吸毒、游冶史。婚育史、月经史：适龄结婚，夫妻感情和睦，绝经30余年，育有2子3女，均健康。家族史：家庭成员健康，否认家族中有遗传病及精神病史。体 格 检 查T：36.2发育正常，营养中等。慢性病容，自动体位。意识清楚，对答切题，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、外伤及疤痕。双眼睑及球结膜无水肿，无眼突。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。桶状胸，未见呼吸三凹征，语颤对称稍减弱，未触及皮下捻发感，两肺

4、叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音 。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无明显扩大；心率72次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹平坦，无腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。外生殖器及肛门未见异常。脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动无受限，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统体查见专科情况。专 科 情 况意识清楚，反应力

5、、定向力、理解力、计算力、记忆力初测稍正常。额纹对称存在，面部感觉对称正常；双眼闭合力良好，眼球运动无受限，双侧瞳孔等圆等大直径约3mm，对光反射灵敏；咀嚼肌对称有力，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，无舌颤，咽反射正常，洼田吞咽功能评价6级；嗅听觉初测正常；耸肩、转头运动对称；共济运动良好。眼心反射及皮肤划痕试验无异常 ；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧肢体末梢触痛觉对称减退；角膜、腹壁反射正常；肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射正常；关节位置觉减退；双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征均阴性；颈软无抵抗，Kernig征、Bru

6、dzinski征阴性。辅 助 检 查暂缺。诊断：1、椎基底动脉供血不足2、原发性高血压3级3、冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心功能级4、慢性阻塞性肺疾病稳定期主治以上医师： 住院医师： 补充诊断： 高脂血症主治以上医师： 住院医师： 2012-10-28深圳市坪山新区人民医院病 历 续 页姓名：陈留英 科别：内科 床号：31床 住院号：0165742012-10-26 17:30 首次病程记录患者陈留英，女，83岁，因“反复头晕、视物旋转5年，再发2天”于今15:55门诊轮椅送入本科。一、病例特点：1、老年女性，慢性病程。有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病史。2、患者于5年前无明显诱因

7、开始反复出现头晕、视物旋转，时有恶心，与体位变动有关，立位时明显，平卧时可减轻。不伴呕吐，无耳鸣、耳聋及意识障碍、抽搐发作、大小便失禁及黑曚发作、心悸、大汗淋漓等。曾于我院就诊，考虑脑动脉硬化症、椎基底动脉供血不足等，予改善循环、控制血压等处理症状能改善。2天前症状加重，伴胸闷、气短、全身乏力及行走不稳，自服中成药（具体不详），症状无改善，遂由家人送我院急诊，为进一步诊治收入院。3、体格检查：T36.2，R21次/分，P72次/分，BP191/84mmHg，慢性病容，自动体位，意识清楚，精神尚可，反应力、定向力、理解力尚正常，额纹对称存在，眼球运动无受限，无眼球颤动，双侧瞳孔等圆等大约3mm4

8、、辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：1、拟诊诊断：1）椎基底动脉供血不足诊断依据：老年女性，有高血压病史，有动脉硬化依据。反复头晕伴视物旋转等后循环缺血症状5年，加重2天。入院时BP191/84mmHg，无神经系统定位体征。2）原发性高血压3级诊断依据：老年女性，有高血压病史多年，最高血压达200/100mmHg，有多个危险因素并存，为极高危组。3）冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心功能级诊断依据：既往病史。4）慢性阻塞性肺疾病稳定期诊断依据：反复咳嗽、咳痰、气喘病史10余年，有肺气肿体征，既往多次住院诊断该病，近期无明显咳嗽、咳痰加重，考虑为稳定期。2、鉴别诊断：

9、1）梅尼埃病，患者老年起病，不伴耳鸣、进行性耳聋以及眼颤等，不支持。2）脑血管意外如脑梗死、脑出血等 患者无剧烈头痛、喷射状呕吐等全脑刺激症状，无神经系统定位体征，不支持，可查头颅CT进一步排除。3）颅内占位 患者无进行性加重性头痛，病史不支持，查头颅CT可明确诊断。三、诊疗计划：1、完善血、尿、粪便常规+OB、凝血4项、D-二聚体、肝、肾功能、电解质、血糖、心肌标志物、血脂7项以及心电图、胸部X线片、心脏、双侧颈动脉彩超、头颅CT等检查。2、改善脑循环、营养脑细胞、减轻神经水肿等治疗。3、控制血压、抗血小板聚集、扩冠、改善心肌重塑等治疗。 主治医师： 住院医师：2010-10-27 09:3

10、0 主治医师查房记录今责任主治陈珍副主任医师查房：患者头晕好转，但体位变动时尚有轻度视物旋转、无恶心、呕吐、耳鸣及肢体麻木无力等。查体：T36.3，R22次/分，P64次/分，BP130/63mmHg，精神尚可，反应力、定向力、理解力尚正常，额纹对称存在，眼球运动无受限，无眼球颤动，双侧瞳孔等圆等大约3mm，光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈无抵抗，甲状腺未触及。桶状胸，双肺呼吸音稍粗，无啰音。心率64次/分，律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹软无压痛。双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好。四肢肌力、肌张力正常，腱反射、腹壁反射正常，双侧病理征未引出。脑膜刺激征阴性。指鼻试验及对指

11、试验阴性。床边BNP152pg/mL。诊断：1、椎基底动脉供血不足，依据：老年女性，有高血压病史，有动脉硬化依据。反复头晕伴视物旋转等后循环缺血症状5年，加重2天。入院BP191/84mmHg，无神经系统定位体征。2、原发性高血压3级，依据：老年女性，有高血压病史多年，最高血压达200/100mmHg，有多个危险因素并存，为极高危组。3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心功能级，依据：有反复胸闷、心悸病史10余年，多次我院就诊心电图均有ST-T缺血性改变。4）慢性阻塞性肺疾病稳定期，依据：反复咳嗽、咳痰、气喘病史10余年，有肺气肿体征，既往多次住院诊断该病，近期无明显咳嗽、咳痰加重，

12、考虑为稳定期。需鉴别：1、梅尼埃病，患者老年起病，不伴耳鸣、进行性耳聋以及眼颤等，不支持；2、脑血管意外如脑梗死、脑出血等，患者无剧烈头痛、喷射状呕吐等全脑刺激症状，无神经系统定位体征，不支持，可查头颅CT进一步排除；3、颅内占位，患者无进行性加重性头痛，病史不支持，查头颅CT可明确诊断。签名：2012-10-28 09:30 副主任医师查房记录今随秦卫杰副主任医师查房：患者头晕明显好转，未再发视物旋转、恶心、呕吐，无胸闷、心悸、咳嗽、气喘等。查体：R21次/分，BP116/61mmHg，精神明显好转，颅神经体查（-）。颈软。桶状胸，双肺呼吸音稍粗，无啰音。心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂

13、音。腹软无压痛。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，腱反射、腹壁反射正常，双侧病理征未引出。脑膜刺激征阴性。指鼻试验及对指试验阴性。胸片：两肺纹理增强，考虑两下肺炎症，主动脉迂曲、增宽；彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，未见心脏形态学异常改变，左室收缩功能正常，左室舒张功能减退；心电图：窦性心律，T波改变；随机血糖：7.42mmol/L；血脂七项：TG2.28mmol/L，HDLD1.02mmol/L；血常规：HGB105g/L；肝、肾功能、凝血四项、电解质、CPR、血沉、尿、大便常规未见明显异常。同意入院诊断。：椎基底动脉供血不足，依据患者病史、症状、体征及实验室检查，其它同入院诊断。依据患者近2月前我院头颅CT检查结果，可排除颅内占位；依据临床无神经定位体征，暂不考虑脑血管意外。此外，虽患者胸片提示双下肺感染可能，但患者近期并无咳嗽、咳痰加重，血象及CRP均无异常，暂不考虑，可能为老年性肺改变。目前治疗效果良好，血压情况平稳，继续原方案治疗。鼓励下床，防深静脉血栓形成。签名：2012-10-30患者头晕已缓解，无视物旋转、恶心、呕吐及肢体麻木、无力等，无胸闷、心悸及明显咳嗽、咳痰、气喘等