医疗机构临床实验室管理办法配套文件

1、医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心”，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。一、医院管管理（一）依法法执业。严格执行医医疗卫生生管理法法律、法法规、规规章、诊诊疗护理理规范。严格按照卫卫生行政政部门核核定的诊诊疗科目目执业，医医院及科科室命名名规范。不使用非卫卫生技术术人员从从事诊疗疗活动。专业技术人人员具备备相应岗岗位的任任职资格格，不超超范围执执业。按照规定申申请医疗疗机构

2、校校验。按照规定发发布医疗疗广告。（二）组织织机构和和管理。医院管理组组织机构构设置合合理，满满足管理理工作需需要。有完整的规规章制度度和岗位位职责，并并能及时时修订完完善，职职工熟悉悉本岗位位职责及及相关规规章制度度。实行院长负负责制，建建立科学学决策机机制，“三重一一大”事项经经集体讨讨论并按按规定程程序报批批。院级级领导把把主要精精力用于于医院管管理工作作，推进进医院管管理职业业化进程程。建立院、科科两级管管理责任任制，院院、科级级领导了了解和掌掌握国家家有关医医疗卫生生管理法法律、法法规、规规章及有有关卫生生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。制定年度

3、工工作计划划和中、长长期发展展规划，内内容包括括学科建建设和人人才梯队队建设，并并组织实实施。（三）人力力资源管管理。有适宜的人人力资源源配置方方案，落落实岗位位职务聘聘任制，卫卫生专业业技术人人员学历历和专业业结构合合理，满满足医院院功能任任务和管管理的需需要。建立卫生专专业技术术人员准准入、考考核、评评价体系系，落实实医师考考核办法法，建立立专业技技术档案案。建立卫生专专业技术术人员岗岗前培训训、继续续教育和和梯队建建设制度度并组织织实施。加强重点学学科建设设和人才才培养，建建立学科科带头人人选拔机机制。建立激励和和奖惩制制度，完完善医院院奖金分分配综合合目标考考核机制制，实行行按岗位位、

4、工作作量、服服务质量量和工作作绩效取取酬的分分配机制制。（四）应急急管理。有突发事件件（突发发公共卫卫生事件件、灾害害事故等等）应急急预案并并组织演演练。承担突发事事件紧急急医疗救救援任务务。及时、妥善善处理医医院突发发事件。（五）信息息系统。医院信息系系统符合合医院院信息系系统基本本功能规规范，满满足医院院管理和和临床工工作需要要。信息系统运运行稳定定、安全全和高效效，可连连续、系系统、准准确收集集、整理理、分析析和反馈馈医院管管理和医医疗质量量控制等等所需要要的信息息，能够够与其他他医疗机机构、卫卫生行政政部门及及相关部部门实现现信息共共享。严格执行保保密制度度，实行行信息系系统操作作权限

5、分分级管理理，保障障网络安安全，保保护患者者隐私。（六）财务务与价格格管理。贯彻落实会会计法、预预算法、审审计法、医医院会计计制度和和医院院财务制制度等等相关规规定，只只设置一一个财务务管理部部门，集集中统一一规范财财务管理理，加强强预算管管理和内内部审计计，医院院、部门门、科室室无账外外账和“小金库库”。建立规范的的经济活活动决策策机制和和程序，实实行重大大经济事事项领导导负责制制和责任任追究制制。实行医院成成本核算算，降低低运行成成本。控控制医院院资产负负债率，保保障国有有资产安安全。无科室承包包，医务务人员收收入分配配不与医医疗服务务收入直直接挂钩钩。按照价格格法等等有关价价格政策策，严

6、格格执行医医疗服务务收费和和药品价价格。无无国家规规定之外外收费项项目，无无分解项项目、比比照项目目收费和和重复收收费。执行国家药药品、高高值耗材材集中招招标采购购政策和和价格政政策规定定。实行医疗服服务价格格公示制制度，向向社会公公开收费费项目和和标准，采采取价格格查询、费费用日清清等措施施，提高高收费透透明度。及及时答复复患者的的费用查查询，处处理价格格投诉。费用结算方方式便捷捷。（七）后勤勤保障管管理。有适宜的后后勤保障障管理组组织、规规章制度度与人员员岗位职职责。后后勤保障障服务能能够坚持持“以病人人为中心心”的服务务理念，满满足医疗疗服务流流程需要要。水、电、气气、物资资供应等等后勤

7、保保障满足足医院运运行需要要。为员工提供供餐饮服服务，为为患者提提供营养养膳食指指导，提提供营养养配餐和和治疗饮饮食，满满足患者者治疗需需要，保保障饮食食卫生安安全。医疗废物和和污水管管理和处处置符合合规定。安全保卫组组织健全全，制度度完善，人人员、设设备、设设施满足足要求。（八）医疗疗仪器设设备管理理。有适宜的医医疗仪器器设备管管理保障障组织、规规章制度度与人员员岗位职职责。建立健全设设备、设设施论证证、招标标、采购购、保养养、维修修、更新新和应用用分析制制度。按照大型型医用设设备配置置与使用用管理办办法的的规定，合合理配置置使用甲甲、乙类类大型医医疗设备备。有保障设备备处于完完好状态态的制

8、度度与规范范，急救救生命支支持系统统仪器设设备保持持待用状状态，建建立全院院应急调调配机制制。（九）院务务公开管管理。建立院务公公开的领领导体制制和工作作机制，落落实院务务公开的的领导和和组织实实施工作作。动员广大职职工充分分行使民民主权力力，积极极参与院院务公开开。院务公开内内容符合合规定。院务公开形形式体现现便利、快快捷、有有效的原原则。二、医疗质质量管理理与持续续改进（一）医疗疗质量管管理组织织。建立院、科科两级医医疗质量量管理组组织，院院长为医医疗质量量管理第第一责任任人，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工作，科科主任全全面负责责科室医医疗质量量管理工工作。医疗质量管管理职能

9、能部门组组织实施施全面医医疗质量量管理，指指导、监监督、检检查、考考核和评评价医疗疗质量管管理工作作，严格格监管记记录，定定期分析析，及时时反馈，落落实整改改。建立立多部门门医疗质质量管理理协调机机制。建立医疗质质量管理理组织，包包括医疗疗质量管管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事管理理委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会和和护理质质量管理理委员会会等，定定期研究究医疗质质量管理理等相关关问题。（二）全程程医疗质质量与安安全管理理和持续续改进。制定医疗质质量与安安全管理理和持续续改进方方案并组组织实施施。定期进行全全员医疗疗质量和和安全教教育，牢牢固树立

10、立医疗质质量和安安全意识识，提高高全员医医疗质量量管理与与改进的的意识和和参与能能力。强化“基础础理论、基基本知识识、基本本技能”培训，严严格执行行诊疗技技术操作作规范，遵遵循诊疗疗常规。认真执行医医疗质量量和医疗疗安全的的核心制制度，包包括首诊诊负责制制度、三三级医师师查房制制度、疑疑难病例例讨论制制度、会会诊制度度、危重重患者抢抢救制度度、手术术分级制制度、术术前讨论论制度、死死亡病例例讨论制制度、分分级护理理制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、交交接班制制度、临临床用血血审核制制度等。实实行医疗疗质量责责任追究究制。完善各类会会诊制度度，医师师外出会会诊严格格执行医医

11、师外出出会诊管管理暂行行规定。建立医疗风风险防范范、控制制和追溯溯机制，按按规定报报告医疗疗不良事事件，不不隐瞒和和漏报。（三）医疗疗技术管管理。医疗技术服服务与功功能和任任务相适适应，符符合诊疗疗科目范范围，符符合医学学伦理原原则，技技术应用用保障安安全、有有效。医疗技术管管理符合合规定，建建立健全全医疗技技术和人人员资质质准入、分分级管理理、监督督评价和和档案管管理制度度。建立医疗技技术风险险预警机机制，制制定和完完善医疗疗技术损损害处置置预案，并并组织实实施。对对新开展展医疗技技术的安安全、质质量、疗疗效、费费用等情情况进行行全程追追踪管理理和评价价，及时时发现医医疗技术术风险，采采取相

12、应应措施，降降低风险险。科研项目的的医疗技技术符合合法律、法法规和医医学伦理理原则，按按规定审审批。在在科研过过程中，充充分尊重重患者的的知情权权和选择择权，签签署知情情同意书书，保护护患者安安全。不应用未经经批准或或已经废废止和淘淘汰的技技术。（四）主要要专业部部门医疗疗质量管管理与持持续改进进。非手术科室室医疗质质量管理理与持续续改进实行患者病病情评估估制度，遵遵循诊疗疗规范制制定诊疗疗计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。加强运行病病历的监监控与管管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。落

13、实三级医医师负责责制，加加强护理理管理。规范治疗，合合理用药药，严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。有危重病人人抢救流流程，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。按手术诊疗疗管理有有创诊疗疗操作。开展重点病病种质量量监控管管理。手术科室医医疗质量量管理与与持续改改进实行患者病病情评估估制度，遵遵循诊疗疗规范制制定诊疗疗计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。实行手术资资格准入入、分级级管理制制度，重重大手术术报告、审审批制度度。加强

14、围手术术期质量量控制，重重点是术术前讨论论、手术术适应症症、风险险评估、术术前查对对、操作作规范、术术后观察察及并发发症的预预防与处处理、医医患沟通通制度的的落实。术术前：诊诊断、手手术适应应症明确确，术式式选择合合理，患患者准备备充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等，手手术前查查对无误误。术中中：手术术操作规规范，输输血规范范，意外外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人。术术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。麻醉工作程程序规范范，术前前麻醉准准备充分分，麻醉醉意外处

15、处理及时时，实施施规范的的麻醉复复苏全程程观察。加强运行病病历的监监控与管管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。落实三级医医师负责责制，加加强护理理管理。规范治疗，合合理用药药，严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。有危重病人人抢救流流程，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。采取有效措措施，缩缩短择期期手术患患者术前前平均住住院日。门诊工作医医疗质量量管理与与持续改改进门诊布局合合理，符符合医院院感染预预防与控控

16、制要求求。有分诊、导导诊服务务，落实实首诊负负责制和和科间会会诊制度度。依据工作量量及需求求，合理理配置专专业技术术人员，落落实普通通门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊诊确诊能能力，保保障门诊诊诊疗质质量。规范门诊医医疗文书书，有书书写质量量监控措措施。制定突发事事件预警警机制和和处理预预案，提提高快速速反应能能力。开展多种形形式的门门诊诊疗疗服务，满满足患者者不同就就医需要要，方便便患者就就医。严格执行传传染病预预检分诊诊制度和和报告制制度。急诊医疗质质量管理理与持续续改进急诊科独立立设置，急急诊专业业队伍稳稳定，人人员相对对固定，设设备设施施完备，布布局合理理，满足足急诊工工

17、作需要要，符合合医院感感染控制制要求。急诊医务人人员经过过专业培培训，能能够胜任任急诊工工作，急急诊抢救救工作由由主治医医师以上上（含主主治医师师）主持持或指导导，不断断提高急急危重症症患者抢抢救成功功率。急救设备、药药品处于于备用状状态，急急诊医护护人员能能够熟练练、正确确使用各各种抢救救设备，熟熟练掌握握心肺复复苏急救救技术。加强急诊质质量全程程监控与与管理，落落实核心心制度，尤尤其是首首诊负责责制和会会诊制度度，急诊诊服务及及时、安安全、便便捷、有有效，提提高急诊诊分诊能能力，建建立急诊诊“绿色通通道”，科间间紧密协协作。建建立与医医院功能能任务相相适应的的重点病病种（创创伤、急急性心肌

18、肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中等）急急诊服务务流程与与规范，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。加强急诊留留观患者者管理，提提高需要要住院治治疗急诊诊患者的的住院率率，急诊诊留观时时间平均均不超过过72小小时。急诊抢救医医疗文书书书写规规范、及及时、完完整。医患沟通充充分。 重症监护病病房医疗疗质量管管理与持持续改进进重症监护病病房布局局合理，人人员、设设备、设设施配备备与其功功能、任任务相适适应，科科间紧密密协作，保保障诊疗疗工作需需要。建立健全重重症监护护病房质质量管理理制度，并并组织实实施。医务人员实实行岗位位准入管管理，强强化理论论和技能能培训，提提高业务务水平。严格执行患患者入、出出重

19、症监监护病房房标准。加强重症监监护病房房医院感感染管理理，严格格执行手手卫生规规范及MMRSAA等特殊殊感染病病人的隔隔离。对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染实实行监控控。加强运行病病历监控控与管理理，落实实核心制制度和岗岗位职责责，规范范全程管管理，严严密观察察、及时时处理患患者病情情变化，提提高危重重患者抢抢救成功功率。感染性疾病病科管理理感染性疾病病科建设设符合规规定，严严格执行行门诊患患者预检检分诊制制度。严格执行传传染病防防治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传

20、播和和医源性性感染。有专门部门门或人员员负责传传染病疫疫情报告告工作，并并按照规规定进行行网络直直报。定期对工作作人员进进行传染染病防治治知识和和技能的的培训。临床检验质质量管理理与持续续改进贯彻落实病病原微生生物实验验室生物物安全管管理条例例、医医疗机构构临床实实验室管管理办法法等有有关规定定。临床床实验室室集中设设置，统统一管理理，资源源共享。实实验室管管理统一一标准，统统一质控控，保证证质量。临床实验室室布局与与流程安安全、合合理，符符合医院院感染控控制和生生物安全全要求。开展检验项项目符合合卫生行行政部门门公布的的目录，不不开展淘淘汰和未未经批准准的项目目。特殊殊实验室室取得审审批许可

21、可。临床检验项项目满足足临床需需要，并并能提供供24小小时急诊诊检验服服务，实实施“危急值值报告”制度。落实全面质质量管理理与改进进制度，按按照规定定开展室室内质控控、参加加室间质质评。对对床旁检检验项目目按规定定进行严严格比对对和质量量控制。检验报告及及时、准准确、规规范，严严格审核核制度。遵守检验项项目和检检测仪器器操作规规程，定定期校准准检测系系统，并并及时淘淘汰经检检定不合合格的设设备与试试剂。不不使用未未经批准准的设备备与试剂剂。患者、医师师与护理理人员对对检验部部门服务务满意。病理质量管管理与持持续改进进病理部门布布局、设设施、设设备、工工作流程程和人员员结构合合理，管管理规范范，

22、满足足临床工工作需要要。建立并执行行病理质质量管理理制度，定定期开展展质量评评价和改改进工作作，严格格执行标标本核对对制度。病理报告及及时、准准确、规规范，严严格审核核制度。提高冰冻切切片与石石蜡切片片的诊断断符合率率。病理理切片、蜡蜡块保存存符合规规定。环境保护及及人员防防护符合合规定。患者、医师师与护理理人员对对病理部部门服务务满意。医学影像质质量管理理与持续续改进贯彻落实放放射性同同位素与与射线装装置安全全和防护护条例、放放射诊疗疗管理规规定等等相关法法律、法法规和规规章，依依法取得得放射射诊疗许许可证、大大型医用用设备配配置许可可证等等。专业设置、人人员配备备及其设设备、设设施符合合医

23、院功功能任务务要求，满满足临床床需要，能能提供224小时时急诊检检查服务务。执行技术操操作规范范，实行行质量控控制，开开展临床床随访，定定期进行行质量评评价。保证医学影影像资料料质量，报报告及时时、准确确、规范范，严格格审核制制度。环境保护、操操作人员员与患者者个人防防护达到到标准要要求。患者、医师师与护理理人员对对医学影影像部门门服务满满意。药事质量管管理与持持续改进进贯彻落实药药品管理理法、医医疗机构构药事管管理暂行行规定、处处方管理理办法、抗抗菌药物物临床应应用指导导原则、麻麻醉药品品临床应应用指导导原则和和精神神药品临临床应用用指导原原则等等有关法法律、法法规和规规范。药学部门布布局、

24、设设施和工工作流程程合理，管管理规范范，能为为患者提提供安全全、及时时、有效效的药学学服务。建立突发事事件药品品供应与与药事管管理机制制。建立“以病病人为中中心”的药学学管理工工作模式式，开展展以合理理用药为为核心的的临床药药学工作作。制定定、落实实药事质质量管理理规范、考考核办法法并持续续改进。建立临床药药师制，开开展临床床药学工工作。健健全临床床用药的的监督、指指导、评评价制度度，开展展药物安安全性监监测、药药物不良良反应与与药害事事件的监监测和报报告、抗抗菌药物物临床应应用监测测，协助助做好细细菌耐药药监测。提提供合理理用药咨咨询服务务，积极极推广个个体化给给药方案案。加强处方管管理，落

25、落实处方方点评制制度，提提高处方方质量，保保障合理理用药。加强特殊药药品的管管理，包包括毒性性药品、麻麻醉药品品、精神神药品、放放射药品品的购置置、使用用与安全全保管。不使用非药药学专业业技术人人员从事事药学技技术工作作，不使使用无批批号、过过期、变变质、失失效药品品，不生生产、销销售、使使用未经经批准的的制剂。患者、医师师与护理理人员对对药学部部门服务务满意。输血质量管管理与持持续改进进落实献血血法和和医疗疗机构临临床用血血管理办办法（试试行）、临临床输血血技术规规范等等有关法法律和规规范。设立输血科科，具备备为临床床提供224小时时配血、供供血服务务的能力力，满足足临床需需要，无无非法自自

26、采供血血。建立输血质质量全程程监控，严严格掌握握输血适适应症，科科学、合合理用血血。制定、实施施控制输输血感染染的方案案，严格格执行输输血技术术操作规规范。落实临床用用血申请请、登记记制度，履履行用血血报批手手续，执执行输血血前检验验和核对对制度。完完善输血血反应及及输血感感染疾病病的登记记、报告告和调查查处理制制度。医院感染管管理与持持续改进进根据国家有有关的法法律、法法规，按按照医医院感染染管理办办法要要求，制制定并落落实医院院感染管管理的各各项规章章制度。根据医院院感染管管理办法法要求求和医院院功能任任务，建建立完善善的医院院感染管管理组织织体系。医院感染管管理部门门实行目目标管理理责任

27、制制，职责责明确。医院的建筑筑布局、设设施和工工作流程程符合医医院感染染控制要要求。落实医院感感染的病病例监测测、消毒毒灭菌监监测、必必要的环环境卫生生学监测测和医院院感染报报告制度度。加强对医院院感染控控制重点点部门的的管理，包包括感染染性疾病病科、口口腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病房、产产房、内内窥镜室室、血液液透析室室、导管管室、临临床检验验部门和和消毒供供应室等等。加强对医院院感染控控制重点点项目的的管理，包包括呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致尿尿路感染染、手术术部位感感染、透透析相关关感染等等。医务人员严严格执行行无菌技技术操作

28、作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范、职业业暴露防防护制度度。对消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具相关关证明进进行审核核，按规规定可以以重复使使用的医医疗器械械，实施施严格的的清洗、消消毒或者者灭菌，并并进行效效果监测测。开展耐药菌菌株监测测，指导导合理选选用抗菌菌药物。协协助抗菌菌药物临临床应用用监测与与管理。加强卫生安安全防护护工作，保保障职工工安全。病案质量管管理与持持续改进进贯彻落实医医疗事故故处理条条例、病病历书写写基本规规范（试试行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等等有关法法规、规规范。医疗文书书书写真实实、客观观、及时时、准确确、完整整、规范范。建立、健全全病历全

29、全程质量量监控、评评价、反反馈制度度，重点点加强运运行病历历的实时时监控与与管理，提提高病历历质量。建立病案管管理制度度并组织织落实，病病案保存存时限符符合规定定。严格执行借借阅、复复印或复复制病历历资料制制度，按按规定保保护患者者隐私。介入诊疗质质量管理理与持续续改进严格执行心心血管疾疾病介入入诊疗技技术管理理规范，依依法取得得相应资资质。专业设置、人人员配备备及其设设备、设设施符合合医院功功能任务务要求，满满足临床床需要，能能提供224小时时诊疗服服务。严格执行技技术操作作规范，实实行科学学的质量量控制标标准，开开展临床床随访，定定期进行行质量评评价。因病施治，合合理治疗疗，严格格掌握介介

30、入诊疗疗技术的的适应症症。建立介入诊诊疗器材材登记制制度，保保证器材材来源可可追溯。不不违规重重复使用用一次性性介入诊诊疗器材材。环境保护与与个人防防护达到到标准。血液净化质质量管理理与持续续改进专业设置、人人员配备备及其设设备、设设施符合合医院功功能任务务要求，布布局合理理。有质量管理理制度落落实措施施保障安安全。严格执行医医院感染染管理制制度与程程序，有有完整的的监测记记录与应应急管理理预案。血液透析机机与水处处理设备备符合要要求。透析液的配配制符合合要求，透透析用水水化学污污染物、透透析液细细菌及内内毒素检检测达标标。（五）护理理质量管管理与持持续改进进。护理管理组组织严格按照护护士条例

31、例规定定实施护护理管理理工作。制制定健全全的护理理工作制制度、岗岗位职责责、护理理常规、操操作规程程等，并并保证实实施。根据医院的的功能任任务建立立完善的的护理管管理组织织体系。护理管理部部门实行行目标管管理责任任制，职职责明确确。护理管理部部门结合合医院实实际情况况，制定定护理工工作制度度，并有有相应的的监督与与协调机机制。护理人力资资源管理理有明确的护护士管理理规定，有有护士的的岗位职职责、技技术能力力要求和和工作标标准。对各级各类类护士的的资质、各各岗位的的技术能能力有明明确要求求，同工工同酬。对各护理单单元护士士的配置置有明确确的原则则与标准准，确保保护理质质量与患患者安全全，病房房护

32、士与与床位比比至少达达到0.4：11，重症症监护室室护士与与床位比比达到22.53：11，医院院护士总总数至少少达到卫卫生技术术人员的的50。有紧急状态态下对护护理人力力资源调调配的预预案。制定并实施施各级各各类护士士的在职职培训计计划。有护理质量量考核标标准、考考核办法法和持续续改进方方案。有有基础护护理、专专科护理理质量评评价标准准，并建建立可追追溯机制制；定期期与不定定期对护护理质量量标准进进行效果果评价；按照病病历书写写基本规规范（试试行）书书写护理理文件，定定期质量量评价；有重点点护理环环节的管管理、应应急预案案与处理理程序；护理工工作流程程符合医医院感染染控制要要求。临床护理管管理

33、体现人性化化服务，落落实患者者知情同同意与隐隐私保护护，提供供心理护护理服务务。基础护理与与等级护护理措施施到位。护士对住院院患者的的用药、治治疗提供供规范服服务。对围手术期期护理患患者有规规范的术术前访视视和术后后支持服服务制度度与程序序。提供适宜的的康复和和健康指指导。各种医技检检查的护护理措施施到位。密切观察患患者病情情变化，根根据要求求正确记记录。危重症患者者护理管管理对危重患者者有护理理常规，措措施具体体，记录录规范完完整。护理管理部部门对急急诊科、重重症监护护病房、手手术室、血血液净化化等部门门进行重重点管理理，定期期检查、改改进。保障监护仪仪的有效效使用。保障对危重重患者实实施安

34、全全的护理理操作。保障呼吸机机使用、管管路消毒毒与灭菌菌的可靠靠性。建立与完善善护理查查房、护护理会诊诊、护理理病例讨讨论制度度。有护理差错错报告和和管理制制度。主主动报告告护理不不良事件件；完善善专项护护理质量量管理制制度，如如各类导导管脱落落、患者者跌倒、压压疮等；能够应应用对护护理不良良事件评评价的结结果，改改进相应应的运行行机制与与工作流流程、工工作制度度。手术室与中中心供应应室的管管理手术室与中中心供应应室工作作流程合合理，符符合预防防和控制制医院感感染的要要求。制定并实施施相关的的工作制制度、程程序、操操作常规规。与临床保持持良好的的沟通机机制，满满足临床床工作和和住院患患者的需需

35、要。三、医院安安全（一）医疗疗服务安安全。开展全员医医疗服务务安全教教育，提提高医疗疗服务安安全意识识。落实医疗服服务安全全监督、分分析、评评价和改改进工作作。建立医疗纠纠纷防范范和处置置机制，及及时妥善善处理医医疗纠纷纷。制定定重大医医疗安全全事件、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序，按照照规定报报告重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故。有防范非医医疗因素素引起的的意外伤伤害事件件的措施施。有明确的患患者安全全目标，并并组织实实施。（二）建筑筑、设备备、设施施安全。医院基本建建设符合合规划要要求。建筑符合综综合医院院建筑设设计规范范。建建筑布局局体现“以病人人为中心心”的服务务理念，满满足医

36、疗疗服务流流程需要要。设备、设施施安全运运行，防防止漏电电、漏气气、漏水水等。消防通道畅畅通，无无障碍物物。消防防设备齐齐全，标标志醒目目，专人人管理，设设有消防防预警系系统。有有火灾事事故的应应急预案案并定期期演练。遇遇紧急状状态时有有与外界界通讯联联络的可可靠方式式和安全全畅通的的疏散路路线。具有双路供供电系统统和自备备发电配配送能力力，保证证手术室室、导管管室、产产房、重重症监护护病房、急急诊科、血血液透析析室、输输血科（血血库）等等重点部部门的用用电需要要。（三）危险险物品及及要害部部门安全全。建立医用放放射性物物质、剧剧毒试剂剂等危险险物品的的安全管管理制度度并认真真落实。有处理放射

37、射事故等等意外事事件的预预案。加强对放射射科、检检验科、医医用氧舱舱、同位位素室、氧氧气供应应室、危危险品仓仓库、配配电室、压压力容器器及电梯梯等重要要部门的的安全管管理。四、医院服服务（一）维护护患者合合法权益益。充分发挥医医学伦理理委员会会维护患患者合法法权益的的作用。尊重和维护护患者的的知情同同意权、隐隐私权、选选择权等等。按照照法律、法法规、规规章等有有关规定定，进行行药品和和医疗器器械临床床试验、手手术、麻麻醉、输输血以及及特殊检检查、特特殊治疗疗等，取取得患者者书面知知情同意意。在医医疗服务务过程中中，保护护患者隐隐私。建立并实施施院务公公开制度度，按规规定及时时发布有有关医疗疗服

38、务信信息。建立并落实实医患沟沟通制度度，使用用患者及及其家属属易于接接受的方方式和理理解的语语言。公开患者投投诉渠道道和流程程，及时时、妥善善处理投投诉，对对存在问问题分析析总结，落落实整改改。尊重患者的的民族风风俗习惯惯及宗教教信仰。（二）服务务行为和和医德医医风。贯彻执行医医德考核核办法，尊尊重、关关爱患者者，主动动、热情情、周到到、文明明为患者者服务。有医德医风风建设的的制度、奖奖惩措施施并认真真落实。医院及其工工作人员员不得通通过职务务便利谋谋取不正正当利益益。严禁推诿、拒拒诊患者者。提供多层次次的医疗疗护理服服务，满满足不同同层次人人员的医医疗需求求。规范服务行行为，保保障医疗疗质量

39、，不不断提高高患者和和社会对对医疗服服务的满满意度。（三）服务务环境和和服务流流程。门诊有就诊诊咨询、导导诊以及及其他便便民服务务。服务环境和和设施清清洁、舒舒适、温温馨，服服务标识识规范、清清楚、醒醒目。入院与出院院、诊断断与治疗疗、转科科与转院院等连续续性服务务流程合合理、便便捷。优化流程，简简化环节节。挂号号、划价价、收费费、取药药、采血血等服务务窗口的的数量、布布局合理理，缩短短患者等等候时间间。采取有效措措施，提提高医技技科室工工作效率率，缩短短出具检检验、检检查报告告时间。五、医院绩绩效（一）社会会效益。在医疗服务务过程中中，始终终把社会会效益放放在首位位，履行行相应的的社会责责任

40、和义义务。认真完成政政府指令令性任务务，积极极参加政政府组织织的社会会公益性性活动。完完成卫生生行政部部门下达达的城市市医院支支援农村村和社区区、支援援边疆卫卫生工作作、援外外医疗等等指令性性任务。根据医疗卫卫生管理理法律、法法规、规规章，提提供全面面、连续续的医疗疗服务，为为下级医医院转诊诊的急危危重症患患者和疑疑难病患患者提供供诊疗任任务；为为下级医医疗机构构提供技技术指导导，开展展双向转转诊。履行公共卫卫生职能能，开展展健康教教育、科科普宣传传，普及及防病知知识，开开展重大大疾病、传传染病以以及慢性性非传染染性疾病病的防治治工作。承承担突发发公共卫卫生事件件和重大大灾害事事故紧急急医疗救

41、救援任务务。承担教学、科科研和人人才培养养工作。三三级医院院承担高高等医学学院校的的临床教教学和实实习工作作，开展展毕业后后教育和和继续医医学教育育，建立立医学人人才分层层次培养养体系，多多渠道培培养高级级临床医医学人才才；承担担下级医医院技术术骨干的的临床专专业进修修任务；承担国国家级、省省级科研研课题。（二）工作作效率。医院年门诊诊人次、急急诊人次次、急诊诊抢救人人次、手手术人次次、入出出院人次次。医师人均每每日担负负诊疗人人次，医医师年均均出院人人次，医医师人均均每日担担负住院院床日。平均住院日日、术前前住院日日、平均均开放病病床数、实实际开放放总床日日数、实实际占用用总床日日数、出出院

42、者占占用总床床日数、病病床使用用率、病病床周转转次数。门诊患者人人均医疗疗费用、门门诊患者者人均药药品费用用、住院院患者人人均医疗疗费用、住住院患者者人均药药品费用用、住院院床日平平均费用用、门诊诊处方人人均费用用，与上上年度的的比较。（三）经济济运行状状态。药品收入及及占医疗疗总收入入的百分分比，药药品进销销差价收收入及占占医疗总总收入的的百分比比，与上上年度的的比较。单价在20000元元以上的的一次性性耗材收收入占医医疗收入入的百分分比。医疗服务收收入占业业务收入入的百分分比及与与上年度度的比较较。百元业务收收入的业业务支出出、每名名职工平平均业务务收入、人人员经费费占业务务支出比比例。资

43、产负债率率、固定定资产净净值率、固固定资产产增长率率、净资资产增长长率、固固定资产产收益率率、流动动资产收收益率。流动比率和和速动比比率。成本核算。六、部分评评价指标标（一）法定定传染病病报告率率。（二）重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告率。（三）药品品和医疗疗器械临临床试验验、手术术、麻醉醉、特殊殊检查、特特殊治疗疗患者告告知率。（四）完成成政府指指令性任任务比例例。（五）入出出院诊断断符合率率。（六）手术术前后诊诊断符合合率。（七）临床床主要诊诊断、病病理诊断断符合率率。（八）CTT检查阳阳性率（无无此设备备的不作作要求）。（九）MRRI检查查阳性率率（无此此设备的的不作要要求）。（

44、十）大型型X光机机检查阳阳性率（无无此设备备的不作作要求）。（十一）急急危重症症抢救成成功率。（十二）清清洁手术术切口甲甲级愈合合率。（十三）清清洁手术术切口感感染率。（十四）麻麻醉死亡亡率。（十五）尸尸检率。（十六）医医院感染染现患率率。（十七）医医院感染染现患调调查实查查率。（十八）临临床检验验室内质质控、室室间质评评项目及及结果。（十九）普普通门诊诊具有主主治医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例。（二十）院院内急诊诊会诊到到位时间间。（二十一）急急诊留观观时间。（二十二）急急救物品品完好率率。（二十三）病病历合格格率。（二十四）处处方合格格率。（二十五）成成分输血血比

45、例与与输血适适应症合合格率。（二十六）医医疗事故故发生件件数、等等级、责责任程度度。（二十七）挂挂号、划划价、收收费、取取药、采采血等服服务窗口口等候时时间。（二十八）检检验、心心电图、超超声、影影像常规规检验检检查项目目自检查查开始到到出具结结果时间间。（二十九）术术中冰冻冻病理自自送检到到出具结结果时间间。（三十）门门诊患者者中预约约患者的的比例。（三十一）平平均住院院日。（三十二）择择期手术术患者术术前平均均住院日日。（三十三）同同一病例例7日内内再住院院率。（三十四）病病床使用用率。（三十五）病病床周转转次数。（三十六）药药品收入入占医疗疗收入比比例。（三十七）基基础护理理合格率率。（

46、三十八）危危重患者者护理合合格率。（三十九）医医疗器械械消毒灭灭菌合格格率。（四十）病病房床位位与病房房护士比比例。（四十一）医医院资产产负债率率。（四十二）职职工对医医院管理理组织机机构和领领导工作作满意度度。（四十三）患患者、医医师与护护理人员员对检验验科服务务满意度度。（四十四）患患者、医医师与护护理人员员对医学学影像部部门服务务满意度度。（四十五）患患者、医医师与护护理人员员对药学学部门服服务满意意度。（四十六）患患者、医医务人员员对医院院后勤服服务满意意度。（四十七）已已出院患患者对医医疗服务务满意度度。七、三级综综合医院院评价指指标参考考值（一）法定定传染病病报告率率1000。（二

47、）重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告率1100。（三）药品品和医疗疗器械临临床试验验、手术术、麻醉醉、特殊殊检查、特特殊治疗疗履行患患者告知知率1000。（四）完成成政府指指令性任任务比例例1000。（五）入出出院诊断断符合率率95。（六）手术术前后诊诊断符合合率95。（七）临床床主要诊诊断、病病理诊断断符合率率60。（八）CTT检查阳阳性率70。（九）MRRI检查查阳性率率70。（十）大型型X光机机检查阳阳性率70。（十一）急急危重症症抢救成成功率80。（十二）治治愈好转转率90。（十三）清清洁手术术切口甲甲级愈合合率97。（十四）清清洁手术术切口感感染率1.55。（十五）麻麻醉死亡亡

48、率0.002。（十六）尸尸检率15。（十七）医医院感染染现患率率10。（十八）医医院感染染现患调调查实查查率96。（十九）临临床化学学室间质质评全年年平均及及格（VVIS1200）。（二十）血血液学室室间质评评全年平平均及格格（改良良偏离指指数DII2）。（二十一）免免疫室间间质评全全年平均均成绩在在全国平平均水平平以上。（二十二）细细菌室间间质评全全年鉴定定正确率率80。（二十三）普普通门诊诊具有副副主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的本院医医师比例例60。（二十四）院院内急会会诊到位位时间10分分钟。（二十五）急急诊留观观时间48小小时。（二十六）急急救物品品完好率率1000。（二

49、十七）合合格病历历率90。（二十八）处处方合格格率95。（二十九）开开展成分分输血比比例85。（三十）输输血适应应症合格格率90。（三十一）挂挂号、划划价、收收费、取取药等服服务窗口口等候时时间10分分钟。（三十二）大大型设备备检查项项目自开开具检查查报告申申请单到到出具检检查结果果时间48小小时。（三十三）血血、尿、便便常规检检验、心心电图、影影像常规规检查项项目自检检查开始始到出具具结果时时间30分分钟，生生化、凝凝血、免免疫等检检验项目目自检查查开始到到出具结结果时间间6小时时，细菌菌学等检检验项目目自检查查开始到到出具结结果时间间4天。（三十四）超超声自检检查开始始到出具具结果时时间3

50、0分分钟。（三十五）术术中冰冻冻病理自自送检到到出具结结果时间间30分分钟。（三十六）平平均住院院日15天天。（三十七）择择期手术术患者术术前平均均住院日日3天。（三十八）病病床使用用率85593%。（三十九）病病床周转转次数19次次年。（四十）药药品收入入占医疗疗总收入入比例45。（四十一）基基础护理理合格率率90。（四十二）危危重患者者护理合合格率90。（四十三）医医疗器械械消毒灭灭菌合格格率1000。（四十四）全全员开放放病房床床位与病病房护士士比例11：0.4。（四十五）住住院医师师规范化化培训率率1000，培培训合格格率90。（四十六）职职工对医医院管理理组织机机构和领领导工作作满意

51、度度80。（四十七）患患者、医医师与护护理人员员对检验验科服务务满意度度90。（四十八）患患者、医医师与护护理人员员对医学学影像部部门服务务满意度度90。（四十九）患患者与医医师、护护理人员员对药学学部门服服务满意意度90。（五十）患患者、医医务人员员对医院院后勤服服务满意意度90。（五十一）已已出院患患者对医医疗服务务满意度度90。注：部分评评价指标标计算方方法及说说明病床使用率率：指“实际占占用总床床日数”与“实际开开放总床床日数”之比。病床周转次次数：指指“出院人人数”与“平均开开放床位位数”之比。平均住院日日：指“出院者者占用总总床日数数”与“出院人人数”之比。实际开放总总床日数数：指

52、年年内医院院各科每每日夜晚晚12点点钟开放放病床数数总和，不不论该床床是否被被患者占占用，都都应计算算在内。包包括因故故（如消消毒、小小修理等等）暂时时停用的的病床，不不包括因因医院病病房扩建建、大修修理或粉粉刷而停停用的病病床及临临时增设设的病床床。实际占用总总床日数数：指医医院各科科每日夜夜晚122点钟实实际占用用病床数数（即每每日夜晚晚12点点钟的住住院人数数）总和和。包括括实际占占用的临临时床位位，患者者入院后后于当晚晚12点点钟以前前死亡或或因故出出院所占占用的床床位。平均开放病病床数：即实际际开放总总床日数数本年年日历日日数（3365）。出院者占用用总床日日数：指指出院者者（包括括

53、正常分分娩、未未产出院院、住院院经检查查无病出出院、未未治出院院及健康康人进行行人工流流产或绝绝育手术术后正常常出院者者）住院院日数的的总和。急危重症抢抢救成功功率：指指急危重重症患者者抢救成成功人次次数与抢抢救总人人次数之之比。入出院诊断断符合率率：诊断断符合患患者数（出院院患者数数疑诊诊患者数数）1000。手术前后诊诊断符合合率：指指手术前前后诊断断符合人人数与手手术患者者总人数数之比。CT检查阳阳性率：指CTT检查中中检出阳阳性的人人次数与与CT检检查总人人次数之之比。药品收入占占医疗收收入比例例：指药药品收入入与医疗疗收入之之比。总收入：指指单位为为开展业业务及其其他活动动依法取取得的

54、非非偿还性性资金。总总收入包包括财政政补助收收入、上上级补助助收入、医医疗收入入、药品品收入和和其他收收入等。药品收入：指医疗疗机构在在开展医医疗业务务活动中中所取得得的中、西西药品收收入。门诊患者人人均医疗疗费用：又称每每诊疗人人次医疗疗费用。即即（医疗疗门诊收收入药药品门诊诊收入）总诊疗疗人次数数。住院患者人人均医疗疗费用：又称出出院者人人均医疗疗费用。即即（医疗疗住院收收入药药品住院院收入）出院人人数。医师人均每每日担负负诊疗人人次：即即诊疗人人次数平均医师师人数2511。医师人均每每日担负负住院床床日：指指实际占占用总床床日数平均医师师人数3655。法定传染病病报告率率：指医医疗机构构

55、在某一一时期内内法定传传染病报报告病例例数占总总病例数数（漏报报病例数数已报报告病例例数）的的百分比比。卫生部关于于印发医医疗机构构临床实实验室管管理办法法的通通知卫医发220066733号各省、自治治区、直直辖市卫卫生厅局局，新疆疆生产建建设兵团团卫生局局：为加强医疗疗机构临临床实验验室管理理，提高高临床检检验水平平，保证证医疗质质量和医医疗安全全，我部部组织制制定了医医疗机构构临床实实验室管管理办法法。现现印发给给你们，请请遵照执执行。 二六年年二月二二十七日日抄送：国家家中医药药管理局局，总后后卫生部部，卫生生部临床床检验中中心。医疗机构临临床实验验室管理理办法第一章 总则第一条 为加强

56、强对医疗疗机构临临床实验验室的管管理，提提高临床床检验水水平，保保证医疗疗质量和和医疗安安全，根根据执执业医师师法、医医疗机构构管理条条例和和病原原微生物物实验室室生物安安全管理理条例等等有关法法律、法法规制定定本办法法。第二条 本办法法所称医医疗机构构临床实实验室是是指对取取自人体体的各种种标本进进行生物物学、微微生物学学、免疫疫学、化化学、血血液免疫疫学、血血液学、生生物物理理学、细细胞学等等检验，并并为临床床提供医医学检验验服务的的实验室室。第三条 开展临临床检验验工作的的医疗机机构适用用本办法法。第四条 卫生部部负责全全国医疗疗机构临临床实验验室的监监督管理理工作。县级以上地地方卫生生

57、行政部部门负责责辖区内内医疗机机构临床床实验室室的监督督管理工工作。第五条 医疗机机构应当当加强临临床实验验室建设设和管理理，规范范临床实实验室执执业行为为，保证证临床实实验室按按照安全全、准确确、及时时、有效效、经济济、便民民和保护护患者隐隐私的原原则开展展临床检检验工作作。第二章 医疗机机构临床床实验室室管理的的一般规规定第六条 卫卫生行政政部门在在核准医医疗机构构的医学学检验科科诊疗科科目登记记时，应应当明确确医学检检验科下下设专业业。医疗机构应应当按照照卫生行行政部门门核准登登记的医医学检验验科下设设专业诊诊疗科目目设定临临床检验验项目，提提供临床床检验服服务。新新增医学学检验科科下设

58、专专业或超超出已登登记的专专业范围围开展临临床检验验项目，应应当按照照医疗疗机构管管理条例例的有有关规定定办理变变更登记记手续。第七条 医医疗机构构临床实实验室提提供的临临床检验验服务应应当满足足临床工工作的需需要。第八条 医疗机机构应当当保证临临床检验验工作客客观、公公正，不不受任何何部门、经经济利益益等影响响。第九条 医疗机机构临床床实验室室应当集集中设置置，统一一管理，资资源共享享。第十条 医疗机机构应当当保证临临床实验验室具备备与其临临床检验验工作相相适应的的专业技技术人员员、场所所、设施施、设备备等条件件。第十一条 医疗机机构临床床实验室室应当建建立健全全并严格格执行各各项规章章制度

59、，严严格遵守守相关技技术规范范和标准准，保证证临床检检验质量量。第十二条 医疗机机构临床床实验室室专业技技术人员员应当具具有相应应的专业业学历，并并取得相相应专业业技术职职务任职职资格。二级以上医医疗机构构临床实实验室负负责人应应当经过过省级以以上卫生生行政部部门组织织的相关关培训。第十三条 医疗机机构临床床实验室室应当有有专（兼兼）职人人员负责责临床检检验质量量和临床床实验室室安全管管理。第十四条 医疗疗机构临临床实验验室应当当按照卫卫生部规规定的临临床检验验项目和和临床检检验方法法开展临临床检验验工作。医疗机构不不得使用用卫生部部公布的的停止临临床应用用的临床床检验项项目和临临床检验验方法

60、开开展临床床检验工工作。临床检验项项目和停停止临床床应用的的临床检检验项目目由卫生生部另行行公布。卫生部定期期发布新新的临床床检验项项目和临临床检验验方法。第十五条 医疗疗机构临临床实验验室应当当有分析析前质量量保证措措施，制制定患者者准备、标标本采集集、标本本储存、标标本运送送、标本本接收等等标准操操作规程程，并由由医疗机机构组织织实施。第十六条 医疗疗机构临临床实验验室应当当建立临临床检验验报告发发放制度度，保证证临床检检验报告告的准确确、及时时和信息息完整，保保护患者者隐私。第十七条 临床检检验报告告内容应应当包括括：（一）实验验室名称称、患者者姓名、性性别、年年龄、住住院病历历或者门门