医疗质量安全管理18项核心制度

1、 解读医疗核心制度现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制制度执行行不力。 执行医疗核核心制度度的现实实意义 ：规范诊疗行行为，发发挥团队队合作精精神提高医疗质质量，保保障医疗疗安全医务人员自自律维权权的体现现医疗核心制制度的要要点解读读核 心 制制 度(1) 首首诊医师师负责制制度(2) 三三级医师师查房制制度(3) 疑疑难病例例讨论制制度(4) 会会诊制度度(5) 急急危重患患者抢救救制度(6) 手手术分级级分类管管理制度度(7) 术术前讨论论制度(8) 死死亡病例例讨论制制度(9) 查查对制度度(10) 病历管管理制度度 (11) 医生值值班与交交接班制制度 (12)

2、分级护护理制度度 (13) 新新技术和和新项目目准入制制度 (14) 危危急值报报告制度度 (15) 抗抗菌药物物分级管管理制度度 (16) 手手术安全全核查制制度 (17) 临临床用血血审核制制度 (18) 信信息安全全管理制制度 巧记18项项核 心心 制 度有个病人来来了（11.首诊诊负责制制） 有有点重，请请上级一一起看（22.三级级查房制制度） 上级也也觉得重重，请其其他科一一起看（33.会诊诊制度） 大家都都觉得很很重，是是个疑难难病人（44.疑难难危重病病历讨论论制度） 大家讨讨论了一一下，要要抢救啊啊（5.急危重重病人抢抢救制度度） 要要手术啊啊，谁做做（6.手术分分级管理理制度

3、） 怎么做做（7.术前讨讨论制度度） 这这个手术术是新开开展的手手术，打打个电话话报告给给医务科科（8.新技术术、新项项目准入入制度） 常规备备血（99.临床床用血审审核制度度） 术术前要用用抗生素素吧，用用什么抗抗生素（110.抗抗菌药物物分级管管理制度度） 护护士美眉眉来打针针（111.查对对制度） 送到到手术室室，麻醉醉师叫护护士美眉眉查对一一下做什什么手术术（122.手术术安全核核查制度度） 楼楼下护士士打电话话来了，你你这个病病人，几几级护理理啊？（113.分分级护理理制度）化化验室帅帅锅又打打电话来来了危急急值啊！（144.危急急值报告告制度） 可惜这这个病人人呼吸、心心跳停了了，

4、赶快快心肺复复苏啊！遗憾的的是病人人还是挂挂了（115.死死亡病历历讨论制制度） 这个时时候天亮亮了，交交班了（116.值值班和交交接班制制度） 交完班班还得写写病历（117.病病历书写写规范和和管理制制度） 看看病病历是否否保存了了（188.信息息安全管管理制度度） 首诊医师负负责制度度、为了提提高医疗疗服务质质量 改改进服务务态度，确确保病员员的生命命安全，必必须认真真执行 首诊负负责制度度。、 首诊负负责制度度 是指凡凡到我院院挂号的的病员，首首诊的科科室和医医师对病病员的检检查、 诊断、治治疗和抢抢救均应应承担责责任的制制度。 、对门门诊挂号号的病员员 首诊诊医师必必须详细细询问病病史

5、、体体格检查查、 必必要的辅辅助检查查和处理理，应认认真地进进行门诊诊病历记记录，经经检诊后后，如属属本科疾疾病，首首诊医师师应负责责处理。如如诊断处处理困难难，应及及时请上上级医师师会诊 ；如不不属本科科疾病或或者同时时存在其其他专科科疾病时时，则应应及时请请求会诊诊， 除除参加会会诊的专专科同意意转科外外 ，首首诊医生生应对病病员进行行处理。、首诊医医师下班班前，应应将病员员移交接接班医师师。交班班时，首首诊医师师必须将将病员面面对面地地交班交交待清楚楚， 做做好记录录后方能能离去。、 对未未脱险 急、 危、 重病员员 ，首首诊医师师应采取取有效的的抢救措措施 。如如不属本本科疾病病 ，应

6、应一面抢抢救一面面请他科科医师会会诊。 被邀请请的医师师， 应应立即赶赶到现场场， 按按首诊医医师的责责任进行行抢救。、经检诊诊或抢救救后， 需要住住院治疗疗的病员员，首诊诊医师应应负责向向病房联联系， 病房不不得拒绝绝收治。如如收治有有困难时时 ，病病房应加加床收治治 ；病病房不能能加床或或我院无无条件收收治时， 应向医医务部或或院总值值班人员员汇报 ，由医医务部或或院总值值班人员员向他院院取得联联系后 ，方能能转院。、 凡决决定收入入院或转转院治疗疗的急危危重病员员，首诊诊医师应应根据病病情 ，负负责决定定是否护护送 。凡凡需护送送者 ，由由首诊医医师送入入病房 ，或送送至他院院。三级查房

7、制制度、科主任任、 主主任医师师查房，每每周 次次。应由由主治医医师、 住院医医师、 护士长长和有关关人员参参加 ，内内容包括括：审查查和决定定急、 重、 疑难患患者的诊诊断及治治疗计划划 ，抽抽查医嘱嘱、 病病案、 护理质质量，并并听取各各级医师师、 护护士对诊诊疗护理理工作的的意见，进进行必要要的示教教工作，对对所查病病人， 应亲自自询问诊诊疗情况况和病情情变化 ，了解解生活和和一般状状况 ，并并全面查查体。、主治医医师查房房，每日日一次。应应有住院院医师参参加 。内内容包括括: 系系统了解解主管住住院患者者的病情情变化 ，系统统进行全全面物理理检查、检检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果

8、。对对新入院院的、 重症、 未明确确诊断、 治疗效效果不好好的患者者，进行行重点检检查讨论论，确定定新方案案 ，决决定出院院、 转转科、 会诊。 检查所所管住院院医师的的病历， 对不符符合病历历书写要要求的， 都要一一一予以以纠正， 听取患患者对医医护人员员的意见见。、 住院院医师查查房，每每日上午午、 下下午至少少各一次次。系统统巡视 、检查查所管患患者的全全面情况况 ，对对危重患患者要随随时视察察处理 ，及时时报告上上级医师师 。对对新入院院、 手手术后、 疑难、 待诊断断的患者者都要重重点巡视视 。根根据各项项检查结结果进行行分析 提出进进一步检检查、 治疗意意见 。检检查当天天医嘱执执

9、行情况况 ，必必要时给给予临时时医嘱 ，妥善善安排患患者的膳膳食 ，主主动征求求患者对对医疗、 护理、 生活安安排等方方面的意意见。 、业务务查房: 由业业务副院院长率领领 医务务部、护护理部及及有关科科室负责责人参加加 ，每每周一次次 。查查房内容容包括：医护质质量、 医疗制制度、 病区管管理等， 查房结结束后由由医务部部记录质质量、 存在问问题及解解决措施施 ，并并督促、 检查落落实情况况。、护理查查房: 由病房房护士长长组织护护理人员员每周进进行一次次护理查查房 。主主要检查查护理质质量 ，研研究、 解决疑疑难问题题 ，结结合实际际教学。、行政查查房: 由院长长率领，由由院长办办公室召召

10、集有关关科室负负责人参参加 ，每每月一次次。内容容包括: 行政政管理、 医疗质质量、 医疗安安全、 病房管管理、 医院秩秩序、 爱国卫卫生等。查查房结束束后 ，由由院办公公室详细细记录工工作质量量、 存存在问题题及解决决措施， 并督促促、 检检查落实实情况。、教学查查房: 对实习习进修医医师、 护士进进行以教教学为目目的的查查房。 结合临临床病例例进行讨讨论、示示教和讲讲课， 每周 次。 由总住住院医师师安排。每每次查房房后，应应及时详详细将查查房情况况、 病病人的生生命体征征和主要要阳性体体征及其其变化 ，以及及有鉴别别诊断意意义的阴阴性体征征和分析析、及下下步处理理意见 ，记录录于病程程记

11、录之之内。疑难病例讨讨论制度度、凡遇疑疑难病例例、 入入院三天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、 病情严严重等均均应组织织会诊讨讨论。、会诊由由科主任任或主任任医师 ( 副副主任医医师)主主持 ，召召集有关关人员参参加， 认真进进行讨论论 ，尽尽早明确确诊断， 提出治治疗方案案。、主管医医师须事事先做好好准备 ，将有有关材料料整理完完善 ，写写出病历历摘要， 做好发发言准备备。、主管医医师应作作好书面面记录 ，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。 记录内内容包括括:讨论论日期、 主持人人及参加加人员的的专业技技术职务务、病情情报告及及讨论目目的、 参加人人员发言言、 讨讨论意

12、见见等 ，确确定性或或结论性性意见，记记录于病病程记录录中。死亡病例讨讨论制度度1、 凡住住院死亡亡病例 ，必须须在死亡亡后 周内进进行讨论论 ，特特殊病例例应及时时组织讨讨论。、讨论由由科主任任或具有有副主任任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持， 医、 护及有有关人员员参加 ( 主主管医师师、 上上级医师师必须参参加) ，如遇遇疑难问问题 ，可可请医务务部派人人参加。、主要讨讨论内容容:() 诊诊断是否否正确、 有无延延误诊断断或漏诊诊() 检检查及治治疗是否否及时和和适当() 死死亡原因因或性质质() 从从中应吸吸取的经经验教训训和今后后工作中中应注意意的问题题() 总总结

13、意见见、 主管管医师做做好讨论论记录。 内容包包括：讨讨论日期期、 主主持人及及参加人人员姓名名、 专专业技术术职务、具具体讨论论意见及及主持人人小结意意见、 记录者者的签名名等。会诊制度、凡遇疑疑难病例例， 应应及时申申请会诊诊。、科间会会诊: 由经治治医师提提出 ，上上级医师师同意 ，填写写会诊单单， 应应邀医师师一般要要在两天天内完成成， 并并写会诊诊记录 ，如需需专科会会诊的轻轻病员， 可持会会诊单到到专科检检查。急诊会诊: 被邀邀请的人人员 必必须随请请随到。、科内会会诊: 由经治治医师或或主治医医师提出出，科主主任召集集有关医医务人员员参加。、 院内内会诊: 由科科主任提提出， 经

14、医务务部同意意 ，并并确定会会诊时间间 ，通通知有关关人员参参加 ，一一般由申申请科主主任主持持， 医医务部要要有人参参加。 、院外外会诊: 本院院一时不不能诊治治的疑难难病例 ，由科科主任提提出， 经医务务部同意意， 并并由医务务部与有有关单位位联系 ，确定定会诊时时间 。不不允许个个人私自自联系， 应邀医医院应指指派科主主任或主主治医师师前往会会诊， 会诊由由申请科科主任主主持 。必必要时 ，携带带病历 ，陪同同病员到到院外会会诊， 也可将将病历资资料 寄寄发有关关单位进进行书面面会诊。、 科内内、 院院内、 院外的的集体会会诊: 经治医医师要详详细介绍绍病史， 做好会会诊前的的准备和和会

15、诊记记录 。会会诊中 ，要详详细检查查， 发发扬技术术民主 ，明确确提出会会诊意见见 ，主主持人要要进行小小结， 认真组组织实施施 。不不准以死死亡小结结代替死死亡病例例讨论记记录。急危重患者者抢救制制度、重危患患者的抢抢救工作作 ，一一般由科科主任、正正 (副副) 主主任医师师负责组组织并主主持抢救救。工作作科主任任或正 ( 副副) 主主任医师师不在时时 ，由由职称最最高的医医师主持持抢救工工作， 但必须须及时通通知科主主任或正正 ( 副) 主任医医师或本本科二线线值班人人员 ，特特殊病人人或需跨跨科协同同抢救的的病人应应及时报报请医务务部、 护理部部和业务务副院长长 ，以以便组织织有关科科

16、室共同同进行抢抢救工作作。、对危重重病人不不得以任任何借口口推迟抢抢救，必必须全力力以赴 ，分秒秒必争 ，并做做到严肃肃、 认认真、细细致、 准确， 各种记记录及时时全面 ，涉及及到法律律纠纷的的 ，要要报告有有关部门门。、 参加加危重病病人抢救救的医护护人员必必须明确确分工， 紧密合合作， 各司其其职 ，要要无条件件服从主主持抢救救工作者者的医嘱嘱 ，但但对抢救救病人有有益的建建议，可可提请主主持抢救救人员认认定后用用于抢救救病人。 、参加加抢救工工作的护护理人员员应在护护士长领领导下， 执行主主持抢救救工作者者的医嘱嘱 ，并并严密观观察病情情变化， 随时将将医嘱执执行情况况和病情情变化报报

17、告主持持抢救者者 ，执执行口头头医嘱时时应复诵诵一遍 ，并与与医师核核对药品品后执行行 ，防防止发生生差错事事故。、 严格格执行交交接班制制度和查查对制度度 ，日日夜应有有专人负负责 ，对病情抢救经过及各种用药要详细交待 ，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去 。各种抢救物品、 器械用后，应及时清理、 消毒、 补充、 物归原处， 以备再用 。房间进行终末消毒。、安排有有权威的的专门人人员及时时向病员员家属或或单位讲讲明病情情及预后后 ，以以期取得得家属或或单位的的配合。、 需跨跨科抢救救的重危危病人 ，原则则上由医医务部或或业务副副院长领领导抢救救工作， 并指定定主持抢抢救工作作者， 参加跨跨科

18、抢救救病人的的各科医医师，应应运用本本科特长长致力于于病人的的抢救工工作。、 不参参加抢救救工作的的医护人人员不得得进入抢抢救现场场 ，但但须做好好抢救的的后勤工工作。、 抢救救工作期期间 ，药药房、 检验、 放射或或其他特特检科室室 ，应应满足临临床抢救救工作的的需要 ，不得得以任何何借口加加以拒绝绝或推迟迟 ，总总务后勤勤科室应应保证水水、 电电、 气气等供应应。 、各各科每日日须留有有 张张床位， 以备急急、重病病病人入入院治疗疗、 抢抢救时使使用。术前讨论制制度、凡难度度较大手手术和新新开展的的手术 ，都需需认真讨讨论和周周密准备备， 必必要时邀邀请麻醉醉科及有有关人员员参加。、讨论时

19、时由经治治医师报报告病案案 ( 包括一一切检查查资料) 、提提出诊断断与鉴别别诊断、 手术指指征及术术前准备备情况 ，然后后由分管管主治医医师补充充。 术前提提出手术术方案， 预计术术中可能能出现的的意外及及其并发发症 ，以以及相应应的预防防措施。 讨论时时应充分分发表意意见 ，全全面分析析， 任任何意见见均应有有充分的的理论依依据 ，最最后尽可可能达到到意见统统一 ，并并作出明明确结论论。、术前讨讨论意见见及结论论应及时时记入病病案。病历管理制制度、病历记记录应用用钢笔书书写 ，力力求通顺顺、 完完调、 简练、 准确、 字迹清清楚、 整洁 ，不得得删改、剪剪贴 ，各各种记录录均应注注明年月月

20、日 ，记记录人签签全名 ，门诊诊病历由由挂号室室填好一一般项目目， 由由医师书书写主诉诉、 重重点病史史、 体体检、 初步诊诊断及处处理意见见。、新入院院病员的的入院首首志 ，必必须由住住院医师师书写 ，有实实习医师师者 ，除除入院首首志外 ，可由由实习医医师系统统书写入入院记录录 ，带带教老师师必须及及时审查查签字 ，入院院记录不不可代替替入院首首志。、新分来来本院的的大专或或中专毕毕业生要要求书写写完整病病历， 经主治治医师或或科室主主任认定定可以写写入院病病历后， 方可改改为写入入院病历历。、要求病病历必须须在 小小时内完完成 。对对急症、 危重病病员要即即时书写写首次病病程录 ，情况况

21、许可时时， 及及时完成成病历或或入院录录。、病历书书写应按按照 病历书书写规范范 书写，产产科病历历按统一一规定的的表格填填写， 不得遗遗漏。、实习医医师书写写的病历历 ，由由住院医医师审查查以红墨墨水笔修修改及签签名 ，修修改过多多应重抄抄。 、病程程记录包包括：病病情变化化、 检检查意见见、 鉴鉴别诊断断、 上上级医师师对病情情的分析析及诊疗疗意见、 治疗过过程和效效果、 更改治治疗理由由、 安安排某些些检查的的目的 ，凡施施行特殊殊处理时时 ，要要记明施施行方法法和时间间， 一一般病员员 天记记录一次次， 危危重病员员和骤然然恶化病病员应随随时记录录 ，慢慢性病员员至少每每 天天记录一一

22、次。 、科间间会诊由由邀请科科提出会会诊目的的和要求求会诊医医师填写写会诊意意见并签签字， 集体会会诊及疑疑难病例例的讨论论 ，应应做详细细记录。医师轮换时时 应填填写交接接记录。 、凡凡决定转转科或转转院 、必必须书写写记录 、前者者由主治治医师审审查签字字 、后后者由科科主任审审查签字字 、到到医务部部备案后后方可转转院。 、出出院记录录于病员员出院前前完成 ，内容容包括：病历摘摘要、 各项检检查要点点、 治治疗经过过、 出出院情况况和出院院后建议议 。死死亡记录录应及时时完成 ，除写写病历摘摘要 ，治治疗经过过外， 应记载载抢救措措施， 死亡时时间 ，死死亡原因因， 上上述两项项记录均均

23、由经治治医师书书写 ，主主治医师师审查签签字； 凡做尸尸体解剖剖者 ，应应有详细细的病理理解剖记记录及病病理诊断断 。死死亡病历历都要讨讨论， 应做详详细记录录。 、凡凡有药物物过敏史史 或皮皮试阳性性者， 应在长长期医嘱嘱单及病病历首页页上以红红笔注明明禁用药药物名称称。 、病病历纸每每页均应应填写病病人姓名名、 住住院号及及页数。 、化化验单应应按日期期顺序粘粘贴 ，并并在顶端端露出部部分写明明检查项项目及名名称， 检查时时间 其其他报告告单另用用纸粘贴贴，、各科科要认真真检查病病历书写写质量， 评定病病历质量量等级 ，不断断总结经经验 提提高病历历书写质质量。值班和交接接班制度度、各科在

24、在非办公公时间及及假日 ，须设设值班医医师 ，可可根据科科室的大大小和床床位的多多少 ，单单独或联联合值班班 ，每每一专业业科室均均须体现现二级负负责制 ，即一一线值班班 二线线值班。、值班医医师每日日在下班班前至科科室， 接受各各级医师师交办的的医疗工工作， 交接班班时 ，应应巡视病病室 ，了了解危重重病员情情况 ，并并做好床床前交接接。、各科室室医师在在下班前前应将危危重病员员的病情情和处理理事项记记入交班班簿 ，并并做好交交班工作作， 值值班医师师对重危危病员应应做好病病程记录录和医疗疗措施记记录 ，并并扼要记记入交班班薄。、值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病员员临时情情况的处

25、处理 ，对对急诊入入院病员员及时检检查并书书写病历历 给予予必要的的医疗处处置。、值班医医师遇有有疑难问问题时， 应请经经治医师师或上级级医师处处理。、值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿 ，对病病情有变变化的病病员应及及时诊治治 ，如如有事离离开病房房时 ，必必须向值值班护士士说明去去向。、值班医医师一般般不脱离离日常工工作， 如因抢抢救病员员未能休休息时 ，应根根据情况况给予适适当补休休。、每日晨晨 ，值值班医师师将病员员情况重重点向主主治医师师或主任任医师报报告， 并将危危重病员员的情况况向经治治医师交交代。手术分级制制度、根据国国务院 医疗机机构管理理条例 和卫卫生部 医院分分级管理理

26、办法 以及 【 湘湘卫医发发() 号】 湖南省省卫生厅厅关于印印发湖南南省各级级综合医医院手术术分类及及批准权权限规范范的通知知精神，根根据我院院实际情情况 ，特特制订手手术分级级管理制制度。、各科室室要认真真组织全全科人员员进行讨讨论，根根据科室室各级人人员技术术状况 ，科学学界定各各级人员员手术范范围。 、根据据科内人人员晋升升及个人人技术水水平提高高状况 ，定期期调整其其手术范范围 。所所称 手术范范围 系指卫卫生行政政部门核核准的诊诊疗科目目内开展展的手术术。、科室应应严格监监督落实实 各级医医师手术术范围 ，要求求 任何何科室和和个人不不得擅自自开展超超出相应应范围的的手术治治疗活动

27、动。 、若遇特特殊情况况时 ( 如: 急诊诊、 病病情不允允许时等等) ，医医师可超超范围开开展与其其职、 级不相相称的手手术， 但应及及时报请请上级医医师 给给予指导导或协助助诊治。附件:各各级医师师手术范范围、主任医医师按 “ 各各专业手手术分类类” 完完成一、二二、 三三、 四四各类手手术 ，但但应侧重重三类、 四类手手术质量量和水平平的提高高。、副主任任医师按按 “ 各专业业手术分分类” 完成成一、 二、 三类手手术， 但应侧侧重三类类手术质质量和水水平的提提高。、主治医医师按 “ 各各专业手手术分类类” 完完成一、二二类手术术 ，做做三、 四类手手术助手手， 但但应侧重重二类手手术质

28、量量和水平平的提高高。 、 医医师按 “各专专业手术术分类” 参与一一类手术术， 做做二、 三类手手术助手手， 可可完成一一类手术术。查对制度 临床科室室、开医嘱嘱、 处处方或进进行治疗疗时：应应查对病病员姓名名、 性性别、 床号、 住院号号 ( 门诊号号)。 执行医医嘱时：要进行行 “ 三查七七对”: 摆药药后查；服药、 注射、 处置前前查 ；服药、 注射处处置后查查 ；查查对床号号、 姓姓名和服服用药的的药名、 剂量、 浓度、 时间、 用法。、清点药药品时和和使用药药品前： 要检检查质量量、标签签、 失失效期和和批号， 如不符符合要求求，不得得使用。、给药前前： 注注意询问问有无过过敏史

29、。使用用毒、麻麻、 限限剧药时时要经过过反复核核对 。静静脉给药药要注意意有无变变质 瓶瓶口有无无松动、 裂缝。 给多种种药物时时， 要要注意配配伍禁忌忌。、 输血血前 ：需经两两人查对对 无误误后， 方可输输入 ，输输血时须须注意观观察 ，保保证安全全。 手术室、接病员员时 ：要查对对科别、 床号、 姓名、性性别、 诊断、 手术名名称、 术前用用药。、手术前前：必须须查对姓姓名、 诊断、 手术部部位、 麻醉方方法及麻麻醉用药药。、凡进行行体腔或或深部组组织手术术： 要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数。 药房配方时 ：查对处处方的内内容、 药物剂剂量、配配伍禁忌忌。 、发药药时

30、：查对药药名、 规格、 剂量、 用法与与处方内内容是否否相符 ，查对对标签 ( 药药袋) 与处方方内容是是否相符符， 查查对药品品有无变变质 ，是是否超过过有效期期 ，查查对姓名名、 年年龄 并并交代用用法及注注意事项项。 输血科 、血型型鉴定和和交叉配配血试验验：两人人工作时时要 “双双查双签签” ，一一人工作作时要重重做一次次。、发血时时：要与与取血人人共同查查对科别别、 病病房、 床号、 姓名、 血型、 交叉配配合试验验结果、 血瓶号号、 采采血日期期、 血血液质量量。 检验科采取标本时时：查对对科别、 床号、 姓名、检检验目的的。2、收集标标本时：查对科科别、 姓名、 性别、联联号、

31、标本数数量和质质量。 、检验时时：查对对试剂、 项目 化验单单与标本本是否相相符。、检验后后：查对对目的、 结果。、发报告告时 ：查对科科别、 病室清清洁度。六、 病理理科、收集标标本时：查对科科别、 姓名、 性别、联联号、 标本、 固定液液。、制片时时：查对对编号、 标本种种类、 切片数数量和质质量。、诊断时时：查对对编号、 标本种种类、 临床诊诊断、 病理诊诊断。发报告时 ：查对对科别 、床号号 、姓姓名、 性别。七、 放射射科、 检查查时：查查对科别别、 病病房、 姓名、 年龄、片片号、 部位、 目的。 、治疗疗时： 查对科科别、 病房、 姓名、 部位、条条件、 时间、 角度、 剂量。发

32、报告时： 查对对科别、 病房。八、 理疗疗科及针针灸室 各种治治疗时：查对科科别、 病房、 姓名、部部位、 种类、 剂量、 时间、 皮肤。 低频治治疗时： 并查查对极性性、 电电流量、 次数。 低频治治疗时：并检查查体表、 体内有有无金属属异常。 针刺治治疗前 ：检查查针的数数量和质质量、 取针时时、 检检查针数数和有无无断针。九、 供应应室 准备器械械包时 ：查对对品名、 数量、 质量、清清洁度。发器械包时时： 查查对名称称、 消消毒日期期。 、收器器械包时时 ：查查对数量量、 质质量、 清洁处处理情况况。十、 特殊殊检查室室 ( 心电图图、 脑脑电图、 超声科科等)、检查时时： 查查对科别

33、别、 床床号、 姓名、 性别、检检查目的的。 、诊断断时： 查对姓姓名、 编号、 临床诊诊断、检检查结果果。3、发报告告时：查查对科别别、 病病房，其其他科室室亦应根根据上述述要求精精神 ，制制定本科科室工作作的查对对制度。临床用血审审核制度度第一条 本本制度所所称临床床用血包包括：使使用全血血和成分分血 ，不不得使用用原料血血浆， 除批准准的科研研项目外外 ，不不得直接接使用脐脐带血。第二条 我我院的临临床用血血由市中中心血站站提供。 本院输输血科负负责储存存、 保保管和发发放， 并对储储存条件件和血液液质量进进行监测测 ，临临床用血血计划由由院输血血管理委委员会申申报， 用血应应当遵照照合

34、理、 科学的的原则 ，不得得浪费和和滥用。第三条 我我院各科科护工为为临床用用血的取取血人员员， 输输血科工工作人员员为发血血人员 取、 发血人人员应认认真核查查血袋包包装和输输血记录录单 ，核核查内容容:一、 血袋袋包装、血站名名称及许许可证号号 、献血者者姓名或或条形码码、 血血型、血液品品种 、采血日日期及时时间、有效期期及时间间 、血袋编编号及条条形码、储存条条件凡血液包装装不符合合国家卫卫生标准准和要求求的应拒拒领、拒拒收 二、 输血血记录单单、病人姓姓名、 床号、 科别是是否与合合血标本本标签一一致。、病人血血型与献献血员血血型是否否一致。、病人用用血品种种。、交叉配配血结果果第四

35、条条：临床床医务人人员应严严格执行行 临床输输血技术术规范。第五条 临临床医务务人员应应严格掌掌握输血血适应症症 。输输血指征征为 低于于 / ，血血细胞压压积低于于 。但但严重冠冠心病和和其他严严重疾病病 ，如如出现氧氧供不足足的体征征 ，血血细胞压压积可大大于 。第六条 临临床用血血申请审审查制度度、临床用用血申请请单由经经治医师师填写、 主治医医师或科科主任核核准签字字 用血血申请单单上的内内容要填填写清楚楚 临床床用血、 备血量量超过 时由科科主任签签名，报报医务部部备案 ，急诊诊用血事事后应当当按照以以上要求求补办手手续。、特殊用用血如稀稀有血型型、 鲜鲜血、 成分血血 由各各科主任

36、任签字 由院领领导审批批 并与与输血科科预约 . 输输血科必必须对输输血申请请严格审审查 ，并并根据患患者和库库存情况况调配供供血。第七条 经经治医师师给患者者实行输输血治疗疗前应向向患者或或家属告告知输血血目的 ，可能能发生的的输血反反应和经经输血传传播疾病病的可能能性， 由医患患双方共共同签署署 输血同同意书。第八条 输输血科发发血时应应认真核核查血袋袋标签， 按采血血时间先先后次序序发血， 未按第第五条、 第六条条规定办办理手续续的不得得发血。第九条 各各临床科科室的医医务人员员给患者者输血前前 ，应应由 人共同同核查血血袋标签签、记录录、 输输血记录录， 经经核对血血型、 品种、 规格

37、及及有效期期无误后后，方可可进行输输血治疗疗 。并并将输血血情况详详细记入入病历 ，有输输血反应应的应及及时告知知输血科科，临床床用血的的相应资资料应随随病历保保存。第十条 对对平诊患患者和择择期手术术患者， 经治医医师应当当动员患患者自身身储血、 自体输输血、 亲友互互助献血血， 中中心血站站负责采采集储存存血液 ，由输输血科负负责调配配血液给给病人使使用。第十一条 各临床床科室应应根据实实际需要要积极推推行成分分输血， 做到科科学、 合理用用血， 成分输输血比例例大于以以上。第十二条 各级医医务人员员要解放放思想、 更新观观念 执执行血液液保护 尽可能能少输血血或不输输血禁止止输保险险血、

38、 营养血血、 人人情血第十三条 本制度度自发布布之日起起执行。分级护理制制度分级护理是是指患者者在住院院期间 主管医医师根据据患者病病情和生生活自理理能力下下达医嘱嘱 护士士根据患患者的护护理级别别和医师师制定的的诊疗计计划 为为患者提提供基础础护理和和专业技技术服务务护理级别分分为: 特级护护理、 一级护护理、 二级护护理和三三级护理理一、 分级级护理原原则特级护理:、病情危危重、 随时可可能发生生病情变变化需要要进行抢抢救的患患者。、重症监监护患、各种复复杂或者者大手术术后的患患者。、严重创创伤或大大面积烧烧伤的患患者。一级护理:、病情趋趋向稳定定的重症症患者。、手术后后或者治治疗期间间需

39、要严严格卧床床的患者者。、生活完完全不能能自理且且病情不不稳定的的患者。、生活部部分自理理 病情情随时可可能发生生变化的的患者。二级护理:、病情稳稳定，仍仍需卧床床的患者者。、生活部部分自理理的患者者。、行动不不便的老老年患者者。三级护理:、生活完完全自理理且病情情稳定的的患者。、生活完完全自理理且处于于康复期期的患者者。二、 分级级护理要要点特级护理:、严密观观察患者者病情变变化 、监监测生命命体征。、根据医医嘱 正正确实施施治疗、 给药措措施。、根据医医嘱 准准确测量量出入量量。、根据患患者病情情 正确确实施基基础护理理和专科科护理： 如口口腔护理理、 压压疮护理理、 气气道护理理及管路路

40、护理等等，实施施安全措措施。、保持患患者的舒舒适和功功能体位位。、实施床床旁交接接班。一级护理:、至少每每小时巡巡视患者者 观察察患者病病情变化化、根据患患者病情情 监测测生命体体征、根据医医嘱 正正确实施施治疗、 给药措措施、根据患患者病情情 正确确实施基基础护理理和专科科护理 如口腔腔护理、 压疮护护理、 气道护护理及管管路护理理等 实实施安全全措施 为患者者提供适适宜的照照顾 促促进康复复、提供护护理相关关的健康康指导二级护理:每 小时巡巡视患者者 观察察患者病病情变化化根据患患者病情情 测量量生命体体征根据医医嘱 正正确实施施治疗、 给药措措施 根据患患者病情情 正确确实施护护理措施施

41、和安全全措施提供护护理相关关的健康康指导三级护理:每 小时巡巡视患者者 观察察患者病病情变化化根据患患者病情情 测量量生命体体征根据医医嘱 正正确实施施治疗、 给药措措施提供护护理相关关的健康康指导。危急值报告告制度与与实施细细则 临床危急急值报告告制度、 “ 危急值值” 是是指当这这种检查查结果出出现时表表明患者者可能正正处于生生命危险险的边缘缘状态， 临床医医师需要要及时得得到相关关信息 ，迅速速给予患患者有效效的干预预措施或或治疗 就可能能挽救患患者生命命， 否否则就有有可能出出现严重重后果 ，失去去最佳抢抢救机会会。 、建立立检验、 超声、 心电图图、 放放射、 病理等等专业制制定危急

42、急界限值值， 并并对危急急界限值值项目进进行定期期总结分分析、 修改、 删除或或增加某某些 “ 危急值值” 项项目 以以适合我我院病人人群体的的需要 ，关注注来自危危重病人人多的科科室和、 手术室室等危重重病人集集中科室室的标本本。 、建立立科室人人员处理理、 复复核确认认和报告告危急值值的程序序 ，并并在 检验、 超声、 心电图图、 放放射、 病理危危急值结结果登记记本 上详细细记录 ( 记记录检查查日期、 患者姓姓名、 病案号号、 科科室床号号、 检检查项目目、 检检查结果果、 复复查结果果、 临临床联系系人、 联系电电话、 联系时时间 ( 分钟钟) 、 报告人人、 备备注等项项目) ，同

43、时时为临床床诊断提提供预警警提示。 临床医医师接到到危急界界限值的的报告后后应及时时识别 ，若与与临床症症状不符符， 检检验项目目应关注注标本的的留取情情况；如如有需要要 ，应应及时重重新留取取标本进进行复查查 ；若若与临床床症状相相符， 应有处处理结果果并采取取相应的的急救措措施。 在相关关科室操操作手册册中包括括危急界界限值检检查的操操作规程程 ，并并对所有有和危急急界限值值检查有有关的工工作人员员 （包包括医护护人员）进进行培训训。 医务部部应定期期检查和和督导 “ 危危急值报报告” 工作运运行情况况 ，相相关检查查科室应应重点追追踪了解解患者病病情变化化 ，对对危急重重症病人人的救治治

44、 是否否由于有有了 “ 危急值值报告” 而有所所改善 ，并提提出“危危急值报报告” 持续改改进的具具体措施施。二、 危急急值报告告实施细细则“ 危急值值” 项项目和范范围验科危急值值项目及及范围血清 60mmmoll /LL 血清1600mmool /L 血清 1255mmool /L 血清40mmmoll /LL 血清 22.2 mmmoll /LL 血清 3000/LL 血清 7000mmmoll /LL 全血 1180/L 全血 225010/L 全血220 血血浆 1550超声危急急值报告告范围 急性外外伤见腹腹腔积液液 疑似似肝脏、 脾脏或或肾脏的的内脏器器官破裂裂出血的的危重病病人

45、 急性胆胆囊炎考考虑胆囊囊化脓并并急性穿穿孔的危危重病人人考虑急性性坏死性性胰腺炎炎宫外孕孕破裂并并腹腔内内出血 晚期妊妊娠出现现羊水过过少 ( 次次/ 分分大于 分钟钟以上)中晚期期妊娠出出现胎盘盘早剥征征象心脏扩扩大合并并急性心心衰 (重度)大量心心包积液液疑并心心包填塞塞征象心腔内内发现游游离血栓栓主动动脉夹层层动脉瘤瘤形成下肢肢静脉游游离血栓栓形成心电图 “ 危危急值” 报告范范围心脏停停搏急性心心肌梗死死 致命性性心律失失常:心心室扑动动 颤动动、室性性心动过过速多、源源性 型室室性早搏搏、频发发室性早早搏并 间期延延长、预预激综合合征伴快快速房颤颤、心室室率大于于 次/ 分的的心动

46、过过速、二二度型型及二度度型以以上的房房室传导导阻滞、心心室率小小于 次/ 分的的心动过过缓、大大于 秒的停停搏、低低钾 波增高高。放射科检检查 “ 危急值值” 报报告范围围:中枢神神经系统统:严重的颅颅内血肿肿、 挫挫裂伤、 蛛网膜膜下腔出出血的急急性期脑疝、 急性脑脑积水颅脑 扫描描诊断为为颅内急急性大面面积脑梗梗死 (范围达达到一个个脑叶或或全脑干干范围或或以上) 脑出血或或脑梗塞塞复查 出血或或梗塞程程度加重重 与近近期片对对比超过过以上放射科检检查 “ 危急值值” 报报告范围围:中枢神神经系统统:严重的颅颅内血肿肿、 挫挫裂伤、 蛛网膜膜下腔出出血的急急性期脑疝、 急性脑脑积水颅脑

47、扫描描诊断为为颅内急急性大面面积脑梗梗死 (范围达达到一个个脑叶或或全脑干干范围或或以上) 脑出血血或脑梗梗塞复查查 出血血或梗塞塞程度加加重 与与近期片片对比超超过以上上 脊柱、 脊髓疾疾病: 线线检查诊诊断为脊脊柱骨折折 脊柱柱长轴成成角畸形形、 锥锥体粉碎碎性骨折折压迫硬硬膜囊呼吸系统统: 气管、 支气管管异物 张力性气气胸 肺栓塞、 肺梗死死循环系统统: 心包填塞塞、 纵纵隔摆动动 急性主动动脉夹层层动脉瘤瘤消化系系统: 食道异物物 消化道穿穿孔、 急性肠肠梗阻的的危重病病人 急性重症症胆道梗梗阻合并并急性胆胆管炎 急性出血血坏死性性胰腺炎炎 肝脾胰肾肾等腹腔腔脏器出出血的危危重病人人

48、颌面五五官急症症:眼眶内异异物眼眶及内内容物破破裂、 骨折颌面部、 颅底骨骨折病理科 “ 危危急值” 项目及及报告范范围: 冰冻切切片诊断断与石蜡蜡切片诊诊断二者者之间出出现原则则性问题题 术中当当时难以以明确诊诊断 交交界性病病变送检检组织不不适应等等状况 而延缓缓诊断等等待石蜡蜡切片报报告的 病理检检查结果果是临床床医师未未能估计计到的恶恶性病变变 恶性肿肿瘤出现现切缘阳阳性 常规切切片诊断断与冰冻冻切片诊诊断不一一致送检标标本与送送检单不不符 快速病病理特殊殊情况 ( 如如标本过过大 取取材过多多 或多多个冰冻冻标本同同时送检检等) 报告时时间超过过 分钟时时 对送检检的冰冻冻标本有有疑

49、问或或冰冻结结果与临临床诊断断不符时时 其它病病理科认认为需要要立即报报告的情情况验科危急值值报告处处理流程程、 检验验科工作作人员发发现 “ 危急值值” 情情况时应应对检测测流程再再次审核核查对 遇到可可能存在在影响结结果的因因素须分分析除去去影响因因素后再再次进行行检验复复查 复复查结果果与初次次结果一一致应及及时向临临床报告告 (电电话通知知) 并并在 检验危危急值报报告登记记本上详细细记录 复查结结果与初初次结果果不一致致时应报报告上一一级技术术主管人人员分析析处理 保证检检验结果果的可靠靠性。 、对原标标本妥善善处理之之后保存存 天天待查。 、临床科科室人员员在接到到 “ 危急值值”

50、 报报告电话话后 ，应应在临床床科室 危急值值报告登登记本 上做好好记录 ，同时时及时通通知主管管医生或或值班医医生做好好下一步步的救治治工作。 、主管医医生或值值班医生生接到危危急值的的报告后后应及时时识别 ，如认认为该结结果与患患者的临临床症状状不符 ，要关关注样本本的留取取是否存存在缺陷陷， 如如有需要要 即应应重留取取标本进进行复查查 ，若若该结果果与临床床相符 应在 分分钟内结结合临床床情况采采取相应应处理措措施， 同时及及时报告告上级医医师或科科主任。 放射科、 心电图图、 超超声科 “ 危危急值” 报告处处理流程程、 检查查人员发发现 “ 危急值值” 时时 在排排除伪差差的情况况

51、下核实实信息 ( 包包括患者者姓名、 科室、 床位、 诊断、 检测项项目等) ，第第一时间间将 “ 危急值值” 通通知相关关临床科科室及本本科负责责人， 必要时时重新进进行检查查 以确确保结果果的可靠靠性和准准确性， 检查者者在报告告单上注注明 “ 结果已已复核”、 “ 已已电话通通知” 及接电电话者的的科室、 病区和和姓名 。门、 急诊患患者检查查出现“ 危急值值” 情情况 ，应应及时通通知门、 急诊医医生， 由门、 急诊医医生及时时通知病病人或家家属取报报告并及及时就诊诊， 一一时无法法通知病病人时应应及时向向门诊部部、 医医务部报报告 ，值值班期间间应向总总值班报报告， 必要时时门诊部部

52、应帮助助寻找该该病人 ，并负负责跟踪踪落实做做好相应应记录， 医生须须将诊治治措施记记录在门门诊病历历中。 、如 “ 危急值值” 与患者者病情不不相符 。检查查人员须须积极主主动及时时与临床床沟通 或进一一步检查查。 以以保证诊诊断结果果的真实实性。 、 在科科室 “ 危急值值报告登登记本” 上对报报告情况况作详细细记录。 、对 “ 危危急值” 报告的的项目实实行严格格的质量量控制 ，报告告有可靠靠的途径径和规定定的时间间 ，并并为临床床提供咨咨询服务务。 、当检检查中发发现病人人生命体体征不平平稳时及及时联系系病人所所处病房房医师或或门、 急诊医医师 ，并并向科室室负责人人报告 ，同时时立即

53、启启动医院院急救绿绿色通道道 ，组组织处理理抢救并并及时记记录。 病理科科 “ 危急值值” 报报告处理理流程 、病理科科工作人人员发现现 “ 危急值值” 情情况时，检检查 ( 验) 者首首先要确确认核查查检验标标本是否否有错 ，标本本传输是是否有误误、 标标本检查查及切片片制作过过程是否否正常， 操作是是否正确确， 在在确认检检查 ( 验)过程各各环节无无异常的的情况下下 ，需需立即电电话通知知临床科科室人员员 “ 危急值值” 结结果， 并在 检查 ( 验验) 危危急值报报告登记记本 上逐逐项做好好 “ 危急值值” 报报告登记记。 、 病理理科必须须在 检查 ( 验验) 危危急值结结果登记记本

54、 上详细细记录 ，并简简要提示示标本异异常外观观性状显显微镜下下特点等等 ，记记录应有有以下内内容: 患者姓姓名、 性别、 年龄、 住院号号、 临临床诊断断、 申申请医师师、 收收到标本本时间、 标本特特点、 报告时时间、 病理诊诊断、 通知方方式、 接收医医护人员员姓名。 、对原标标本妥善善处理之之后保存存待查。 、主管医医师或值值班医师师如果认认为该结结果与患患者的临临床病情情不相符符， 应应进一步步对患者者进行检检查，如如认为检检验结果果不符 应关注注标本留留取情况况 ，必必要时 应重新新留取标标本送检检进行复复查 ，若若该结果果与临床床相符 ，应在在 分钟内内结合临临床情况况采取相相应

55、处理理措施， 同时及及时通知知病理科科医师。 临床科室室对于 “危急急值” 按以下下流程操操作: () 临临床医师师和护士士在接到到 “ 危急值值” 报告电电话后 ，如果果认为该该结果与与患者的的临床病病情不相相符或标标本的采采集有问问题时 ，应重重新留取取标本送送检或进进行复查查， 如如结果与与上次一一致或误误差在许许可范围围内， 应在报报告单上上注明 “ 已已复查”。 () 临临床科室室在接到到检验科科 “ 危急值值” 报报告时 ，应备备有电话话记录 在 危急值值结果登登记本 上详细细记录患患者姓名名、 门门诊号 ( 或或住院号号、科室室、 床床号)、 出报告告时间、 检查或或检验结结果、

56、报报告接收收时间和和报告人人员姓名名等。 () 接接收报告告者应及及时将报报告交该该患者的的主管医医师 ，若若主管医医师不在在病房 立即通通知科主主任或病病区现场场年资最最高医师师。 () 医医师接报报告后 应立即即报告上上级医师师或科主主任 并并结合临临床情况况采取相相应措施施() 门门、 急急诊医护护人员接接到 “ 危急值值” 电电话时应应及时通通知患者者或家属属取报告告并及时时就诊，一一时无法法通知患患者时 应及时时向门诊诊部、 医务部部报告 ，值班班期间应应向总值值班报告告 ，必必要时门门诊部应应帮助寻寻找该患患者 并并负责跟跟踪落实实。 () 接接到 “危危急值” 报告后后 分钟钟以

57、内主主管医师师对” 危急值值” 报报告的应应答 应应见医嘱嘱或病程程记录 ，接收收人负责责跟踪落落实并做做好相应应记录。 ( 二) “ 危急值值” 项项目和范范围的更更新 ( ) 临床科科室如对对 “ 危急值值” 标标准有修修改要求求 或申申请新增增” 危危急值” 项目， 请将要要求书面面成文 ，科主主任签字字后交相相应医技技科室修修订并报报医务部部备案。 () 相相应医技技科室应应按临床床要求进进行” 危急值值” 修修改， 并将临临床递交交的申请请存档保保留。 () 如如遇科室室间标准准、 要要求不统统一 ，提提交医务务部协商商解决。 ( 三) 登记制制度 “ 危急值值” 报报告与接接收均遵

58、遵循 “ 谁报告告 ( 接收) 谁记记录” 原则 ，各检检查、 检验科科室及临临床科室室均应建建立检验验 ( 查) “ 危危急值” 报告登登记本 ，对 “ 危危急值” 处理的的过程和和相关信信息做详详细记录录。 ( 四) 质控控与考核核 () 临临床、 医技科科室要认认真组织织学习 “ 危危急值” 报告制制度 ，人人人掌握握 “ 危急值值” 报报告项目目与 “ 危急值值” 范范围和报报告程序序 ，科科室要有有专人负负责本科科室 “ 危急值值” 报报告制度度实施情情况的督督察， 确保制制度落实实到位。 () “ 危急值值” 报报告制度度的落实实执行情情况将纳纳入科室室质量考考核内容容 ，医医务部

59、等等职能部部门将对对各临床床、 医医技科室室 “ 危急值值” 报报告制度度的执行行情况和和来自急急诊科、 重症监监护病房房、 手手术室等等危重患患者集中中科室的的 “ 危急值值” 报报告进行行检查，提提出 “ 危急值值” 报报告制度度持续改改进的具具体措施施。 手术安全核核查制度度、手术安安全核查查是由具具有执业业资质的的手术医医师、 麻醉医医师和手手术室护护士三方方 ( 以下简简称三方方) 分分别在麻麻醉实施施前、 手术开开始前和和患者离离开手术术室前 共同对对患者身身份和手手术部位位等内容容进行核核查的工工作。 、本制度度适用于于各级各各类手术术 其他他有创操操作可参参照执行行。 、手术患

60、患者均应应配戴标标示有患患者身份份识别信信息的标标识以便便核查。 、手术安安全核查查由手术术医师或或麻醉医医师主持持 三方方共同执执行并逐逐项填写写 手术安安全核查查表。 、实施手手术安全全核查的的内容及及流程 ( 一)、 麻麻醉实施施前: 三方按按 手术安安全核查查表 依次核核对患者者身份 ( 姓姓名、 性别、 年龄、病病案号) 、 手术方方式、 知情同同意情况况、 手手术部位位与标识识、 麻麻醉安全全检查、 皮肤是是否完整整、 术术野皮肤肤准备、 静脉通通道建立立情况、 患者过过敏史、 抗菌药药物皮试试结果、 术前备备血情况况、 假假体、 体内植植入物、 影像学学资料等等内容。 ( 二)