儿科疾病诊治原则课件

1、儿科疾病诊治原则福建医科大学省立临床学院儿科 杨 芳儿科疾病诊治原则福建医科大学省立临床学院儿科 杨 芳儿科病史的采集和体格检查儿科疾病治疗原则儿童液体平衡的特点和液体疗法儿科病史的采集和体格检查儿科病史的采集和体格检查儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点儿科病史的采集和体格检查儿科的病史采集、记录和体格检查在内容要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历。要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维规范地采病史采集和记录一般情况：年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记

2、录几岁几个月） 病史陈述者病史采集和记录一般情况：年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数主诉:主要症状、体征、实验室检查 结果及持续时间主诉:主要症状、体征、实验室检查现病史起病情况发病可能的原因或诱因主要症状或体征的特点伴随症状，对诊断有帮助的阳性或阴性症状（或体征）应予以说明病儿发病以来的诊疗经过发病以来患儿的一般情况现病史既往史此次发病以前患儿健康和疾病情况有无传染病接触史有无手术史、外伤史有无食物、药物过敏史有无输血史系统回顾不要求既往史个人史出生史喂养史生长发育史预防接种史家族史个人史体格检查注意事项与患儿建立良好的关系检查患儿前要洗手备好体格检查需要的器械体格检查注意事项脉搏、呼吸、血

3、压、体重、身长皮肤：神经皮肤综合征、皮下脂肪厚度淋巴结头部及五官：头围、前囟、瞳孔大小、 口腔、扁桃体脉搏、呼吸、血压、体重、身长肺：三凹征、哭颤、肺下界移动度心：心界、P2A2腹部：正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1-2cm 处扪及，6-7岁后不应扪及脊柱：生理弯曲1岁后形成外生殖器：有无畸形、隐睾神经系统：原始反射、浅反射、病理征肺：三凹征、哭颤、肺下界移动度儿科疾病治疗原则护理的原则 饮食治疗原则药物治疗原则心理治疗原则儿科疾病治疗原则护理的原则 护理的原则 细致的临床观察合理的病室安排 规律的病房生活预防医源性疾病护理的原则 饮食治疗原则适当的饮食有助治疗和康复饮食治疗原则药物治疗原则小儿药物

4、治疗的特点在组织内的分布因年龄而异 对药物的反应因年龄而异 肝脏解毒功能不足 肾脏排泄功能不足 先天遗传因素 药物治疗原则小儿药物治疗的特点药物选择抗生素、肾上腺皮质激素、退热药镇静止惊药、镇咳止喘药、止泻药与泻药 乳母、新生儿、早产儿用药 药物选择给药方法口服法 注射法 外用药其他方法：雾化吸人、灌肠法给药方法药物剂量计算 按体重计算 最常用、最基本的方法每日(次)剂量病儿体重(kg)每日(次)每千克体重所需药量药物剂量计算 按体表面积计算 较按年龄、体重计算 更为准确30kg小儿体表面积(m2)(体重kg-30) 0.02+1.05。按体表面积计算 较按年龄、体重计算 更为准确心理治疗支持

5、疗法行为疗法疏泄法心理治疗儿童液体平衡的特点和液体疗法小儿体液平衡特点水、电解质和酸碱平衡紊乱 补液常用液体的种类液体疗法儿童液体平衡的特点和液体疗法小儿体液平衡特点体液 人体所含的液体，是一种溶液， 溶剂是水，溶质是葡萄糖、蛋白质 及尿素等有机物及钠、钾、钙、镁、氯及HCO3等无机物体液 体液 细胞外液 血浆 组织液 （间质液） 细胞内液 体液 细胞外液 血浆体液的电解质组成体液的电解质组成小儿体液平衡特点小儿体液的总量：年龄越小，水分的比例越大。 体液的总量：新生儿为78% 年长儿为65% 成人为60%小儿体液平衡特点小儿体液的总量：体液的分布： 年龄越幼，细胞外液的量相对的多，主要是间质

6、液的比例高。 血浆间质液细胞内液体液的分布：血浆间质液细胞内液各年龄期体液的分布（占体重的%）血浆5%间质40%细胞内35%新生儿78%血浆5%间质25%细胞内40%-1岁70%血浆5%间质20%细胞内40%2-14岁65%血浆5%细胞内40%间质1015%成人60%各年龄期体液的分布（占体重的%）血浆间质细胞内新生儿78%血小儿体液中电解质的组成与成人相似细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质小儿体液中电解质的组成与成人相似细胞外液：细胞内液：儿童水代谢的特点 小儿水分需求量大，调节功能差， 易发生水代谢紊乱儿童水代谢的特点渗透压： 与该溶液单位体积中所含

7、溶质的颗粒数多少相关，而与溶质的种类无关。渗透压：每一毫分子（mmol）电解质离子或非电解质分子，在溶液中所产生的颗粒数是相等的，其所产生的渗透压也相等。每一毫分子（mmol）电解质离子或非电解质分子，在溶液中所血浆渗透压 晶体渗透压与钠离子有关 胶体渗透压与白蛋白有关 晶体渗透压维持细胞内外水的平衡 胶体渗透压维持血管内外水的平衡血浆渗透压 晶体渗透压与钠离子有关细胞内外液间，水由渗透压低的一方流向高的一方，直至各部分渗透压达到平衡 -水的渗透作用细胞内外液间，水由渗透压低的一方流向高的一方，直至各部分渗水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水： 是指水分摄入不足或丢失过多所引起 的体液总量尤其是细胞

8、外液量的减少， 脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和 其他电解质的丢失。水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水：脱水的程度轻度脱水：表示有3-5%的体重减少中度脱水：表示有5-10%的体重减少重度脱水：表示有10%以上的体重减少脱水的程度 小儿不同程度脱水的鉴别诊断要点 小儿不同程度脱水的鉴别诊断要点 儿科疾病诊治原则脱水性质等渗性脱水：血钠130-150mmol/L低渗性脱水：血钠150mmol/L脱水性质等渗性脱水： 主要是丢失细胞外液， 细胞内液基本保持不变。等渗性脱水： 低渗性脱水： 细胞外液的渗透压比细胞内液低，细胞外液的水除了丢失外，还有一部分细胞外液的水渗入细胞内，引起细胞外液进一步减少，并

9、发生细胞内水肿。 低渗性脱水： 高渗性脱水 细胞外液渗透压高于细胞内液，内液的水外渗到外液，引起细胞内脱水，细胞外脱水被外渗的细胞内液所纠正，使患儿循环不良及组织间液脱水的体征相对减轻。 高渗性脱水钾平衡紊乱 正常血清钾浓度：3.5-5.5mmol/L 高(低)钾血症的临床症状的出现 不仅取决于钾的浓度， 更重要的是与血钾变化的速度有关。钾平衡紊乱 正常血清钾浓度：3.5-5.5mm低钾血症(血清钾浓度3.5mmol/L)病因 1.钾摄入量不足 2.钾丢失增加 3.钾分布异常低钾血症(血清钾浓度5.5mmol/L)病因 1.实验室误差 2.钾摄入过多 3.钾分布异常 4.肾排钾减少高钾血症(血

10、清钾浓度5.5mmol/L)病因 临床表现 1.心血管(T波高尖) 2.神经肌肉 3.恶心、呕吐、腹痛临床表现治疗 1.拮抗高钾对心脏的毒性作用 10%葡萄糖酸钙 2.促使钾向细胞内转移 5%碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素 3.加速排钾:速尿、透析治疗酸碱平衡指标 血气分析： （正常值） PH：7.4(7.35-7.45) PaCO2：40(34-45)mmHg SB：24(22-27)mmol/L BE：-3- +3mmol/L CO2CP：22(18-27)mmol/L酸碱平衡指标 血气分析： （正常值）酸碱平衡紊乱 正常血液的PH值 在7.35-7.45 PH7.45为碱中毒酸碱平衡紊乱 正常

11、血液的PH值代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒原因（1）细胞外液酸产生过多（2）细胞外液碳酸氢盐的丢失 代谢性酸中毒原因 代谢性酸中毒临床表现(根据HCO3-) 轻度:18-13mmol/L 中度:13-9mmol/L 重度:9mmol/L 临床表现(根据HCO3-) 精神萎靡或烦躁不安、 呼吸深快、口唇樱桃红、 腹痛、呕吐、昏睡、昏迷 精神萎靡或烦躁不安、 酸中毒时细胞通过H+-K+交换 使细胞外液K+增高 高钾血症 酸中毒时细胞通过H+-K+交换 酸中毒时血浆游离钙增高， 在酸中毒纠正后下降，可使原有 低钙血症的患儿发生手足搐搦。 酸中毒时血浆游离钙增高， 在纠酸

12、过程中由于钾离子 进入细胞内，游离钙减少， 应注意补钾和补钙。 在纠酸过程中由于钾离子 新生儿和小婴儿酸中毒时，仅有精神萎靡、拒食和面色苍白。 新生儿和小婴儿酸中毒时，治疗 一般主张PH3%则引起渗透性腹泻。ORS中葡萄糖浓度1-2.5%能促进 口服补液盐(ORS) 可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水无严重呕吐者,适用于纠正累积损失量. 补充继续损失量和生理需要量时需稀释按病情需要随意口服 口服补液盐(ORS) 轻度脱水:50-80ml/kg 中度脱水:80-100ml/kg 于8-12小时内将累积损失量补足 轻度脱水:50-80ml/kg新生儿不宜采用；有明显腹胀、呕吐、休克、心肾功能不全或其

13、他严重并发症者不用。 新生儿不宜采用；四、液 体 疗 法补充累积损失量补充继续损失量补充生理需要量四、液 体 疗 法补充累积损失量补充累积损失量累积损失量补充确定补液量轻度：30-50ml/kg中度：50-100ml/kg 重度：100-120ml/kg确定补液成分等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3-1/5张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 30-1h内 其余：8-12h内完成补充累积损失量累积确定补液量轻度：30-50ml/kg确定补充继续损失量 开始补液后，大多数仍继续有不 同程度的体液异常丢失，应及时补充。 补充继续损失量的原则是： 异常丢失多少及时

14、补充多少 每4-6小时重新评估一次补充继续损失量 开始补液后，大多数仍继续有不 继续损失量补充确定补液量确定补液成分确定补液速度约为10-40ml/kg.d一般按1/2-1/3张补给于补完累积损失后 12-16h内均匀滴入 继续确定补液量确定补液成分确定补液速度约为10-40ml补充生理需要量 生理需要量补充确定补液量确定补液成分确定补液速度约为60-80ml/kg.d（包括口服）一般按1/4-1/5张含钠液同时给与生理需要量的钾与继续损失量一起在 12-16h内均匀滴入补充生理需要量 生理确定补液量确定补液第一天补液补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液第一天补液 静脉补液原则 1.三

15、定(定量、定性、定速) 2.三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢) 3.两补(有尿补钾、惊跳补钙) 4.随时调整 静脉补液原则 静脉适应证 1.中或重度脱水 2.经口服补液不见好转 3.呕吐、腹胀严重者 静脉适应证 定量 包括补充累积损失量、继续损失量、生理需要量 轻度脱水:90-120ml/kg.d 中度脱水:120-150ml/kg.d 重度脱水:150-180ml/kg.d 营养不良小儿、肺炎、 心肾功能损害者、学龄期小儿， 补液总量酌减1/4-1/3。 营养不良小儿、肺炎、 定性 低渗脱水:2/3张 等渗脱水:1/2张 高渗脱水:1/3-1/5张 定性 定速 补液总量的1/2应在头8-1

16、2小时 内补完，输入速度相当于 8-10ml/Kg.h(2-2.5滴/kg.min) 定速 对有循环不良和休克的重度脱水 患儿应先行扩容，开始应快速输入 等张含钠液(生理盐水或2:1液)， 按20ml/Kg(最多不超过300ml)于 0.5-1小时内输入。 对有循环不良和休克的重度脱水 余下液体于12-16小时内补完，约5ml/Kg.h(1.25滴/kg.min)。 余下液体于12-16小时内补完，约5ml/Kg.第二天补液主要补充生理维持液和继续损失生理维持量：60-80ml/kg，1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体12-24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸第二天补液主要补充生理维持液和继续损失1岁男婴，10Kg,腹泻、呕吐2天，大便 每天10余次，水样便，呕吐每天6-7次， 12小时无尿。体检精神萎靡，皮肤有花纹、弹性极差，心音低钝，脉搏细速，血压下降，四肢冰冷、发绀。测血钠125mmol/l。儿科疾病诊治原则 1.判断脱水程度 属重度脱水 2.判断脱水性质 属低渗性脱水 1.判断脱水程度 3.补液量 180ml/Kg10Kg=1800ml 1800m11/2=900m1 3.补液量 4.补液速度 扩充血容量:20ml/Kg10Kg=200ml 5% 葡萄糖 200ml