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文档简介

1、建设工程环境影响报告表建设单位(盖章)：编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制建设工程环境影响报告表编制说明的单位编制。30两个英文字段作一个汉字。地点。行业类别按国标填写。总投资指工程投资总额。主要环境保护目标指工程区四周肯定范围内集中居民住 应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。其他建议。预审意见由行业主管部门填写答复意见，无主管部门工程，可不填。审批意见由负责审批该工程的环境保护行政主管部门批复。1/3评价单位：(公章)工程负责人：评评价人员情况姓名从事专业职称上岗证书号职责建设工程根本状况工程名称工程名称通讯地址联 系 人省自治区、直辖市市县联系 建设地点立项审批部门传真邮

2、政编码批准文号建设性质建 改扩建技改占地面积平方米行业类别及代码 总投资评价经费资万元环保投资占总投资比例预期投产日期年月工程内容及规模：工程内容及规模：一、建设工程的背景二、编制依据地理位置图四周环境状况图与本工程有关的原有污染状况及主要环境问题：建设工程所在地自然环境社会环境简况自然环境简况地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等：社会环境简况社会经济构造、教育、文化、文物保护等环境质量状况环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等：主要环境保护目标列知名单及保护级别：评价适用标准环境质量标准污染物排放标准总量把握指标建设工程工程分析工艺流程简述图示施工期：运营期：施工期：

3、运营期：工程主要污染物产生及估量排放状况内容排放源类型大气污染物水污染物固体废物噪声其他污染物名称处理前产生浓度及产生量单位排放浓度及 主要生态影响不够时可附另页环境影响分析包括污染防治措施包括污染防治措施环保投资估算建设工程拟实行的防治措施(包括“以代老”措施)及预期治理效果内容排放源编号类型大气污染物水污染物固体废物噪声其污染物名称防治措施预期治理效果是否达标他生态保护措施及预期效果结论与建议预审意见：公章经办人：年月 日下一级环境保护主管部门审查意见：公章经办人：年月日审批意见：公章经办人：年月日注释告表应附以下附件、附图：附件1立项批准文件附件2其他与环评有关的行政治理文件附图1理位置应反映行政区划水系标明纳污口位置和地形地貌等附图2工程平面布置图二、假设本报告表不能说明工程产生的污染及对环境造成的影响，应进展专项评价。依据建设工程的特点和当地环境特征，应选以下12 项进展专项评价。大气环境影响专项评价水环境影响专

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