医疗核心制度汇编(DOC 45)

1、 十四项医疗核心制度一、首诊负责制度2二、三级医师查房制度3三、疑难病例讨论制度4四、会诊制度5五、急诊会诊制度6六、危重患者抢救制度7七、手术分级管理制度8八、术前讨论制度10九、死亡病例讨论制度11十、查对制度12十一、医生交接班制度15十二、新技术准入制度16十三、病历管理制度17十四、分级护理制度19 一、首诊诊负责制制度 一一、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理

2、意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝

3、。 二、 三级医医师查房房制度 一、建建立三级级医师治治疗体系系，实行行主任医医师（或或副主任任医师、科科主任）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。 二、主主任医师师（副主主任医师师、科主主任）或或主治医医师查房房，应有有住院医医师和相相关人员员参加。主主任医师师（副主主任医师师、科主主任）查查房每周周2次；主治医医师查房房每日11次。住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，

4、主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医

5、嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、疑难难病例讨讨论制度度 一、凡凡遇疑难难病例、入入院三天天内未明明确诊

6、断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。 二二、会诊诊由科主主任或主主任医师师（副主主任医师师）主持持，召集集有关人人员参加加，认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四四、会诊诊制度 一、医医疗会诊诊包括：急诊会会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。

7、二二、急诊诊会诊可可以电话话或书面面形式通通知相关关科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应应在155分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。 三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，

8、写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘

9、要记入病程记录。 应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。 五五、急诊诊会诊制制度一、如如遇需处处理的急急、危、重重症病人人，首诊诊医务人人员不得得推诿，应应争分夺夺秒采取取最基本本的抢救救措施，然然后告知知相应科科室参与与处理，并并作交接接班记录录，书写写抢救记记录。二二、紧急急情况下下，急诊诊科人员员可先电电话告知知要求急急会诊，被被

10、邀科室室在岗医医师须于于355分钟内内到达会会诊科室室，不在在岗被邀邀会诊医医师须在在10分分钟内到到达会诊诊科室，同同时要带带上本专专科所必必须的抢抢救治疗疗及检查查器械设设备。特特别是遇遇到涉及及多科的的危重病病人和多多发伤病病人的抢抢救，需需及时请请多科急急会诊，要要求尽早早赶到配配合抢救救。待病病情有所所缓解或或事后在在会诊单单上补写写应邀科科室的处处理意见见。三、不不超过224小时时的留观观病人需需会诊时时，可在在急诊病病历本上上注明已请科急急会诊字样，并并由观察察室值班班护士与与会诊科科室电话话联系，接接受会诊诊科室不不得推诿诿，并及及时前来来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，

11、除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。 六、危重患者抢救制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治，正

12、常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。 三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能

13、良好。急救用品必须实行五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、手术分分级管理理制度 一一、手术术分类根根据手术术过程的的复杂性性和手术术技术的的要求，把把手术分分为四类类： 11、一类类：手术术过程简简单，手手术技术术难度低低的简单单小型手手术。 2、二二类：小小型手术术及手术术过程不不复杂，技技术难度度不大的的中等手手术； 3、三三类：中中型手术术及一般般大型手手术； 4、四四类：疑疑难重症症大手术术及科研研手术、新新开展手手术、多多科联合合手术。 二、手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，

14、规定手术医师的分级。 1、住院医师 2、主治医师 3、副主任医师 4、主任医师三、各级医师手术范围 1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。 3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。 四、手术审批权限 1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。 2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧

15、急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术： （1）手术可能导致毁容或致残的。 （2）同一患者因并发症需再次手术的。 （3）高风险手术。 （4）本单位新开展的手术。 （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。 （6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。 （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。八、术前讨讨论制度度 一、对对重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。 二二、术前前讨论会会由

16、科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护护士长和和责任护护士必须须参加。 三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病病例讨论论制度 一、死死亡病例例，一般般情况下下应在11周内组组织讨论论；特殊殊病

17、例（存存在医疗疗纠纷的的病例）应应在244小时内内进行讨讨论；尸尸检病例例，待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。 二、死死亡病例例讨论，由由科主任任主持，本本科医护护人员和和相关人人员参加加，必要要时请医医疗服务务部派人人参加。 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。十、查对制制度 一一、临床床科室 1、开开医嘱、处处方或进进行治

18、疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。 2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。 二、手术室 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 2、手术前，必

19、须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 四、血库 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血

20、型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 五、检验科 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对科别、病房。 六、病理科 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，查对单位。 七、放射科 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，

21、查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。 八、理疗科及针灸室 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。 九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、医生生交接班班制度 一、病病区值班班需有一一、二

22、线线和三线线值班人人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二二线值班班人员为为主治医医师、低低年资副副主任医医师，三三线值班班人员为为科主任任、主任任医师或或高年资资副主任任医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。 二二、病区区均实行行24小小时值班班制。值值班医师师应按时时接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。 三三、对于于急、危危、重病病患者，必必须做好好床前交交接班。值值班医师师应将急急、危、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明

23、日日期和时时间。 四、值值班医师师负责病病区各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，并并作好急急、危、重重患者病病情观察察及医疗疗措施的的记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二二线值班班医师不不能解决决的困难难，应请请三线值值班医师师指导处处理。遇遇有需经经治医师师协同处处理的特特殊问题题时，经经治医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医疗服服务部。 五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即

24、前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。 六、值班医师不能一岗双责，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 十二二、新技技术准入入制度 一、新新技术应应按国家家有关规规定办理理相关手手续后方方 可实施施。 二二、实施施者提出出书面申申请，填填写开开展新业业务、新新技术申申请表，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险

25、预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医疗服务务部。 三、医医疗服务务部组织织学术委委员会专专家进行行论证，提提出意见见，报主主管院长长批准后后方可开开展实施施。 四四、新业业务、新新技术的的实施须须同患者者签署相相应协议议书，并并应履行行相应告告知义务务。 五五、新业业务、新新技术实实施过程程中由医医疗服务务部负责责组织专专家进行行阶段性性监控，及及时组织织会诊和和学术讨讨论，解解决实施施过程中中发现的的一些较较大的技技术问题题。日常常管理工工作由相相应控制制医师和和监测医医师完成成。 六六、新业业务、新新技术完完成一定定例数后后，科室室负责及及时总结结，并向向医疗服服务部提提交总

26、结结报告，医医疗服务务部召开开学术委委员会会会议，讨讨论决定定新业务务、新技技术的是是否在临临床全面面开展。 七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十十三、病病历管理理制度 一、建建立健全全医院病病历质量量管理组组织，完完善医院院三级级病历历质量控控制体系系并定期期开展工工作。 三级病病历质量量监控体体系： 1、一一级质控控小组由由科主任任、病案案委员（主主治医师师以上职职称的医医师）、科科护士长长组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。 2、二级质控部门为医政科质控

27、办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话

28、、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加

29、以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

30、 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十四、分级级护理制制度 11特别别护理 1.11、适应应对象 病情危危重，需需随时观观察，以以便进行行抢救的的病人，如如严重创创伤、各各种复杂杂疑难的的大手术术后，器器官移植植、大面面积烧伤伤和五五衰等等。 11.2、护护理内容容 1.2.11、设立立专人224小时时护理，严严密观察察病情及及生命体体征。 1.22.2、制制定护理理计划，严严格执行行各项诊诊疗及护护理措施施，及时时准确填填写特别别护理录录单。 1.22.3、备备齐急救救药品和和

31、器材，以以便随时时急用。 1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 2一级护理 2.1、适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2.2、护理内容 2.2.1、每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 2.2.3、按需准备抢救药品和器材。 2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 3二级护理2.1、适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿

32、、慢性病不宜多活动者等。 3.2、护理内容 3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。 3.2.2、按护理常规护理。 3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 4三级护理 4.1、适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。4.2、护理内容4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。 4.2.2、按护理常规护理。 4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。护士核心制制度一.护理质质量管理理制度二二.病房房管理制制度三.抢救工工作制度度四.分分级护理理制度五五.护

33、理理交接班班制度六六.查对对制度七七.给药药制度八八.护理理查房制制度九.患者健健康教育育制度十十.护理理会诊制制度十一一.病房房一般消消毒隔离离管理制制度十二二.护理理安全管管理制度度十三.护理差差错、事事故报告告制度十十四.术术前患者者访视制制度 护护理质量量管理制制度 一.医院院成立由由分管院院长、护护理部主主任(副副主任)、科护护士长组组成的护护理质量量管理委委员会,负责全全院护理理质量管管理目标标及各项项护理质质量标准准制定并并对护理理管理实实施控制制与管理理。 二.护理理质量实实行护理理部、科科室、病病区三级级控制和和管理。 1.病区区护理质质量控制制组（级）：由23人人组成，病病

34、区护士士长参加加并负责责。按照照质量标标准对护护理质量量实施全全面控制制，及时时发现工工作中存存在的问问题与不不足，对对出现的的质量缺缺陷进行行分析，制制定改进进措施。检检查有登登记、记记录并及及时反馈馈，每月月填写检检查登记记表及护护理质量量月报表表上一级级质控组组。 2.科护理理质量控控制组（级）：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。3.护理部部护理质质量控制制组（级）：由8100人组成成，护理理部主任任参加并并负责。每每月按护护理质量量控

35、制项项目有计计划、有有目的、有有针对性性的对各各病区护护理工作作进行检检查评价价，填写写检查登登记表及及综合报报表。及及时研究究、分析析、解决决检查中中发现的的问题。每每月在护护士长会会议上反反馈检查查结果，提提出整改改意见，限限期整改改。 三.建立专专职护理理文书终终末质量量控制督督察小组组，由主主管护师师以上人人员承担担负责全全院护理理文书质质量检查查。每月月对出院院患者的的体温单单、医嘱嘱单、护护理记录录单、手手术护理理记录单单等进行行检查评评价，不不定期到到临床科科室抽查查护理文文书书写写质量，填填写检查查登记表表上报护护理部。 四.对护理理质量缺缺陷进行行跟踪监监控，实实施护理理质量

36、的的持续改改进。五.各级质质控组每每月按时时上报检检查结果果，科及及病区于于每月330日以以前报护护理部，护护理部负负责对全全院检查查结果进进行综合合评价，填填写报表表并在护护士长例例会上反反馈检查查评价结结果。 六.护理部部随时向向主管院院长汇报报全院护护理质量量控制与与管理情情况，每每季度召召开一次次护理质质量分析析会，每每年进行行护理质质量控制制与管理理总结并并向全院院护理人人员通报报。 七.护理工工作质量量检查考考评结果果作为各各级护理理人员考考核内容容。 病病房管理理制度 一、在科主主任的领领导下，病病房管理理由护士士长负责责，科主主任积极极协助，全全体医护护人员参参与。二、严格执执

37、行陪护护制度，加加强对陪陪护人员员的管理理，积极极开展卫卫生宣教教和健康康教育。主主管护士士应及时时向新住住院患者者介绍住住院规则则、医院院规章制制度，及及时进行行安全教教育，签签署住院院患者告告知书，教教育患者者共同参参与病房房管理。 三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 六、患者被服、用

38、具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。 十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁

39、、无味。抢救工作制制度 一、定期对对护理人人员进行行急救知知识培训训，提高高其抢救救意识和和抢救水水平，抢抢救患者者时做到到人员到到位、行行动敏捷捷、有条条不紊、分分秒必争争。二、抢救时时做到明明确分工工，密切切配合，听听从指挥挥，坚守守岗位。三、每日核核对抢救救物品，班班班交接接，做到到帐物相相符。各各种急救救药品、器器材及物物品应做做到“五五定”：定数量量品种、定定点放置置、定专专人管理理、定期期消毒、灭灭菌、定定期检查查维修。抢抢救物品品不准任任意挪用用或外借借，必须须处于应应急状态态。无菌菌物品须须注明灭灭菌日期期，保证证在有效效期内使使用。 四、参加加抢救人人员必须须熟练掌掌握各种种

40、抢救技技术和抢抢救常规规，确保保抢救的的顺利进进行。 五、严严密观察察病情变变化，准准确、及及时填写写患者护护理记录录单，记记录内容容完整、准准确。 六、严严格交接接班制度度和查对对制度，在在抢救患患者过程程中，正正确执行行医嘱。口口头医嘱嘱要求准准确清楚楚，护士士执行前前必须复复述一遍遍，确认认无误后后再执行行；保留留安瓿以以备事后后查对。及及时记录录护理记记录单，来来不及记记录的于于抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以说说明。 七、抢抢救结束束后及时时清理各各种物品品并进行行初步处处理、登登记。 八、认认真做好好抢救患患者的各各项基础础护理及及生活护护理。烦烦躁、昏昏迷及神神志不清

41、清者，加加床档并并采取保保护性约约束，确确保患者者安全。预预防和减减少并发发症的发发生。 分级护理制制度 分级护理是是根据患患者病情情的轻重重缓急，护护理级别别由医生生以医嘱嘱的形式式下达。分分为特别别护理、一一级护理理、二级级护理和和三级护护理。 一、特特别护理理 1、适适用对象象：病情情危重，需需随时观观察，以以便进行行抢救的的患者，如如严重创创伤、各各种复杂杂疑难的的大手术术后、器器官移植植、大面面积烧伤伤和“五五衰”等等患者。 2、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别

42、护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育二、一级护理 1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 2、护理要求：(1)每15-30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理 1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的

43、患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 2、护理要求：(1)每1-2小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理 1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。 护理交交接班制制度 一、病房护护士实行行24小小时三班班轮流值

44、值班制，值值班人员员履行各各班职责责护理患患者。 二、每每天晨会会集体交交接班，全全体医护护人员参参加，一一般不超超过155分钟。由由夜班护护士详细细报告危危重及新新入院患患者的病病情、诊诊断及护护理等有有关事项项。护士士长根据据报告作作必要的的总结，扼扼要的布布置当天天的工作作。三、交班后后，由护护士长带带领接班班者共同同巡视病病房，对对危重患患者、手手术后患患者、待待产妇、分分娩后、小小儿患者者以及有有特殊情情况的患患者进行行床头交交接班。四、对规定定交接班班的毒、麻麻、剧、限限药及医医疗器械械、被服服等当面面交接清清楚并签签字。五、除每天天集体交交接班外外，各班班均需按按时交接接。接班班

45、者应提提前100155分钟到到科室，清清点应接接物品，阅阅读交接接班报告告和护理理记录单单。交班班者向接接班者交交清患者者病情，并并对危重重、手术术、小儿儿患者以以及新入入院患者者进行床床头交接接。未交交接清楚楚前，交交班者不不得离开开岗位。凡凡因交接接不清所所出现的的问题由由接班者者负责。六、值班者者在交班班前除完完成本班班各项工工作外，需需整理好好所用物物品，保保持治疗疗室、护护士站清清洁，并并为下一一班做好好必要的的准备。七、交班内内容患者的心理理情况、病病情变化化、当天天或次日日手术患患者及特特殊检查查患者的的准备工工作及注注意事项项。当天天患者的的总数、新新入院、出出院、手手术、分分

46、娩、病病危、死死亡、转转科(院院)等及及急救药药品器械械、特殊殊治疗和和特殊标标本的留留取等。八、交班方方法1、文字交交接：每每班书写写护理记记录单，进进行交班班。2、床头交交接：与与接班者者共同巡巡视病房房，重点点交接危危重及大大手术患患者、老老年、患者、小小儿患者者及特殊殊心理状状况的患患者。 33、口头头交接：一般患患者采取取口头交交接。 查查对制度度 一、处理医医嘱、转转抄服药药卡、注注射卡、护护理单等等时，必必须认真真核对患患者的床床号、姓姓名，执执行医嘱嘱时应注注明时间间并签字字。医嘱嘱要班班班查对，每每天总查查对，每每周大查查对一次次，护士士长参加加并签名名。每次次查对后后进行登

47、登记，参参与查对对者签名名。二、执行医医嘱及各各项处置置时要做做到“三三查、八八对.一一注意”。三三查：操操作前、操操作中、操操作后查查对七对对：对床床号、姓姓名、药药名、浓浓度、剂剂量、用用法、时时间.有有效期。 一注意意:注意意药物不不良反应应.三、一般情情况下不不执行口口头医嘱嘱。抢救救时医师师可下达达口头医医嘱，护护士执行行时必须须复诵一一遍，确确定无误误后执行行，并暂暂保留用用过的空空安瓿。抢抢救结束束后及时时补开医医嘱(不不超过66小时)。四、输血：取血时时应和血血库发血血者共同同查对。三三查：血血的有效效期、血血的质量量及输血血装置是是否完好好；八对对：姓名名、床号号、住院院号、

48、瓶瓶(袋)号、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血液种类类及剂量量。在确确定无误误后方可可取回，输输血前由由两人按按上述项项目复查查一遍。输输血完毕毕应保留留血袋112224小时时，以备备必要时时查对。并并将血袋袋上的条条形码粘粘贴于交交叉配血血报告单单上，入入病历保保存。五、使用药药品前要要检查药药瓶标签签上的药药名、失失效期、批批号和药药品质量量，不符符合要求求者不得得使用。摆摆药后须须经两人人查对后后再执行行。六、抽取各各种血标标本在注注入容器器前，应应再次查查对标签签上的各各项内容容，确保保无误。七、手术查查对制度度1、六六查十二二对：六六查：(1)到到病房接接患者时时查(22)患者者

49、入手术术间时查查(3)麻醉前前查(44)消毒毒皮肤前前查(55)开刀刀时查(6)关关闭体腔腔前后查查。十二二对：科科别、床床号、姓姓名、性性别、年年龄、住住院号、手手术间号号、手术术名称、手手术部位位、所带带物品药药品、药药物过敏敏史及有有无特殊殊感染、手手术所用用灭菌器器械、敷敷料是否否合格及及数量是是否符合合。2、手手术取下下标本，巡巡回护士士与手术术者核对对无误后后方可与与病理检检验单一一并送检检。3、手手术标本本送检过过程中各各环节严严格交接接查对，并并双方签签字。八、供应室室查对制制度1、回回收器械械物品时时：查对对名称、数数量，初初步处理理情况，器器物完好好程度。22、清洗洗消毒时

50、时：查对对消毒液液的有效效浓度及及配制浓浓度；浸浸泡消毒毒时间、没没洗前残残余消毒毒液是否否冲洗干干净。33、包装装时：查查对器械械敷料的的名称、数数量、质质量、湿湿度。44、灭菌菌前：查查对器械械敷料包包装规格格是否符符合要求求，装放放方法是是否正确确；灭菌菌器各种种仪表、程程序控制制是否符符合标准准要求。55、灭菌菌后：查查试验包包化学指指示卡是是否变色色、有无无湿包。植植入器械械是否每每次灭菌菌时进行行生物学学监测。66、发放放各类灭灭菌物品品时：查查对名称称、数量量、外观观质量、灭灭菌标识识等。77、随时时查供应应室备用用的各种种诊疗包包是否在在有效期期内及保保存条件件是否符符合要求求

51、。8、一一次性使使用无菌菌物品：要查对对批批检检验报告告单，并并进行抽抽样检查查。9、及及时对护护理缺陷陷进行分分析，查查找原因因并改进进。 给药制制度一、护士必必须严格格根据医医嘱给药药，不得得擅自更更改，对对有疑问问的医嘱嘱，应了了解清楚楚后方可可给药，避避免盲目目执行。二、了解患患者病情情及治疗疗目的，熟熟悉各种种常用药药物的性性能、用用法、用用量及副副作用，向向患者进进行药物物知识的的介绍。三、严格执执行三查查七对制制度。三三查：操操作前、操操作中、操操作后查查。七对对：床号号、姓名名、药名名、浓度度、剂量量、用法法、时间间。四、做治疗疗前，护护士要洗洗手、戴戴帽子、口口罩，严严格遵守

52、守操作规规程。五、给药前前要询问问患者有有无药物物过敏史史(需要要时作过过敏试验验)并向向患者解解释以取取得合作作。用药药后要注注意观察察药物反反应及治治疗效果果，如有有不良反反应要及及时报告告医师，并并记录护护理记录录单，填填写药物物不良反反应登记记本。六、用药时时要检查查药物有有效期及及有无变变质。静静脉输液液时要检检查瓶盖盖有无松松动、瓶瓶口有无无裂缝、液液体有无无沉淀及及絮状物物等。多多种药物物联合应应用时，要要注意配配伍禁忌忌。七、安全正正确用药药，合理理掌握给给药时间间、方法法，药物物要做到到现配现现用，避避免久置置引起药药物污染染或药效效降低。八、治疗后后所用的的各种物物品进行行

53、初步清清理后，由由中心供供应室回回收处理理。口服服药杯定定期清洗洗消毒备备用。九、如发现现给药错错误，应应及时报报告、处处理，积积极采取取补救措措施。向向患者做做好解释释工作。 护理查房制制度 一、护理部部主任查查房1、护理部部主任每每日随时时轮流巡巡回查房房，查护护士劳动动纪律，无无菌技术术操作，岗岗位责任任制的执执行情况况，以重重病护理理、消毒毒隔离、服服务态度度等为主主要内容容，并记记录查房房结果。2、每月进进行专科科护理大大查房一一次，有有详细查查房结果果。3、选择好好疑难病病例、危危重患者者或特殊殊病种进进行查房房。事先先通知病病房所查查房内容容，由病病房护士士长指定定报告病病例的护

54、护理人员员进行准准备，查查房时要要简单报报告病史史、诊断断、护理理问题、治治疗护理理措施等等，查房房完毕进进行讨论论，并及及时修订订护理计计划。4、每月按按护理工工作要求求，进行行分项查查房，严严格考核核、评价价，促使使护理质质量达标标。二、科科护士长长查房1、每日上上午巡视视病房，查查病房秩秩序和护护士岗位位责任制制执行情情况。2、每两周周进行一一次专科科护理业业务查房房，方法法同护理理部主任任查房的的要求。3、定期抽抽查护理理表格书书写情况况和各种种表格登登记情况况。三、护护士长查查房1、护士长长随时巡巡视病房房，查各各班护士士职责执执行情况况、劳动动纪律、无无菌操作作规程等等执行情情况。

55、2、每两周周一次护护理业务务查房，典典型病例例或危重重患者随随时查房房，并做做好查房房纪录。3、组织教教学查房房，有目目的、有有计划，根根据教学学要求，查查典型病病例，事事先通知知学员熟熟悉病历历及患者者情况，组组织大家家共同讨讨论，也也可进行行提问，由由护士长长做总结结。四、参加医医生查房房：病区护士长长或责任任护士每每周参加加主任或或科室大大查房，以以便进一一步了解解病情和和护理工工作质量量。 五、有条件件的医院院，开展展主任(副主任任)护师师、主管管护师、护护师三级级业务查查房。 患患者健康康教育制制度 一、护理人人员对住住院及门门诊就诊诊患者必必须进行行一般卫卫生知识识的宣教教及健康康

56、教育。 二、健康教育方式1、个体指指导：内内容包括括一般卫卫生知识识，如个个人卫生生、公共共卫生、饮饮食卫生生；常见见病、多多发病、季季节性传传染病的的防病知知识；急急救常识识、妇幼幼卫生、婴婴儿保健健、计划划生育等等知识。在在护理患患者时，结结合病情情、家庭庭情况和和生活条条件做具具体指导导。2、集体讲讲解：门门诊患者者可利用用候诊时时间，住住院患者者根据作作息时间间。采取取集中讲讲解、示示范、模模拟操作作相结合合及播放放电视录录像等形形式进行行。3、文字宣宣传：以以黑板报报、宣传传栏、编编写短文文、健康康教育处处方、图图画、诗诗歌等形形式进行行。 三三、对患患者的卫卫生宣教教要贯穿穿患者就

57、就医的全全过程。1、门诊患患者在挂挂号、分分诊、诊诊治等各各个环节节均应有有相应的的卫生知知识宣传传。2、住院患患者在入入院介绍绍、诊治治护理过过程、出出院指导导内容中中均应有有卫生常常识及防防病知识识的宣教教。住院院患者的的宣教要要记录在在健康教教育登记记表中，并并及时进进行效果果评价，责责任护士士及患者者或家属属签名。 护理会会诊制度度 一、凡属复复杂、疑疑难或跨跨科室和和专业的的护理问问题和护护理操作作技术，均均可申请请护理会会诊。 二、科科间会诊诊时，由由要求会会诊科室室的责任任护士提提出，护护士长同同意后填填写会诊诊申请单单，送至至被邀请请科室。被被邀请科科室接到到通知后后两天内内完成(急会诊诊者应及及时完成成)，并并书写会会诊记录录。 三三、科内内会诊，由由责任护护士提出出，护士士长或主主管护师师主持，召召集有关关人员参参加，并并进行总总结。责责任护士士负责汇汇总会诊诊意见。 四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。 病房一般般消毒隔