双腔起搏的最佳选择课件

1、双腔起搏的最佳选择 Adapt + Anole = Adpata TMAdapt Anole （学名：避役- 变色龙 ）身体颜色随着环境不断变化左、右眼独立调节达180度视角，可以分别注视不同猎物舌头的长度是自己身体的2倍 AdaptaTM 适应不同起搏适应症的患者 心房/心室 独立的，全自动化的管理 最大限度的减少不必要起搏，鼓励自身节律Adapta功能一览SensingAssuranceAuto P- and R-Wave TrendsAuto ImplantDetectionACM&VCMBipolarLeadMonitorSAV+TherapyGuideAuto Longevity E

2、stimatorDual ZoneRate ResponseAuto LeadImpedance TrendsPMOPRate DropResponseConducted AF Response（VRP)Sinus PreferenceCardiacCompassMVPAPPRRUI updateAdapta 是在EnPulse 平台基础上，汇集了MDT缓慢心律失常核心技术的一款起搏系统。Adapta集创新性的MVP和Search AV+于一身、与全自动化功能和疾病监测结合，为每个病人提供最优化的起搏治疗策略医生关于双腔起搏的思考1当病人有自身传导时，如何使不必要的心室起搏最小化Charact

3、eristicsDanish studyPASECTOPP起搏适应征SNDSND and AVBSND and AVB随机入组病人数2254072568平均随访 (years)5.5 1.5 6.4 起搏模式 AAI vs. VVIDDDR* vs. VVIR* DDD/AAI vs. VVI(R) 相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态NASND 病人: yesAVB 病人: noNo心衰YesNoNo房颤YesNoYes中风及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVI to AAI/DDD: 4%AAI to DDD: 5%AAI to VVI: 10

4、%VVIR* to DDDR*: 26% VVI(R) dropout: 7%DDD/AAI dropout: 25%AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析 (1)SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic.R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pa

5、cemakers implanted in all patients.Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.(table continues)CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应征SNDAVB随机入组病人数20102021平均随访 (years)2.8 3 起搏模式 DDDR vs. VVIR* DDD(R) vs. V

6、VI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR* to DDDR*: 37.6%VVI(R) to DDD(R): 3.1%DDD(R) dropout: 8.3%SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic.R* added to pa

7、cing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析 (2) SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房

8、室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) 一级终点: 植入后,持续房颤发生率随访时间: 1.71.0 年 (研究委员会提早中断了研究)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,

9、 N Engl J Med 2007;357:1000-8.SAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法: AAI起搏: 设定长的AV间期: 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV 滞后功能4. 创新的起搏模式: MVP从理论上

10、说,在有房室自身传导的起搏器病人中, AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导, 完全避免右室起搏的最佳方法但在美国和加拿大, AAI(R)起搏器只在1%的病人中使用 (Gillis, PACE, 2006)AAIR 起搏的局限性 在病窦患者中，完全性AVB的发生率临床研究平均随访时间AVB的发生率发生率/年Rosenqvist 19892(literature review)3 yearsMedian 2.1%(0-11.9%)Median: 0.6%(0-4.5%)Kristensen 200135 years8.8%1.7%Andersen 199748 years3.6%0.6%Bran

11、dt 199255 years8.5%1.8%Sutton 198663 years8.4%2.8%Rosenqvist 198672 years4.0%2.0%Rosenqvist 198585 years3.3%0.7%Hayes 198493 years3.4%1.1%虽然AVB的年发生率(1-2%)不是很高，但如发生了, 具有很大的危险性(包括晕厥)DDDR 固定长AV 间期：不完美的选择不能最大程度的减少不必要的心室起搏房间的传导延时（最长可达到200ms），将占用原本AV传导的时间，从而使长AV间期不再鼓励自身下传长AV间期限制了现有DDDR模式的运作降低：阻滞频率，增加心房总不应

12、期，从而降低了心室的高频率跟踪能力使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响容易因一个室早引发室房逆传跟踪，破坏房室同步“ 该试验证实：即使通过最大延长AV间期，鼓励自身传导，也不能完全减少不必要的心室起搏，及其带来的负面影响 ” 引自 ACC/AHA/HRS 2008 指南 38个病窦病人入组，植入DDDR起搏器 AV间期为固定300ms 3个月，12个月随访观察 10/38 个病人经过24小时Hoter记录发现：12/38个病人每日平均VP计数超过1万 5/10的病人发现与室房（VA）同步相关的持续性起搏器介导的心律失常- 被ACC/AHA/HRS2008 指南引用鼓励房室自身传导,

13、减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法:AAI起搏: AV阻滞风险设定长的AV间期:不可能很好的降低vp%，且易发生PMT自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV 滞后功能新的起搏模式: MVP Kappa 700 Search AV EnPulse D/ R Search AV+ SAVE PACe 试验使用的产品 EnRhythm MVP 临床需求对起搏器功能提出的新挑战有房室自身传导时,提供AAI起搏 (0% 心室起搏)在发生房室传导阻滞(AVB)时, 提供房室顺序起搏(DDD)要考虑选择部位起搏在两者都有的情况下,提供AAI/DDD自动转换 如间

14、歇性三度阻滞(AVB)病人这是传统DDD(R)起搏器不能做得很完美的需要一个具有DDD功能的AAI起搏器提供最生理性的起搏,使病人最大化受益MVP 运作AAIR+初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式转换为 DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为AAIRAV Conduction Check failed再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Co

15、nduction CheckLoss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFendsMVP在AVB病人中的表现： MVP in AVB VS DDDR in AVB Vp%(中位数) 30.1% VS 98%MVP模式时：在68个AVB的病人中，38个病人（56%） Vp%40%DDDR 模式时：只有12个病人（17.6%） Vp% 40%基本选择Kappa (Search AV)最佳选择Adapta / EnRhythm(MVP)5076 螺旋电极理想选择EnPulse(Search A

16、V+)“事实胜于雄辩”只有美敦力产品的生理性效益有大规模、前瞻性的循证医学临床验证！SAVE PACe医生关于双腔起搏的思考 2当病人发生房室传导阻滞时，如何安全有效的起搏呢？Adapta-自动调整感知灵敏度起搏器的感知灵敏度是个“高不成，低不就”的参数，要求其设置必须恰当按照某一次随访，某一时刻的P波和R波振幅，程控一个建议感知度，安全性是不够的只有感知灵敏度的自动化调整，才能保证其参数设置是“ 随心而动，因人而异”Adapta具有长达1年的P/R波振幅以及随着调整的感知灵敏度既往纪录，可以帮助医生评估感知信号是否好，灵敏度调整是否正确运行感知度心房45.6 心室2.84（400%）（560

17、%）感知灵敏度值过高区感知灵敏度值适宜区感知灵敏度值过低区感知保障功能运作的目的就是根据对逐跳腔内P/R波高度检测，从而改变感知灵敏度的数值以达到上下移动“适宜”区，使尽量多的P/R波落入此区域内Adapta 感知灵敏度趋势图病人在过去的一年，心房/心室感知信号是否好？病人在过去的一年，心房/心室感知灵敏度是否正确调整？ “起搏安全网”的三大特点感知的管理A/V自动调整感知度显示感知趋势图阈值的管理ACM/VCM显示阈值趋势图电极的管理慢性电极阻抗趋势图电极极性转换功能1、ACM是美敦力公司首先应用在EnPulse双腔起搏器中 在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber R

18、eset（ACR）法则 在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选 AV Conduction（AVC）法则ACM/VCM无论是ACM/VCM，均： 不需要再术中人工进行ER波的检测 不受单双极电极的影响 不受低极化/高极化电极的影响 不受心内膜/心外膜电极的影响（ACM）2、成熟的VCM技术自Kappa700以来就被临床使用，安全有效性已经得到中 国医生的认可起搏阈值趋势图可以记录一年内阈值的变化 可以观察病人在过去的一年，心房/心室起搏阈值是否稳定和正常？ 以及病人在过去的一年，心房/心室的电压输出是否正确调整？ 以每周为单位，纪录心房/心室阈值，以及心房/心室输出

19、电压的最大值/最小值，持续纪录长达1年 “起搏安全网”的三大特点感知的管理A/V自动调整感知度显示感知趋势图阈值的管理ACM/VCM显示阈值趋势图电极的管理慢性电极阻抗趋势图电极极性转换功能电极阻抗的管理反应电极导线完整性的指标-阻抗过低：绝缘层损坏过高：断裂、接头问题（没有插到底或没有拧紧)Adapta起搏器：自动测阻抗提供一年阻抗趋势图当阻抗过高自动由双极转换为单极电极极性自动转换的意义以前国内植入的起搏器-单极导线比较普遍当起搏器程控为双极起搏时：起搏器与电极导线极性不匹配，其结果：不起搏如依赖起搏器者后果更加严重而Adapta起搏器自动识别电极的极性自动转换：与电极导线匹配利用长期阻抗

20、记录数据，解决的一个实际病例某病人主诉: 头晕乏力4月，偶伴黑曚，加剧1天6年前安装MDT 某款单腔起搏器无任何既往病例资料及心电图急诊心电图检查提示：间歇三度AVB 心室率38次/分病人怀疑起搏器质量不合格， 家属情绪激动，急躁程控后情况如下:电池电压及内阻正常阻抗大于9，999欧姆发生时间有明确提示是在4个月前今年6月1日至3日长期阻抗趋势数据提示如下：床边摄片发现确实是在左锁骨下有不连续影诊断：电极断裂致无起搏输出病人家属看了电极断裂的影像，无异议更换电极后起搏一切正常电极导线阻抗趋势图：自动测量和记录起搏器寿命内的阻抗每3小时测量一次如果最大值和最小值之间相差30%或以上，起搏器会将此

21、数值记录在随访时医生可以看到平均的阻抗而不象过去只能看到一两个数据,长达1年的既往阻抗数据帮助医生客观评估起搏环路的完整性当测得的阻抗显示 “out-of-range” ,极性将从双极到单极转换到单极后, 仍会进行各心腔阻抗的测试并记录进入阻抗趋势图Adapta - 自动阻抗监测及极性转换全自动化功能对病人更加安全对医生随访更加省时，可以让医生更加关注病人的病情只有美敦力的EnPulse /Adapta 具有完全的“起搏安全网”对于随访率较低的地区，自动化功能所带来的的实际意义更加明显医生关于起搏问题的思考 3如何高效、简便的管理越来越多的起搏器病人？一个双腔起搏器患者的常规随访时间平均为25

22、分钟，即使是经验丰富的医生也仍然需要19分钟随着累计植入起搏器，ICD，CRT的患者数增加，随访的工作量将占用医生和病人大量时间和精力Mechanic D, McAlpine DD, Rosenthal M. Are patients office visits with physicians getting shorter? N Engl J Med. Jan 18, 2001;344(3):198-204患者随访量美国(百万/ year)自动阈值管理有效减轻随访压力 “这次随访我只要关注病人病情进展吧” 这意味着您此次程控可以不用再进行三大成规参数的测量 最近一次测量起搏阈值良好长期心房心

23、室起搏长期阈值稳定最近一次阻抗参数正常心房、心室长期阻抗趋势稳定P/R波振幅属于正常范围从初始界面，您就可以知道TherapyGuide “获得建议”植入后105 daysTherapyGuide将维持蓝色以引起医生的关注 所有提出的建议都是基于临床研究和文献 目前的实践经验，和医生的一致意见 减少起搏器功能内锁，突出更改的参数，简化程控对于起搏程控经验较少的医生，Therapy Guide更加有实际的应用价值心室高频事件心房高频事件评估中风风险 评估室率控制治疗评估节律控制治疗Clinical Research心脏指南针-提供个体化的信息如何具有一定的前瞻性治疗，对病人可能进展的疾病进行监测

24、和及早干预，提供附加的价值医生关于起搏问题的思考 4“考虑病人预期或可能的疾病发展进程，给病人选择一款起搏器，不仅能满足现在的治疗需要，而且具有一定扩展功能，这对病人的治疗是有益的 ” 引起ACC/AHA/HRS 2008 指南65-85 岁SND/AVB 老年患者30 - 40% 在植入时有房性心动过速史另外40 - 60% 没有 AT/AF 在5年之内发生AfibBenditt D, et. al. PACE. April 1999; 22 (4 Part II) 809:902.Feinberg, WM, et. Al. Arch of Int Med 1995; 155:469-473Atrial preference pacingPost Mode Switch Overdrive Pacing (PMOP)Conducted AF response管理早期复发性房颤（ERAF）减少房性心律失常时，不规则心室率引发的症状APP使心房起搏百分比最大化从而维持稳定的起搏位点，以避免异位早搏触发房性心律失常AT/AF预防