中医诊断学第四章闻诊讲稿

1、关于中医诊断学第四章闻诊2022/9/29中医诊断学第1页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学【目的要求】1.掌握咳嗽、哮喘、呃逆、嗳气、喷嚏、谵语等的变化及其一般临床意义。2.熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、强弱、清浊等变化的一般临床意义，口气、汗、痰、二便、带下以及病室气味的变化及其临床意义。 【学习时数】 2 学时 第2页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学【重点与疑难点】(一)重点 各种病变声音的变化及其一般临床意义 (二)疑难点 谵语、郑声、狂言、独语、错语各自特点及临床意义 第3页，共

2、60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学 闻诊，即通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法。 闻诊是临床诊察疾病的重要方法之一，颇受历代医家重视。第4页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学 早在黄帝内经就有五音五声应五脏的理论，以声音、语言等各种变化来辨别病变。由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过闻声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情。第5页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学第一节 听声音一、声音：（一）声音产生的原理：“气动则有声” 声音的

3、产生不仅是喉、舌、齿、唇、鼻等器官直接作用的结果，而且与心、肺、肾等脏，尤其与肺气之虚实盛衰有着十分密切的关系。第6页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学 声音包括声腔声调、语言、呼吸气息、咳嗽、呃逆、呕吐等方面。肺主气司呼吸，咽喉有声带，主发音，由于肺气出入的作用，通过咽喉、舌、唇齿、鼻腔共同协调而形成声音，发音由口腔而出。a:张志聪说“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声。”第7页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（二）、正常声音：1、正常声音的特点： 发声自然，声

4、调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。 正常声音的发出，是宗气充沛，气机调畅的标志。第8页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学 2、影响正常声音的因素 性别、年龄、禀赋、情感变化。如男性声音低沉重浊，女性声音较高尖清亮，小儿声音清脆娇嫩，老年人声音浑厚平稳等。第9页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（三）病变声音： 主要是辨病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊呼等语声、语调及异常声响，来判断正气的盛衰，邪气的性质及病情的轻重。第10页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022

5、/9/29中医诊断学1病理性声音的一般规律（1）声音高亢宏亮有力，而连续阳证、实证、热证。（2）声音低微细弱懒言而断续阴证、虚证、寒证。第11页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学2声重（1）特征语声重浊沉闷。（2）临床意义外感风寒或鼻疾。外感风寒:兼见鼻塞流涕、恶寒发热等症。鼻渊:声重而鼻流稠浊黄涕。第12页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学3音哑、失音：（1）特征：语声嘶哑，称“音哑”，语而无声为“失音”。（2）临床意义：实证、虚证、妊娠。（3）辨证：新病（金实不鸣）：风寒、风热袭肺 或普浊壅

6、肺久病（金破不鸣）：肺肾精亏，虚火上炎。 妊娠（子喑）：生理现象。胎儿压迫肾之络脉,肾精不能上荣舌咽所致。第13页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（4）失音与失语的区别。 失音声音不能发出。 失语不能言语。第14页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学4鼻鼾 因为鼻鼾既见于熟睡时，又见于昏迷中，所以应注意其鉴别。 前者多见于慢性鼻病，睡姿不当者，后者则多有高热、神昏等兼症，多见于中风入脏之危候。第15页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学5呻吟（1）

7、特征病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。（2）临床意义提示身有疼痛或胀满不舒。（3）辨证声高亢有力实证、剧痛。声低微无力久病、虚证。a:理解呻吟、辨别证候，可结合姿态变化以判断病痛的部位。第16页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学6惊呼（1）特征：无外界刺激突然发出的惊叫声。（2）临床意义：多是剧痛或惊恐。（3）辨证：成人剧痛、惊恐、精神失常。小儿惊风、惊恐、脘腹疼痛、 食积、虫积等。a:此外，痫病发作时，常伴有喉中发出如猪羊鸣叫的声音，多因风痰随气上逆所致。第17页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学二

8、、语言： 主要是了解、分析病人语言表达和应答能力及吐字的清晰度，“言为心声”，语言的异常，主要是心神的病变。第18页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学1语言异常的一般规律：（1）沉默寡言、语声低微、时断时续虚证、寒证。（2）烦躁多言，语声高亢有力实证、热证。第19页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学2谵语和郑声的特点及其临床意义谵语神识不清，语无伦次，声高有力热扰心神之实证。郑声神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊。心气大伤之虚证。第20页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，

9、星期四2022/9/29中医诊断学3独语、错语、呓语、狂言的特点及其临床意义：（1）独语：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致，见于癫病、郁证。第21页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（2）错语：神识清楚，语言错乱，语后自知言错。虚证：多因久病体虚，年老体衰所致。实证：多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍所致。第22页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（3）呓语：梦中说话，吐词不清，意思不明，多因心火、胆热、胃气不和所致。亦有久病体衰者。（4）狂言精神错乱，语无伦次，狂躁

10、妄言。多因气郁化火，或痰火互结、内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。第23页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学 值得注意的是，应掌握下述语言异常的临床意义，如：（1）神志清楚，语言蹇涩中风先兆或中风后遗症。（2）语言低微，气短不续，欲言不能复言夺气，为中气大伤之症。（3）神志昏迷，不知言语中风、痫病、厥脱病、小儿惊风。第24页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学三、呼吸： 闻呼吸的要点主要是：呼吸节律均匀度、气息的强弱粗细、呼吸音的清浊三种情况。第25页，共60页，2022年，5

11、月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（一）呼吸声的意义1、病人呼吸正常形病气未病。2、病人呼吸异常形气俱病。3、呼吸气粗，疾出疾入热证、实证。4、呼吸气微，徐出徐入寒证、虚证。第26页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（二）病态呼吸：1、喘与哮的特征、区别与联系： 喘呼吸困难，短促急迫。 哮呼吸急促，喉间痰鸣。 喘不兼哮，哮必兼喘 喘分虚实，哮辨寒热a: 哮以声响言，喘以气息言。第27页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学喘分虚实：实喘发病急骤，呼吸深长，气粗声高息涌，胸中胀

12、满，惟以呼出为快风寒袭肺，痰热壅肺。虚喘病势缓慢，时轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚肺肾亏虚。a:】“喘粗气热为有余，喘粗气寒为不足；息高者心肺有余，息弱者肝肾不足。” 徐灵胎 第28页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学2.少气与短气的特征及区别： 少气、短气临床常见，故应理解并掌握之。（1）少气呼吸微弱短促而声低，气少不足以息，纯虚无实。（2）短气呼吸粗急短促，气苦有所窒，有虚实之分。a:医宗金鉴杂病心法要决说：“短气者，气短不能续息也，少气者，气少而不能称形也”。第29页，共60页，2022年，5月20日，15点55分

13、，星期四2022/9/29中医诊断学四、咳嗽： 咳嗽，乃肺失肃降而上逆所表现的一种症状，可见是肺病的主要症状之一。但其它脏腑的病变亦可出现咳嗽，故素问咳论中说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。第30页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学 对于咳嗽，首先应注意分辨咳声和痰的色、质、量的变化，其次要参考时间、病史及兼症，主能正确辨别病证的寒热虚实性质。其咳声的特点及临床意义。第31页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学1、咳声重浊实证（外感风寒或痰湿聚肺）。2、咳声低微虚证（肺气虚损）。3、咳声不扬，痰

14、黄稠难咯热证（热邪犯肺，肺津被灼）。4、干咳无痰或少痰燥邪犯肺或阴虚肺燥。5、咳有痰声，量多易咯痰湿阻肺。第32页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学6、顿咳和白喉的咳声特征，尤其是白喉病情重危，必须治疗及时。（1）顿咳咳声短促，呈现阵发性痉挛性，声音连续不断，咳后有鸣啼样回声。（风热痰搏结）（2）白喉咳声如犬吠，声音嘶哑，吸气困难。（肺肾阴虚，火毒攻喉）第33页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学五、呕吐 ： 饮食食物、痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。有呕、吐、干呕之不同。临床意义为胃气不降。（

15、或曰“胃气上逆”）第34页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学1、吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀虚寒证。2、吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水，或酸腐或苦水实热证。 3、喷射状呕吐热扰神明，或脑外伤或脑瘤。a:呕吐之成因较多，辨证时应结合望、问、切诊，综合分析。此外，应了解食物中毒、霍乱、类霍乱的特点。第35页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学六、呃逆 1、含义：指胃气上逆，从咽而发，不由自主，声短而频，呃呃作响的一种冲击声。2、临床意义：胃气上逆。第36页，共60页，2022年，5月20日，15点5

16、5分，星期四2022/9/29中医诊断学（1）呃声频作，高亢而短，声响有力实证，热证。（2）呃声低沉而长，声弱无力虚证，寒证。（3）新病呃逆，其声有力寒、热客胃。（4）久病重病呃逆不止，声低气怯胃气衰败之危候。a: 轻者，多可不治自愈。 饮食刺激或偶感风寒亦可致短暂 之呃逆，此不属病态。第37页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学七、嗳气 嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气。属胃气失和而上逆。 饱食之后，偶有嗳气，无其它兼症时，不属病态，不治自愈。 第38页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022

17、/9/29中医诊断学1、嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多为宿食停滞，属实证。2、嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，嗳气发作因情志变化而增减者，多为肝气犯胃，属实证。3、嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少者，多为胃虚气逆，常见于老年人或久病体虚之人，属虚证。4、嗳气频作，无酸腐气体，兼见脘痛者，多为寒邪客胃，属寒证。第39页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学八、太息 、呵欠、喷嚏1、太息是病人在情志抑郁时发出的长吁或短叹声，为肝气郁结所致。此熟悉之即可。2、突发喷嚏，兼恶寒发热，鼻流清涕者，属外感风寒之“表寒证”。 若是久患外感或阳虚之人突发喷嚏，则

18、是阳气回复，病趋好转之兆。第40页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学3、呵欠：是张口深舒气，微有声响的一种表现。因困而欠者，不属病态。呵欠频频不止，称数欠，多为阴盛阳衰，体虚之故。第41页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学九、肠鸣 (自学） 肠鸣是腹中胃肠时蠕动漉漉作响的症状。其病理表现是“鸣声高亢而频急”。其病变原因有“水饮停聚于胃”、“中气不足”、“胃肠虚寒”、“感受风寒湿邪”、“胃肠气虚”、“胃肠气滞”等。可见引起病理性肠鸣的成因多多，辨证应注意结合望、问、切诊，综合判断。第42页，共60

19、页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学鸣如水流声水饮（流走肠间）鸣如气击声中虚（肠胃空虚）鸣如雷鸣声风寒湿邪（下迫肠间） 第43页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学第二节 嗅气味 嗅气味，是指嗅辨与疾病有关的气味，包括病室、病体、分泌物、排出物，如口气、汗气等。第44页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学人体气味是脏腑气化活动的产物，异常气味则是邪气干扰气化，气血津液发生质变的结果 嗅气味可以探测内脏气血津液的寒热，燥湿变化。 第45页，共60页，2022年，

20、5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学嗅气味一般规律是：气味酸腐臭秽实热证。微有腥臭虚寒证。第46页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学一、病体气味 （一）口鼻气味1.口气：口臭：多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁。口出酸臭气：内有宿食。口出臭秽气：胃热。口出腐臭气：多是内有溃腐疡疮。第47页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学2.鼻臭：鼻出臭气，流浊涕经常不止的，鼻渊证。（二）汗气异常：汗出腥膻： （羊膻气）风湿热邪久蕴皮肤（风温、湿温热病）。汗出臭秽：瘟疫或暑热火毒炽盛。腋

21、下随汗散发阵阵臊臭：湿热内蕴（狐臭病）。第48页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（三）痰、涕之气：痰浊腥臭热毒肺痈鼻涕腥臭湿热鼻渊痰涎清淡寒饮内停鼻涕清淡风寒感冒 第49页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（四）二便之气1、大便之气肠间病变腐臭难闻热滞肠间淡腥臭微脾胃虚寒酸臭如败卵食滞肠间2、小便之气膀胱与下焦病变臊甚湿热下注淡甚下焦虚寒 第50页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（五）经、带、恶露之气气味重浊下焦湿热气味腥淡寒湿下注 第51页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学（六）呕吐物之气淡清无味虚寒 气味酸馊食滞秽浊酸臭实热气味平淡气滞 第52页，共60页，2022年，5月20日，15点55分，星期四2022/9/29中医诊断学二、病室气味 病室臭气触人瘟疫重症 病室有血腥气大失血病室有尿臊气尿毒症（水毒）病室有烂果味消渴病