中医护理文件书写规范讲稿

1、关于中医护理文件书写规范第1页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四1234文件书写基本要求体温单书写内容要求医嘱单书写内容要求各种护理记录单第2页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四 基本要求基本要求 护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范一、基本要求第3页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四基本要求123护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中

2、华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。基本 要求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。一、基本要求第4页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四基本要求基本要求56入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。基本 要求书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录

3、并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。一、基本要求第5页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四基本规范1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 目前形势一、第6页，共47页，2022年，5月20日，15点

4、53分，星期四基本规范1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。 目前形势一、第7页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四基本规范1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 目前形势一、第8页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四体温单书写的基本要求第9页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四体温单 体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情

5、况。体温单的内容：包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单1、体温单第10页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四体温单123体温小于或等于35度者,可在35度的横线下书写不升两字,不于下次测试的体温脉搏相连.住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次(15点)；当日手术患者7:00和19:00各加试一次，术后3天内每天常规测试两次(7:00,15:00)，连测三天后改常规测试。体温 单书写要求新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸一次.体温正常者当日测

6、三次，次日测两次,后常规每日测1次。体温37.5，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，如患者体温在38度以下者23:00和3:00酌情免试,体温正常后连测3次再改常规测试。1、体温单第11页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四23“手术日数”栏手术（分娩）后的当日填写0,次日为手术后第一日，填写“1”依次填写至“14”日为止。如在第一次手术后14天内，实施第二次手术，则将第二次手术后的日数作为分母，第一次手术日数作为分子填写，连续记录到末次手术后的第14天。体温单填写要求“日期”栏用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年或月，应填

7、清年或月，其余只填写日期。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。1眉栏：用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床科名称。体温单1、体温单第12页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四体温单填写眉栏项目 xxx中医院张三心内科5床2011-12-276875362011.12.2728292012.01.0130223456712/术23/1体温单绘制314/2体温单术日1、体温单第13页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四5“体温”的记录 将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“”表示

8、，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2），口温以蓝“ ”表示，肛温以蓝“ ”表示，相邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。体温单填写要求4“体温/脉搏”栏在4042的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假,死亡等项目。要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。 体温单1、体温单第14页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四7体温骤然上升大于等于1,5度或突然下降大于等于2度，应重复测试。在原温度符号上方以 “V”表示核实。体温单填写要求6“体温”的记录

9、高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划在两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。体温单1、体温单第15页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四体温的绘制体温单绘制1、体温单第16页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四体温的绘制体温单绘制1、体温单体温单第17页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四1112当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率以红“”表示，并分别连线，两曲线间用红斜线填满。

10、当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。体温单填写要求 “脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“”外划红“ ”表示,大于等于7岁测量脉搏。10“体温”的记录 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，记录在交班报告本上。 体温单1、体温单第18页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四Company Logo三测单绘制体温的

11、绘制1、体温单第19页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四1415大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠 以“E”表示，如“0/E”表示灌肠1次后无大便；“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次，“*/E”表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌肠后排便不用“E”表示。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。体温单填写要求 “大便次数”栏 记录患者前一日24小时的大便次数，用蓝铅笔记录在当日的大便栏内,入院当日即填写,不限年龄。 13“呼吸”栏 1. 呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下填写

12、,大于等于7岁时测量。 2. 应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。体温单1、体温单第20页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四体温单 呼吸的绘制1818182022RRR体温单绘制1、体温单第21页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四体温单大便的记录大便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； “ 12/E ”表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便。120*11/

13、E体温单绘制1、体温单第22页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四1718总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。体温单填写要求 “总入量、总出量”栏 出入量用蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出入量栏内。入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。16“血压”栏 血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒张压）表示。大于等于12岁开始测量血压. 新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录

14、，栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量日三次或以上，可记录在血压监测记录单上随病历归档。体温单1、体温单第23页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四2021“过敏药物”栏 用红墨水笔记录患者过敏药物的名称。页码 体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字逐页填写。 体温单填写要求 “引流量”栏 记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用蓝黑或黑墨水笔填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。19“体重”栏 体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以kg计数。 新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮椅或平车

15、推入病房，则记录“轮椅或平车”；余根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：病情危重或卧床不能测量者应填写“卧床”，肢体缺如患者可写“免测”。体温单1、体温单第24页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四Company Logo体重、BP、出入量等的记录52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT体温单绘制用蓝黑笔记录体重、BP、出入量用红笔记录药物过敏1、体温单第25页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四Company Logo体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218体温单绘制

16、1、体温单第26页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四医嘱单书写的基本要求第27页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四医嘱单书写要求 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。 医嘱单 护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。2、

17、医嘱单第28页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四2、医嘱单医嘱单书写要求医嘱单长期医嘱临时医嘱第29页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四23手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明 “术后医嘱”、“转入医嘱” ”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。长期医嘱单医师下达停止医嘱时,护士在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。1有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。长期医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，由护士将医嘱内容及时分别打印相应治疗单

18、（输液单、注射、口服、其他等），每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。医嘱单2、医嘱单第30页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四56补记医嘱，口头医嘱执行后的补记，要在“时间”栏内填写补记的时间，“医嘱”栏内写“补记医嘱”字样，将需要补记的医嘱逐条按原下达时间填写在相应的栏内。“执行时间”填写实际的执行时间。 长期医嘱单患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。 4重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期

19、时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。医嘱单2、医嘱单第31页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四23药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名(执行护士/看结果护士)。 临时期医嘱单临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名，每页取消不超3处。临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。临时医嘱由医生执行的应由执行

20、医生签名。 1有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。医嘱单2、医嘱单第32页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单书写的基本要求第33页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单病房1.一般护理记录单2.重症护理记录3.病室交班报告手术室1.手术清点记录单2.手术安全核查记录单护理记录单3、护理记录单第34页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单3、护理记录单1记录对象：一级护理患者2记录内容包括：患者姓名

21、、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。突出中医辨证施护。3记录频次：每天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。第35页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单3、护理记录单（附件） 1记录对象：病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者2记录内容包括：姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到分钟，突出中医辨证施护。3记录频次：原则上随病情变化及时记录。日间至少2h记录1次，夜间至少4h记录1次。第36页，共47页，2022

22、年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单3、护理记录单123“日期/时间”栏 第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 “体温、脉搏、呼吸、血压、血氧”栏 只需记录具体数值,不写单位；“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。4每班就患者的病情、治疗、护理、总出/入量做一次小结，24h做一次总结,在小结或总结的最后一行下方，用同色笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结。 “入量、出量”栏，将药物、液体、血液制品名称与引流液、痰液、排泄物的名称写在项

23、目栏，只写具体数值，不写单位，颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入量包括患者24h内所有的入量和出量，应班班总结，夜班总结24h总量。总结的出入量用红笔在文字下划一横线后记录在对应的出入量栏内。重症护理单填写说明第37页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单护理记录单3、护理记录单 1手术清点记录： 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。 2记录内容包括：患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第38页，共47

24、页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单3、护理记录单123手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准确填写。手术中追加的器械、敷料应及时记录。在清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术清点记录单上的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。4手术完毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格标识，经检查后

25、粘贴于手术清点记录单的背面。 手填术写清说点明护 理 单手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。第39页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单3、护理记录单 1参加核查人员：手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成核查时段：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。23核查内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。主持及签名： 有麻醉医师或

26、手术医师主持；麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。第40页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四 护理病室交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 护理记录单3、护理记录单 第41页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单3、护理记录单123白班用蓝黑笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。楣栏项目填写齐全，字迹工整清晰，不能涂改。出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。出院：床号、姓名、诊断、转归 。转出：床号、姓名、诊断、于 时分

27、转至 科。死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。4入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 病填室写交说班明报 告 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 第42页，共47页，2022年，5月20日，15点53分，星期四护理记录单3、护理记录单567病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。 护理交接班报告至少在