国家中医临床研究基地建设项目申报书

1、PAGE PAGE 18编号： 序号：国家中医临床研究基地建设项目申 报 书申报医院名称： （盖章）申报医院类别：中医 中西医结合 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真电话： 电子邮件： 一、医院中医临床研究综合能力与水平（一）、基本情况与条件医院名称医院等级、级别省级 / 三级甲等 / 未评审或其他 医院业务用房面积M2医疗用房面积M2科研用房面积M2医疗用房面积占业务用房面积的百分比%科研用房面积占业务用房面积的百分比%医院资产总值万元医院设备总值万元各类设备数量、总值及占设备总值百分比（三类不重复统计）设备类型医疗设备总值科研设备总值信息设备总值数量台台台总值万

2、元万元万元占设备总值百分比%大型设备（50万元，三类不重复统计，表格不够可扩充）设备类别设备名称价格（万元）购买日期月均使用人次（份）医疗设备1.2.3.科研设备1.2.3信息设备1.2.3.床位使用率%平均住院日天年出院人数人次国家食品药品监督管理总局期临床试验研究室和病房有 无 住院医师规范化培训基地是 否 国家级相关荣誉称号1.2.3.（二）、科研支撑平台与科研能力国家食品药品监督总局药物临床试验机构专业 个省部级重点专科（专病）个省部级临床重点学科个国家中医药管理局重点研究室个伦理委员会有 无中医药研究伦理审查体系（CAP）认证通过 未通过医技科室/实验室获得国家/国际资格认证情况IS

3、O15189 ISO/IEC 17025 其他_实验室实验中心有 无省级重点实验室个SPF动物实验室有 无医疗机构制剂研发部门或中药新药研发部门有 无制剂中心（室）面积M2GPP标准达到 未达到剂型数量个品种数量个开展生物样本库建设是 否建立医疗研究信息共享系统是 否科研项目（只统计期间立项项目）2013年2014年2015年2016年2017年其中临床项目总计科研课题情况国家级项项项项项项项省部级项项项项项项万元科研经费万元万元万元万元万元万元万元科技奖励情况国家级项项项项项项项省部级项项项项项项项获国家发明专利授权项项项项项项项总数篇篇篇篇篇篇篇核心和统计源期刊篇篇篇篇篇篇篇SCI、EI收

4、录论文篇篇篇篇篇篇项（三）研究队伍专职科研人员数人科研创新团队个从事临床科研方法学研究人员数人重点专科、学科专职科研人员编制占本专科医护人员的比例临床方法学团队个研究人员总数正高副高45岁以下副高级职称人员博导硕导博士硕士学士中医类别执业医师从事信息管理、数据统计人员人才引进2013年2014年2015年2016年2017年总计硕士研究生人人人人人人博士研究生人人人人人人博士后进站人员人人人人人人培养引进多学科人才人人人人人人（四）、中医药特色与传承中药处方比例%门诊中医药治疗率%病房中医药治疗率%中医特色疗法及中医适宜技术项具有中医特色的单病种诊疗常规个病种质量管理病种名称中医治疗率有无中医

5、医诊疗规范中医辨证准确率治愈好转率平均住院日%有无%日%有无%日%有无%日%有无%日%有无%日%有无%日国家级名中医人省级名中医人国家级名老中医经验继承临床研究项目个省级名老中医经验继承临床研究项目个国家级名老中医工作室（研究室）个省级级名老中医工作室（研究室）个国家中医药管理局或省级老中医药专家学术经验继承工作指导老师国家级中医药类学XX事以上、国家级中医药类学会分会副主委或省级学会主任委员以上人数继承人（五）对外交流与合作与国（境）外医疗、教育、科研等有关组织机构建立长期稳定的中医药临床科研合作关系有无2013年2014年2015年2016年2017年总计中医药国际合作项目项项项项项项国际

6、学术交流人次人次人次人次人次人次接收国（境）外研修人员、访问学者人人人人人人外派国（境）外研修人员、访问学者人人人人人人（六）、运行及保障机制科研激励机制有 无科研人员管理制度有 无重点研究室或实验室管理制度有 无科研财务管理制度有 无建设和发展规划医院近期和中长期规划重点专科（专病）、学科建设规划重点研究室或实验室长期和近期的科研规划有 无有 无有 无人才选拔和培养实施方案有 无2013-2017年培养或引进多学科人才人二、重点病种与科室科研能力重点病种1制定重点病种相关研究中长期规划是 否制定重点病种相关研究方案是 否国家食品药品监督管理总局药物临床实验试验机构专业是 否省部级临床重点学科

7、是 否省部级重点专科（专病）是 否国家中医药管理局重点研究室是 否2013-2017年积累的住院病案数量份年门诊量人次年出院人数人门诊中医治疗率住院中医治疗率中医特色诊疗技术项中医特色诊疗规范及方案项中医治疗率中医辨证准确率治愈好转率平均住院日 % 日科研课题2013-2017年立项课题国家级主持 项参与 项省部级主持 项参与 项在研课题国家级主持 项参与 项省部级主持 项参与 项2013年2014年2015年2016年2017年总计科研经费万元万元万元万元万元万元研究人员总数正高副高中级45岁以下专业人员博士硕士学士中医类别执业医师专职科研人员姓名性别年龄学历、学位硕、博导师博导 硕导职称专

8、业类别从事临床、科研工作时间年省部级以上奖励和荣誉称号（提供附件）在相关专业委员会任职（提供附件）在相关专业期刊编委会任职（提供附件）2013-2017年承担科研项目主持 项参与 设计主持过国家或省级科研课题有 无国家级成果奖励担任过重点研究室、实验室或科研协作组负责人有 无省部级成果奖励姓 名性 别年 龄学历、学位职 称硕、博导师博导 硕导承担、参加科研课题情况姓 名性 别年 龄学历、学位职 称硕、博导师博导 硕导承担、参加科研课题情况其他主要人员姓 名性别年龄学 历、学 位职 称专业类别承担、参加科研课题情况主要科研成果获得奖励国家级项省部级项获得国家发明专利授权项获医疗器械证书项论文、论

9、著在国内外核心学术期刊发表的论文篇发表SCI、EI论文数量篇学术著作、教材部中药新药个医疗机构制剂个新理论有 无具体名称新方案有 无具体名称新技术有 无具体名称新方法有 无具体名称研究成果转化为标准、规范、指南国家标准主持 项参与 项行业标准主持 项参与 项学会组织标准（专业标准）主持 项参与 项科研协作网络或研究平台有 无区域外患者比例%协作单位个2013年2014年2015年2016年2017年总计接收进修学习/访问学者人人人人人人派出学习研究/访问学者人人人人人人重点病种2制定重点病种相关研究中长期规划是 否制定重点病种相关研究方案是 否国家食品药品监督管理总局药物临床实验试验机构专业是

10、 否省部级临床重点学科是 否省部级重点专科（专病）是 否国家中医药管理局重点研究室是 否2013-2017年积累的住院病案数量份年门诊量人次年出院人数人门诊中医治疗率住院中医治疗率中医特色诊疗技术项中医特色诊疗规范及方案项中医治疗率中医辨证准确率治愈好转率平均住院日 % 日科研课题2013-2017年立项课题国家级主持 项参与 项省部级主持 项参与 项在研课题国家级主持 项参与 项省部级主持 项参与 项2013年2014年2015年2016年2017年总计科研经费万元万元万元万元万元万元研究人员总数正高副高中级45岁以下专业人员博士硕士学士中医类别执业医师专职科研人员姓名性别年龄学历、学位硕、

11、博导师博导 硕导职称专业类别从事临床、科研工作时间年省部级以上奖励和荣誉称号（提供附件）在相关专业委员会任职（提供附件）在相关专业期刊编委会任职（提供附件）2013-2017年承担科研项目主持 项参与 设计主持过国家或省级科研课题有 无国家级成果奖励担任过重点研究室、实验室或科研协作组负责人有 无省部级成果奖励姓 名性 别年 龄学历、学位职 称硕、博导师博导 硕导承担、参加科研课题情况姓 名性 别年 龄学历、学位职 称硕、博导师博导 硕导承担、参加科研课题情况其他主要人员姓 名性别年龄学 历、学 位职 称专业类别承担、参加科研课题情况主要科研成果获得奖励国家级项省部级项获得国家发明专利授权项获

12、医疗器械证书项论文、论著在国内外核心学术期刊发表的论文篇发表SCI、EI论文数量篇学术著作、教材部中药新药个医疗机构制剂个新理论有 无具体名称新方案有 无具体名称新技术有 无具体名称新方法有 无具体名称研究成果转化为标准、规范、指南国家标准主持 项参与 项行业标准主持 项参与 项学会组织标准（专业标准）主持 项参与 项科研协作网络或研究平台有 无区域外患者比例%协作单位个2013年2014年2015年2016年2017年总计接收进修学习/访问学者人人人人人人派出学习研究/访问学者人人人人人人重点病种1申报重点病种名称申报重点病种选择依据、研究方向和领域、研究计划。（注：国内外对该病种的研究进展

13、简述、本院开展研究的时间、对该病种的研究进展、中医药治疗该病种的特色优势、本院治疗该病种的水平。文字3000字）重点病种2申报重点病种名称申报重点病种选择依据、研究方向和领域、研究计划。（注：国内外对该病种的研究进展简述、本院开展研究的时间、对该病种的研究进展、中医药治疗该病种的特色优势、本院治疗该病种的水平。文字3000字）三、基地建设规划基地建设总体方案政府组织制定 医院组织制定 无基建建设领导小组或组织管理机构政府部门设立 医院内部设立 无政府已正式承诺配套安排建设资金有 无政府已核定科研人员编制有 无申报的重点病种科研计划有 无四、有关部门审核意见主管部门审核意见 负责人签名： 部门（

14、单位）印章年 月 日省级中医药主管部门审核意见 负责人签名： 部门（单位）印章年 月 日附件目录附件1：基本情况与条件XX页附件2：科研支撑平台与科研能力XX页附件3：研究队伍XX页附件4：中医药特色与传承XX页附件5：对外交流与合作XX页附件6：运行及保障机制XX页附件7：重点病种1科研能力XX页附件8：重点病种2科研能力XX页附件9：基地建设规划XX页国家中医临床研究基地建设项目申报书填写说明总体要求1本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。2申报单位及申报科室所提供的材料必须具有真实性、有效性。3申报书中出现的所有病名均按中医病证分类与代

15、码（GB/T15657-1995，以下简称TCD）中的病名填写，并填写相应的代码，同时在括弧内按照国际疾病分类第十版（以下简称ICD-10）填写西医病名及其代码（原则上应标至4位码）。少数民族医的病种名称可按本民族医的病名填写，但也应按前述原则填写相应的西医病名及其代码。4填写内容需打印。封面部分1编号、序号由国家中医药管理局填写。2申报医院名称在纸质文本上必须按要求加盖申报单位公章。3申报医院类别请选择在相应的类别后打“”。4单位负责人应填写申报单位的主要负责人。一、医院中医临床研究综合能力与水平（一）基本情况与条件1医院等级、级别医院等级指通过医院分级管理评审所确定的等级，医院级别指省、地

16、、县级。2大型设备按价格由高到低依次填写。3. 指实际占用的总床日数与实际开放的总床日数比例。4. 国家食品药品监督管理总局期临床试验研究室和病房国家食品药品监督管理局药物临床试验机构资格认定证书，获认定的临床专业和I期临床专业组的情况以及相关运行机制建设情况等，提供相关材料作为附件。5住院医师规范化培训基地若为住院医师规范化培训基地，提供证书作为附件。6国家级相关荣誉称号说明医院获得的相关荣誉称号，提供相关证书作为附件。7其余各项数据填写截至2017年底的数据，以上材料作为附件1。（二）科研支撑平台与科研能力1国家食品药品监督总局药物临床试验机构专业、省部级临床重点学科、省部级重点专科（专病

17、）和国家中医药管理局重点研究室列出名单，作为附件。2. 伦理委员会及CAP认证有规范的中医药伦理审查委员会并严谨开展工作，具有详细工作记录；是否通过中医药研究伦理审查体系（CAP）认证，若有请提供认证证书，作为附件。3医技科室、实验室建设及认证情况医技科室、实验室认证情况，省级重点实验室、SPF动物实验室建设情况及相关资格认证情况等，相关材料作为附件。4医疗机构制剂或中药新药研发部门说明近年来该部门研发工作开展情况，相关材料作为附件。5. 生物样本库、临床信息共享系统建设情况制定生物信息样本库建设方案和实施计划，生物信息样本库建设取得进展和成效；目前单位开展临床信息共享系统工作现状，相关材料作

18、为附件。6科研项目、科研经费、科技奖励、专利授权、学术论文列出2013-2017年科研立项项目的具体名称、来源、科研经费及完成情况，列出近5年来所取得的科技奖励、专利授权及发表论文清单，相关材料作为附件。7其余各项数据填写截至2017年底的数据。以上材料作为附件2。（三）研究队伍1专职科研人员、从事临床科研方法学研究人员列出人员名单，并说明专门从事临床科研方法学研究的部门和人员有关情况，作为附件。2科研创新团队列出名单及批文，作为附件。3其余各项数据填写截至2017年底的数据。以上材料作为附件3。（四）中医药特色与传承1中药处方比例中药处方数（包括中药饮片、中成药和医疗机构中药制剂）占全部药品

19、处方数比例。2中医特色疗法及中医适宜技术指在临床实际应用的中医疗法和技术。3病种质量管理列出1015个具有明显中医药特色优势的病种。4国家级、省级名中医列出具体名单，作为附件。5名老中医经验继承临床研究项目、名老中医工作室（研究室）列出具体名名单，并加以简要说明，作为附件。6国家中医药管理局或省级老中医药专家学术经验继承人列出指导老师、继承人具体名单，作为附件。7国家级中医药类学XX事以上、国家级中医药类学会分会副主任委员或省级学会主任委员列出具体名单，作为附件。8其余各项数据填写截至2017年底的数据。以上材料作为附件4。（五）对外交流与合作1与国（境）外医疗、教育、科研等有关组织机构建立长

20、期稳定的中医药临床科研合作关系，对合作关系加以说明，作为附件。2中医药国际合作项目、国际学术交流逐年列出合作项目、学术交流的具体情况，作为附件。3接收、外派国（境）外研修人员、访问学者全部列出名单（列出姓名、年龄、学历、职称、职务、研究方向），作为附件。4. 其余各项数据填写截至2017年底的数据。以上材料作为附件5。（六）运行及保障机制1有效实施科研工作的激励机制、科研人员管理制度、科研财务管理制度、重点研究室管理制度、实验室管理制度、医院近期和中长期规划、重点专科建设规划、重点学科建设规划、重点研究室或实验室长期和近期的科研规划以及人才选拔和培养实施方案列出详细制度或文件，作为附件。220

21、13-2017年培养或引进科研人才列出具体名单（列出姓名、年龄、学历、职称、职务、研究方向），作为附件。3其余各项数据填写截至2017年底的数据。以上材料作为附件6。二、重点病种与科室科研能力1每个申报单位根据本院的医疗和研究基础申报2个重点病种，每个重点病种分别填写。2申报病种相关研究中长期规划及相关研究方案，作为附件。32013-2017年积累的住院病案数量填写2013-2017年该病种的所有病案资料的数量。4年门诊量、年出院人数填写申报重点病种科室的门诊量和出院人数。5中医特色诊疗技术、中医诊疗规范填写与申报病种相关的技术和规范，列出名单，作为附件。6科研课题列出2013-2017年该病

22、种立项及在研的省部级以上科研课题（列出课题名称、课题来源、科研经费、承担单位和负责人等），作为附件。7学术带头人必须是在申报医院执业注册的执业医师。对学术带头人从事本专业临床研究的经历、在该专业领域具有的知名度（担任相关学术组织的领导职务，获得有关奖励或荣誉称号等，如突出贡献专家、享受政府津贴专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、省级名中医、学会任职等）、科研设计及组织实施的能力（如是否设计主持过国家或省级重点科研课题，是否获得过有影响的科研成果，是否具备较强的科研组织管理能力，是否担任过重点研究室、实验室、科研协作组的负责人等）以及学术、技术创新能力等加以说明，作为附件。8学术继承人、其他主要人员列出承担、参加科研课题情况，表格不够可复制，作为附件。9主要科研成果列出所有与该病种有关的科技成果，注明奖励级别、个人排名等，列出获得国家发明专利授权、医疗器械证书，列出重要的论文、论著、中药新药、医疗机构制剂、新理论、新方案、新技术、新方法、研究成果转化为国家标准、行业标准、学会组织标准等以及研究成果引用（写入教材或其他政府主管部门颁布的文件）的有关情况，作为附件。10科研协作网