膝关节屈曲时

1、膝关节屈曲时【关键词】磁共振成像摘要：目的说明膝关节屈曲时胫骨前方动脉(PA)位置的变化。方法应用R检查，分别在关节0伸直位和90屈曲位对16个膝进展扫描，在胫骨的两个程度，相当于全膝关节置换术(TKR)和胫骨高位截骨术(HT)的截骨程度，测量动脉到胫骨前方皮质的间隔 (骨动脉间隔 ，BAD)，用配对t检验比拟间隔 的变化。结果从伸直位到屈曲90位，在TKR程度，BAD平均增加18(-2+5)，改变有统计学意义(P=0005)；在HT程度，BAD平均增加14(-2+4)，改变也有统计学意义(P=0005)。但在两个程度，各有2例表现为动脉的前移。结论屈曲膝关节是一个相对平安的体位，但在膝部手术

2、中，并不能保证躲避损伤动脉的潜在危险。关键词：移位；动脉；膝；磁共振成像Abstrat：bjetiveTlarifythepreisedisplaeentfthepplitealartery(PA)duringkneeflexinusingagnetiresnaneiaging(RI).ethdRIasusedin16kneesat0and90fflexinteasurethedistanebeteenthepplitealarteryandthepsterirtibialrtex(bnetarterydistane,BAD)attlevelsrrespndingtthelevelsfstet

3、yinttalkneearthrplasty(TKR)andinhightibialstety(HT).Theresultsereanalysedusingpairedsaplesttest.ResultAtthelevelfTKR(0.5t1belthetibialartiularsurfae),theeanpsterirveentfBADfrextensint90fflexinas1.8(-2+5)ithastatistialsignifiane(=0.005).AtthelevelfHT(1.5t2belthetibialartiularsurfae),theeanhangeinBAD1

4、.4(-2+4)asalsstatistiallysignifiant(P=0.005).Atthetlevels,thearteryvedtardthetibiain2ases,respetively.nlusinKneeflexinaybensideredtbeasaferpsitin,stillthereispssibleptentialpplitealarteryinjury.Keyrds：veent;Pplitealartery;Knee;agnetiresnaneiaging全膝关节置换术(TKR)和胫骨高位截骨术(HT)是关节外科的常规手术，两者都需要在胫骨前方关节线以下12对胫

5、骨进展截骨，手术靠近动脉(PA)，可能对其造成损伤。通常认为膝关节屈曲位能使动脉移向关节前方，从而对动脉形成保护，但意见并不一致14。本研究应用RI检查膝关节伸直和屈曲时动脉的位置变化，为手术中关节位置摆放提供根据。1材料和方法11一般资料本研究共16个膝，来自15个病人，男4例，女11例，平均年龄565岁(3367岁)，均系关节科住院病人，拟行关节镜检查6人(6膝)、胫骨高位截骨3人(3膝)、全膝关节置换6人7膝。12R检查测量方法应用德国西门子Syphny15T超导磁共振扫描仪，膝关节柔软线圈(PFlexLarge，21)进展R检查。病人取受检膝在下的侧卧位，先在伸直位，再在屈曲90位进展

6、扫描。在轴位的TIR-2D图像(TR4500s，TE26s，层厚4，层间距04)上，采用美国GE公司Advantagerkstatin31图像工作站，对胫骨后皮质和动脉间隔 (bnetarterydistane，BAD)进展测量。轴位像垂直于胫骨长轴，取两个程度：一个程度在胫骨关节面下方051(对应TRK的胫骨截骨面)，另一个程度在胫骨关节面下方152(对应HT的截骨面)，测量BAD。13统计学分析应用SPSSfrindsVer115统计软件进展统计学分析。对膝关节伸直位和屈曲位BAD的变化，进展配对的t检验。以P005为差异有统计学意义。2结果在TKR程度，BAD在伸直位平均为66(312)

7、，在屈曲90位平均为83(515)(图1)。从伸直位到屈曲90位，BAD平均增加18(-2+5)，改变有统计学意义(t检验，P=0005)。在HT程度，BAD在伸直位平均为89(513)，在屈曲90位平均为103(616)(图2)。从伸直位到屈曲90位，BAD平均增加14(-2+4)，改变也有统计学意义(t检验，P=0005)。需要注意的是，在2个截骨程度，各有2例在膝关节屈曲后，PA前移，靠近胫骨前方皮质。图1全膝关节置换术平面(TKR)轴位像a.膝完全伸直位的RI像，PA间隔 胫骨较近b.膝关节屈曲90位的RI像，PA后移图2胫骨高位截骨平面(HT)轴位像，显示膝关节屈曲时PA的后移a.膝

8、关节完全伸直位的RI像b.膝关节屈曲90位的RI像3讨论TKR和HT是临床常见手术，操作时靠近动脉。对动脉的直接损伤对肢体来说后果是灾难性的5。Rush等6通过对100例膝部矫形手术的调查，报道了5例这类损伤。为防止术中损伤，熟悉动脉的部分解剖非常必要。转贴于论文联盟.ll.动脉位于窝的底，上段与股骨的面相接，下段紧贴膝关节囊及肌筋膜的后面，其分支亦位于窝的底。动脉为股动脉的续行段，从收肌腱裂孔向外侧下行，经过窝到髁间窝，向下在比目鱼肌上缘(或肌的下缘)分为胫前、后动脉；此两动脉的分支部位是在小腿骨间隙的近侧端，较宽的胫骨干骺端和较细的腓骨干骺端之间，因此动脉从股骨的内侧缘到外侧的小腿骨间隙，

9、是斜行下降的7。根据Adahi的分类，动脉的终支有正常位和高位分支两种类型8，要理解动脉的高位分支，就应对其发生有所理解。早在1919年Senir就曾详细地研究了动脉的发生3。胚胎的下肢获得的动脉供给有两个来源，即轴动脉和股动脉。轴动脉和坐骨神经向远端伴行经大腿部至膝部，并继续移行为胫后肌和骨间膜之间的骨间动脉，最后终以丛状血管网，供给足部。在发生早期，轴动脉穿到肌前方(深部动脉或深动脉)，与特指的动脉相对，后者稍后再发生。在窝的上界轴动脉向后发出2条新的纵行血管，即原始的胫后动脉和腓动脉。胫后动脉在轴动脉的发出部位较腓动脉更靠上，这2条原始的血管由近及远逐步交融，自轴动脉的起始到窝，因此形成

10、了特指的动脉部分，行至肌前方(浅动脉)。在窝的下界有起自浅动脉远侧部分的交通支，与深动脉的远侧部分相连。随后深动脉近侧部分退化，从而形成胫前动脉的新起始。假如浅、深动脉间交通支的不能形成，其结果就是异常的胫前动脉走行于肌前方。这一重要的变化在许多血管解剖9和血管造影10，11研究中已有报道。作者使用RI对膝关节的研究却没有遇到1例异常，但在膝关节的大多手术中这种异常仍是留意的重点。许多报道都描绘了关节屈曲时PA的移位。从解剖学的观察到对活体的血管造影和RI研究，结论并不一致。Zaidi等1采用超声检查的方法，发现关节屈曲过程中，PA靠近胫骨前方。而多数作者认为膝关节屈曲时PA自胫骨前方后移，尽

11、管研究多是在尸体标本上进展的。Sith等3用RI对9个膝关节的PA进展了观察，发现血管在关节屈曲90时后移，血管和骨皮质间隔 (BAD)的变化，是由于屈曲时隔开血管和胫骨后皮质的肌体积的变化所造成的，并且指出，Zaidi等1的检查所见到的膝关节屈曲时BAD的减少，很可能是由超声探头对窝构造的压力所引起。而Shetty等4在研究中，用超声探头对窝构造采用不同程度的压力进展检查，发现其对BAD的测量结果没有明显影响，并认为超声对活体膝关节屈伸时PA位置的检查，是一项实用有效的方法。作者同时还进展了造影和R检查，指出重力对PA位置的变化存在一定影响，所以他们的检查都是在病人仰卧位进展的。Farrin

12、gtn等12那么认为，超声探头压力和重力作用都不是主要原因，而关节囊和滑膜的肥厚增生及纤维化才是动脉后移的关键因素。作者的研究对象都是患关节炎的膝，当屈曲时，肥大增生的组织将占据动脉的位置，从而使动脉后移。作者认可Farringtn的观点，重力影响不是主要因素，也因为膝关节柔软线圈能完全包裹屈曲的膝关节，作者在R检查时并没有刻意要求病人采取仰卧体位。结合自身体会，作者认为肌所占空间的变化、关节囊的状况、屈曲时关节积液对后关节囊的压力等才是引起PA后移的主要因素。从图1、2均可观察到膝关节屈曲后，肌以及肌下隐窝(与关节腔相通)占位变大，积液增多，致使BAD变大。本研究结果说明，屈曲膝关节时，PA

13、有后移的趋势，可以认为是一个相对平安的手术体位。但要特别说明的是，作者发现关节屈曲时，在2个截骨程度，16个膝中均各有2例动脉更靠近胫骨前方。Zaidi等1发现膝关节屈曲时，20例膝中有12例BAD减少。Shetty等4通过对100个膝的观察指出，在TKR和HT程度，90屈曲位PA前移的比例分别为15和24。不管这些研究PA前移的比例有什么不同，膝关节屈曲时动脉更靠近胫骨后皮质总归是存在的，且每个个体血管位置的变化是不可预知的。膝关节手术，屈曲位并不能保证躲避损伤动脉的潜在危险，在膝关节的前方使用锋利的刀片、摆锯或骨凿时，接近这些血管应特别小心，宜使用实在可行的、容易控制的牵开方法，保护血管免

14、受损伤，同时强调仔细的操作是最为紧要的。参考文献：1ZaidiSHA，bbAG,BentleyG.DangertthepplitealarteryinhightibialstetyJJBneJintSurg(Br)，1995，77：384-3862VernnP，DelattreJF，JhnsnEJ，etalDynaidifiatinsfthepplitealarterialaxisinthesagittalplaneduringflexinfthekneeJSurgRadilAnat，1987，9：34-413SithPN，GelinasJ，KennedyK，etalPplitealvesse

15、lsinkneesurgery：aagnetiresnaneiagingstudyJlinrthp,1999，367：158-1644ShettyAA，TindallAJ，QureshiF，etalTheefftfkneeflexinnthepplitealarteryanditssurgialsignifianeJJBneJintSurg(Br)，2022，85：218-2225ureebeL，GahtanV，KahnB，etalPplitealarteryiniuryafterttalkneearthrplastyJ，Surg(A)，1996，62：366-3686RushJH，Vidvi

16、hVH，JhnsnAArterialpliatinsfttalkneereplaeent：theAustralianexperieneJJBneJintSurg(Br)，1987，69：400-4027illiasPL主编格氏解剖学.杨琳，高英茂主译沈阳：辽宁教育出版社，1999，38:15681570.8郭世绂编著骨科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2001，870-8729KeenJAAstudyftheartrialvariatinsinthelibsithspeialreferenetsyetryfvasularpatternsJ，AJAnat，1961，108：245-26110KiD,rrnDE,SkillanJJ.Surgialsignifianefpplitealarteryvariants:aunifiedangigraphilassifi