踝关节病的人工踝关节置换

1、踝关节病的人工踝关节置换【关键词】人工踝关节摘要：目的讨论人工踝关节置换治疗踝关节病的疗效。方法对19992022年1月的18例患者包括骨性踝关节炎6例，创伤性踝关节炎9例，局限性距骨缺血坏死2例，踝关节交融后1例，均采用LinkSTAR假体3构件套进展人工踝关节置换。18例中，男13例，女5例;平均年龄477岁(3867。结果随访平均3a9个月(15a。按Kfed评价系统观察疗效，优(8510016例，良(75842例，无可(7074和差(70。患足背屈平均8(范围612，跖屈12(范围816，背屈和跖屈平均16(1123。并发症有切口皮缘坏死2例，无足内、外翻和影像学松动。结论人工踝关节置

2、换是治疗和替代踝关节多种疾患疼痛和需要交融的良好方法。关键词：踝关节；人工踝关节；置换；外科TreatentfankledisrdersithttalanklereplaeentAbstrat：bjetiveTstudytheresultftreatentfrankledisrdersithttalanklereplaeentethdFrJan1999tJan2022,Eighteenasesinludedanklestearthritisinsixases,trauatiarthritisinnine,lalnersisfthetalusint,andpstfanklearthrdesisi

3、nneTheyeretreatedithttalanklereplaeenthihbeadeineLinkSTARprstheseAngtheEIghteenases,thirteenale,andfivefealeThepatientseanageas477(range3867ResultTheterffllupasthreeyearsandninenths(ranged15yearsTheanklefuntinsereevaluatedithKfedssyste,exellent(85100in16ases,gd(7584in2,nfair(7074andpr(70Theftdrsifle

4、xinaveraged8(ranged612andplantflexin12(range816veentrangeftheftdrsiflexinandplantflexinere16(averaged1123TheipliatinastheskinnersisfinisebrdgerNersin,eversinandradigraphilsennlusinTtalanklereplaeentisagdethdfrtheankledisrdersandinsteadttheintraditinalanklearthrdesisKeyrds：Anklejint;Ttalankleprsthesi

5、s;Replaeent;Surgery治疗严重的踝关节病，长期沿习采用踝关节交融术。能否采取人工活动关节治疗疼痛踝关节病，是继髋膝关节人工关节置换治疗获得优良成绩后，一直探究不辍的课题。历经近40a的研究和改良，eLinkSTAR假体设计和非骨水泥固定，使人工踝关节的临床应用具有良好前景。在19992022年1月采用STAR型人工踝关节置换治疗骨性踝关节炎、创伤性踝关节炎、局限性距骨缺血坏死和因踝关节痛而行踝关节交融后1例等踝关节病18例，经15a随访(平均3a9个月，近期效果良好。1临床资料本组18例中，男13例，女5例；年龄3867岁，平均477岁。其中骨性踝关节炎6例，创伤性踝关节炎9例

6、，距骨局限性缺血坏死2例，踝关节交融术后1例。所有患者踝关节疼痛跛行，NSaiDs类药物难以缓解17例，踝关节交融术后跗间关节痛和踝部僵硬强直跛行步态不满意而施术1例。其中14例有踝部骨折史，9例多年前经三踝或内外踝骨折切开内固定，7例已取出内固定，2例于本次术中取出内固定，并重新更换和调整后，使胫腓骨远侧关节螺钉交融固定。2例距骨体顶部关节面有局限缺血坏死和踝关节炎23a，缺血坏死未见进一步开展。本组采用eLinkSTAR踝关节假体3构件套，踝关节胫骨侧为钴铬钼平板，骨接面为微孔+HA喷涂，中段有2枚矢状位竹节状圆柱体嵌插胫骨下端，距骨侧覆舟状内面微孔+HA喷涂，背侧外表高度光滑，中间有10

7、3嵴状隆起，与2件金属假体间的高分子聚乙烯“半月板相扣合，防止脱出和过度活动度。11术前准备(1术前踝关节正侧位片和RI片，审视踝关节病变的范围、不稳定重点、坏死范围和进展性；有5例兼行踝关节T片，以便与健侧踝进展对照，决定内、外踝是否需要重新建立稳定机制。(2测量两下肢长度，确定患肢长度差异。假设无髋膝关节畸形，采用双胫腓骨全长X线片对照测量法。(3血生化、血沉、肝功能、凝血功能等常规化验，心肺功能无严重障碍。(4术前和术晨温水浴踝足和皮肤消毒包扎。12手术方法在硬膜外阻滞下15例，全麻3例。大腿上止血带。取踝关节前方正中切口，自踝关节切开向上沿胫骨前嵴、向下对准第1、2趾间45远端偏足内侧

8、长1214。于母长伸饥胫前肌与趾长伸肌腱之间别离进入踝关节囊，检查踝关节病变及范围，向上沿胫骨前嵴别离骨膜10，显露内、外踝关节面和胫、距骨关节面，保护距骨头部进入骨内营养支。于胫骨前嵴6处安置与胫骨纵轴平行的导针，平齐胫骨下端套上胫骨下关节面切骨导引器，经胫骨前下缘向上约厚5由胫骨截骨导引器窗垂直胫骨轴线切除胫骨关节面，保护胫骨前方血管神经，和内外踝关节软骨面不受损害，亦须防止切骨时误将内、外踝切下或骨折。假设原有外踝内踝骨折畸形愈合或踝关节不稳定、半脱位，宜先行整复内外踝骨折，采用螺钉或钢板固定，同时交融远侧胫腓关节，加用1枚松质骨螺钉并植骨骨间缝。距骨体部显露后，依胫骨切骨导引器下加附距

9、骨切骨导板，切除距骨顶部约6厚软骨和软骨下骨层，用距骨侧假体模板测试和试置后，依导引器切除距骨两侧骨面约23厚，于导板前沿切除3高，长2023的狭长骨阶。试将距骨假体测试件安置，检查大小与稳定性。假设距骨局限坏死多在关节面下，宜尽可能在适当多保存距骨的同时，多切除坏死骨层，但厚度不宜超过1012。检查各切骨面对合确系稳定时，安装假体：先将胫骨侧假体作侧孔导板在胫骨远端切骨面上，依矢状位正中平行作向下开侧口的骨孔，其孔长适与假体矢位柱状体长度相一致。假设长度仍然足够，胫骨后壁不必切透，安上假体。将距骨侧假体依导板中孔，钻扩深10的距骨孔，插按假体，略事锤击，使之深陷骨孔内稳定，插入依“半月板测高

10、器选择厚度适当的内衬，并对合胫距骨，胫骨板与距骨假体适对合良好，排除距骨假体过于前移的不稳定倾向。整个切骨和安装必须对准踝关节与足间的前矢状线，不然患足术后会发生内翻或外翻。试按聚乙烯两侧假体间的“半月板，在被动活动踝关节无紧束、无明显阻力感为宜。缝合踝前支持带和浅深筋膜。松止血带，明显出血点仔细电凝止血。毋需引流，术后厚棉垫弹力绷带包扎，置抬高位。术后第2d扶杖患足不负重步行，第4周扶辅行器局部负重，第1214周弃辅行器。2结果本组18例全部获得15a随访，平均3a9个月。疗效按Kfed评价系统，其中疼痛(50分、功能(30分、行走辅助器和活动度(20分，本组优(8510016例，良(758

11、42例，无可(7074和差(70病例。所有病例，仍在继续亲密观察中。术后踝关节背伸平均8(范围612，跖屈12(范围816、背伸和跖屈平均16(1123。无明显内翻。并发症：切口皮肤狭带状皮肤坏死2例，均治愈。到随访期止，尚无影像学松动和临床松动，无踝关节不稳、步行疼痛者。平均住院16d(1621d。切口皮肤坏死第2次入院，清创缝合治愈，无输血。3讨论20世纪80年代，人工髋膝关节置换获得普遍认同的15a间，人工踝关节那么由于较高的松动率而陷入泥潭，几经改良设计，摒弃早期限制性或半限制性2构件设计，开展到非限制性和非骨水泥固定的3构件设计，制定了人工踝关节的评价系统，从而进一步完善了人工踝关节

12、的诸多环节，为开展这项技术奠定了基矗转贴于论文联盟.ll.31踝关节交融金标准受到挑战踝关节交融后，距下关节的运动幅度从38扩大到716，兼有后足内翻由2扩大到7，外翻由01扩大到351，其它跗间关节也有扩大，这种代偿性运动幅度，使这些关节加速退变。Hiaterann等1(1989对6具冻存尸体足踝关节用微型外固定架固定后，观察距下、距舟等关节的代偿，发现足背伸时胫骨旋转增加2倍，跖屈时增加4倍。Easley(20022比拟人工踝关节置换与踝关节交融时，踝关节交融的诸多并发症如骨不愈合、假关节、韧带并腓骨撞击、步速减慢、步态僵硬和切创破溃等，警示宜讨论人工踝关节置换，在可能情况下放弃踝关节交融

13、3。RihardSith(19631最早提出人工踝关节置换来重建踝关节功能，借助球-窝踝假体置换。Dettz等(19794研究了初期踝假体在设计上所存在的问题，并指出踝关节生物力学研究成果与不适当假体之间存在的问题与解决方法1、2。之后的20余年，这类研究始终不曾连续。随着假体设计的改良，踝关节置换的疗效也逐渐进步，并受到医学界的重视。32初期单轴假体或球-窝型的非限制假体1、5，前者由于限制了踝关节功能而较早出现松动，后者那么由于活动度过大而显得不稳定，也导致早期松动6。regn假体(1976由于过大的剪切力亦遭到同样命运。Lnsg、ay、伦敦帝国医学院的ILH假体和TPR假体，也由于缺乏理

14、解正常踝关节的生物力学原理而放弃1。Tillann等研究同样的TPR假体，观察采用生物固定和骨水泥固定后，随访8a以上，发现生物固定比非生物固定的松动率低许多9。于是先后放弃的有augh、Buhllz、Sith、StElNetn、Liverpl、TNK和BP等假体，对eLinkSTAR假体设计、生物固定及其随访11a的疗效，作出较高评价。STAR假体源自斯堪的纳维亚半岛北欧诸国专家几多改良，由德国eLink公司消费的3构件假体，胫距骨接触面为微孔+HA外表处理，能诱导骨小梁长入，能经得起比传统的骨水泥固定方式大5倍以上的冲压，完成日常步行及慢跑1、8。陈旧踝部骨折踝关节不稳的人工踝关节置换问题

15、内、外踝骨折整复不良或未整复的踝关节，常显示踝关节不稳、骨关节炎。按传统踝关节交融，作者对2例内、外踝畸形愈合和外踝畸形愈合、踝关节半脱位，都进展了重新切开、骨折整复加用螺钉固定后，再施行常规人工踝关节置换，随访4a余，恢复正常工作，疗效满意。1例胫骨远端倾斜和踝穴外侧过于狭窄，最小胫骨假体也难以满足假体面积之需。作者采用腓胫骨远侧关节交融螺钉固定后，于踝穴的外侧角植骨打实，扩大了胫骨切面使胫骨假体稳定按置。这种状况现有文献甚少涉及，少数文献认为应放弃置换1、5。33关于适应证，讨论已经多年，迄今仍有分歧。文献普遍认为类风湿性关节炎、骨性踝关节炎是最正确适应证，而踝关节不稳只能是相对适应证1、

16、8，有的认为是禁忌证。而距骨缺血坏死、踝穴严重畸形骨缺损、感染、骨质疏松症、足部肌力不对称和踝关节不稳等患者，都属于禁忌范围9。特别是有足内翻或足外翻畸形的患者，由于一侧肌力过强且有挛缩，假设进展肌力平衡，也难以调整到适宜的程度9，即使施行人工踝关节置换，也难免一侧扭力和剪力过大使假体松动而失败。但有提出与肌力平衡术同时施行，必要时术后数月内再事二期肌力调整3、8。不过松动率会相对增高。人工踝关节仍有一些问题亟待深化讨论，相信不远的将来还会更臻完善，疗效更稳定。参考文献：1KfedH.urrentstatusfanklearthrplasty.Berlin,HEideberg,Springer

17、Verlag,1998,1278.2EasleyE,VerullJ,Vrban,etal.TtalanklearthrplastyJ.JAAadrthpSurg,2002,10(3:157167.3SdhaS,EISY,kerekeE.EvlutinfttalanklearthrplastyJ.TheUniversityfPennsylvaniarthpediJurnal,2000,13:1821.4DettzJD,azurJ,ThasH,etal.linialstudyfttalanklereplaeentithgaitanalysisJ.JBneJintsurg(A,1979,61:689690.5LundbergA.Thekineatisftheankleandft.InvivrentgensterephtgraetryJ.AtarthpSand,1989,233236.6BltnaggsBG,SudlRA,FreeanAR.Ttalanklearthrplasty.AlngterreveftheLndnhspitalexperieneJ.JBneJintSurg