病人安全与合理用药课件

1、1 病人安全与合理用药 * 2病人（患者）安全的定义 病人安全（patient safety): 在疾病治疗过程中引起的不良后果或损害所采取的避免、预防与改进措施。 这些不良的结果或伤害，包含了錯誤、偏差与意外 。 医疗安全的核心和目的是病人安全，但医疗安全的范围更广。相对于医疗风险而言，风险降低的前提下就会实现医疗安全。3第55届世界卫生大会 通过WHA 5518 号决议，呼吁WHO成员国密切关注病人安全问题，建立和加强增进病人安全和提高医疗质量所必需的科学系统。 并发布了一份详细的未来行动计划。 卫生部科教司和WHO合作项目，由中国医师协会承办。4哈佛医疗实践研究复查纽约52家医院3万份1

2、984-1990年 年住院病历3.7% 住院病例有不良反应 28% 由于疏忽造成20% 属于药物反应1984年, 仅纽约州就有10万起医疗“伤害”,1万3千人死亡医疗事故相关病死率首次大范围公开5 世界卫生组织一项调查显示 世界卫生组织调查指出，全球的病人有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身。 不合理用药是病人安全最大的威胁。 6 病人安全是我们的天职 每一位医生都必须把合理用药放在重中之重，予以职业生涯终身高度关注。 “医者”的首要职责是治病救人，选择了这个职业也就意味着要责无旁贷的担当起这份天职，不能视患者的健康与生命为儿戏。7 病人安全的八大问题一 医务人员整体素质和技术水平有待提

3、高二 有些医疗机构不规范执业和过度服务三 患者同意权、选择权和参与权等没有得到充分尊重和保证四 对高新技术缺乏规范化管理五 对医疗质量和患者安全缺乏有效的信息、监测和评价系统六 不合理用药等隐患七 病人的依从性不够八 医院管理方面8影响药物安全性的因素药物因素患者因素医务人员因素 医师-疾病诊治主要责任者 药师-安全性监测者 护士-执行、操作、观察和报告9用药差错的概念和分类 用药差错（medication errors)是指药物使用过程中出现的任何可预防性事件，导致用药不当或患者受损。差错分类：1 处方差错 2 抄写差错3 配方差错 4 给药差错5 监测差错104 给药差错1 投药差错 2未

4、经处方的用药差错3剂量差错 4途径差错5速率差错 6剂型差错7时间差错 8配制差错9操作差错 10应用变质药品的失误11差错分级A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生B级差错：差错未累计患者；C级差错：未使患者受损D级差错：未使患者受损，但需进行监测；E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预；F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间G级差错：造成患者永久损害；H级差错：引起危机生命的事件，如过敏性休克等I 级差错：造成患者死亡。12中国不合理用药十分严重 新华社电 日前，由中国卫生杂志等5家杂志共同展开历时五个多月的“百姓安全用药调查”，调查覆盖中国内地所有省、市、自治区，共收到

5、有效问卷六万多份，其中近二成是来自医药卫生从业人员。调查资料显示：中国不合理用药的情况约占用药者的1232。全国每年5000多万住院病人中至少有250万人与药物不良反应有关，引起死亡约达19万人之多，平均每天死亡约520人。13 不合理用药成为威胁患者的主要杀手 我国有残疾人6000万，听力残疾占三分之一，其中60%至80%为氨基糖甙类等中毒所致，学龄前儿童药物致聋哑：50年代为2%， 60年代为7%，70年代为18%， 80年代为36%，90年代超出100万名/年。 氨基糖甙肾毒性大小依序：新霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素北京市丰友律师事务所 14 中国不合理用药首推抗生素 我国

6、用药品种最多、最不合理的首推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合理的不到50%。 中国住院患者抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%，远远高于30%的国际水平； 一些大医院中金色葡萄球菌对青霉素耐药者达90%以上；对头孢菌素耐药率约为30-40%。15 选药不当 氨基糖甙类和大环内酯类均具有耳毒性。可导致小孩和老人永久性耳聋。上海市普陀区聋哑学校7年级学生53人中，药物致聋者31人，占58.5。除3人属母亲孕期使用药物致聋外，其他28人均为后天使用卡那霉素、庆大霉素、链霉素致聋。老年人内耳毛细胞数目减少，上述药物容

7、易在耳液中积聚，导致耳聋，而且这种耳聋常被误认为衰老所致，应引起重视。 16 用药复杂 药物用量越大，疗程越长，每天服药次数越多，服药品种越多，毒副反应就越大。服用2种以上药物时，有6发生相互影响；服用5种以上时，这种危险性增加至50；服用8种以上药物时，则增至100。17糖皮质激素的安全使用滥用的危害 库兴氏综合症、撤药症候群、疾病反跳、免疫力低下、高血糖、水钠潴留、骨质疏松、股骨头坏死、自发性骨折、影响儿童骨骼发育、消化性溃疡、出血性水痘18 糖皮质激素用药原则一 因人（病）而宜1大剂量突击疗法用于中毒性感染和休克；2一般剂量用于结组织病、肾病综合症、顽固性哮喘3小剂量替代 阿狄森氏病4

8、昼夜节律性450nmol/L,19糖皮质激素用药的安全妊娠期用药 透过胎盘屏障哺乳期用药 乳汁排泄小儿用药 影响骨发育老年用药 高血压 骨质疏松 白内障20糖皮质激素用药的合理使用明确的指证和治疗目的根据病情确定剂量和疗程慎用 禁用随访21非甾体抗炎药滥用的危害胃肠道损害 糜烂 出血 穿孔肾损害 仅次于氨基糖甙累抗生素肝损害 黄疸 肝炎 肝坏死心脑血管意外 发生率与服药疗程和剂量呈正相关其他不良反应 皮炎 粒细胞减少 cns症状22非甾体抗炎药使用原则发热 不能代替抗感染、抗休克，原因未明时不能首选疼痛 不能首选 查找原因炎症 只使用于免疫学炎症和结缔疾病23非甾体抗炎药合理使用剂量个体化避免

9、2种以上同时使用阶梯式治疗宜餐中服药选择肠溶剂定期复查肝肾功能过敏体质慎用 哮喘禁用24输液剂滥用的危害输液不良反应增加 热源、污染和局部刺激浪费人力、财力 增加健康风险 心肺肾功能不全 不正当输液会有生命危险 心衰 肺水肿 夏季污染冬季冷液体引起血管痉挛25输液剂用药原则病情需要并且有药物不良反应的防治措施选择使用 口服-肌注-静注使用合格注射器材减少输液联合使用种类注意药物配伍禁忌中药制剂单独使用26输液剂的合理应用控制静脉输液的过度使用医院制定合理静脉用药办法卫生宣传教育患者发挥药师作用2002年WHO的“安全和适当使用注射剂的国家战略”27引起药源性疾病的患者因素 年龄因素性别因素遗传

10、因素基础疾病因素过敏因素不良生活方式28引起药源性疾病的药物因素与药物有关的因素延误本身因素药品继发反应药品的后遗效应药品的致癌作用致畸和致突变作用29药源性疾病药物相互作用药物配伍变化药物相互作用影响分布影响代谢影响排泄30常见药源性疾病药源性消化系统疾病药源性肝病药源性肾病药源性血液系统疾病药源性神经系统疾病31药源性疾病诊断方法追溯用药史确定用药时间、剂量和方式的关系询问药物过敏史和家族史排除医院以外因素致病药物的确定必要的实验室检查流行病学调查32药源性疾病的治疗停用致病药物排除致病药物拮抗致病药物调整治疗方案对症治疗33 合理用药原则安全性有效性经济性适当性34 合理用药标准（1）药

11、物正确无误。（2）用药指征适宜。（3）药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜。（4）剂量、用法、疗程妥当。（5）用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小。（6）药品调配及提供给病人的药品信息无误。（7）病人遵医嘱情况良好。违反上述标准的用药即为不合理用药；违反上述标准的处方就是问题处方。35合理用药几个问题1个体化治疗2 药物相互作用3 细菌耐药性4 药物不良反应5 药物用法和用量6 药物的选择7 老年和儿童用药8 药物对胎儿影响9 药物应用的监督36 合理用药-个体化治疗方案 有些降压药对这一类型高血压有效，有些降压药对另一类型高血压有效。服药类型不对路，降压作用不能充分发挥，有时会误以为“降压

12、药不灵”。高血压病人的药物治疗应在医生指导下进行，应按病情轻重和个体差异，分级治疗。37 合理用药-警惕副作用 药物不良反应（存在每一种药物中） 阿司匹林的作用和副作用； 糖皮质激素副作用； 青霉素的过敏性休克； 氯霉素引起的再障。38 合理用药-不要回到“后抗生素时代” 青霉素等抗生素的出现，让人们发现以往致命的疾病如白喉、猩红热、肺炎和伤寒等已不再那么可怕，抗生素成了人类的救星。 但由于几十年来抗生素的不当使用或滥用，一些原本有效的抗生素不断减效甚至失效，“抗生素抗药性”愈演愈烈，很多细菌已由单药耐药发展到多药耐药。 不少医学专家悲观推测，人类在21世纪将可能面临对感染性疾病无药可用的困境

13、，可能重新回到没有抗生素的“后抗生素时代” 39合理用药-预防“抗生素抗药性”1.非细菌感染性疾病不使用抗生素。2.避免抗生素剂量不足、疗程不足、时间不规则。3.避免使用降低抗生素效用的药；4.避免长期使用同一种抗生素；5.不要预防性使用抗生素； 6.有计划地区、医院间轮流使用不同抗生素。40 合理用药-药物用法和用量气雾剂的使用方法（四个字）正确使用进入体内的比例不同程度病情的剂量（阶梯式）辅助治疗手段（储气罐）综合治疗41 “炎”与“炎”的不同Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，热，痛中性粒细胞浸润

14、为主抗生素抗感染治疗为主42 贵药并非好药有人认为价钱贵的药就是好药，其实不然。因为药物的价格是由其本身的来源、成本、生产的产量以及生产的厂家来决定的，合资药厂生产的药就比国内药厂生产的贵，进口药就更贵了。贵不等好，关键在于要对症。好药=安全+有效 43 合理用药-儿童和老年特点 肾脏排泄能力弱肝脏解毒能力差对药物毒性敏感血浆半衰期长44小儿用药禁忌：8岁以下小儿不宜使用喹诺酮类抗生素：氟哌酸、氧氟沙星、；12岁下不宜使用阿司匹林和感冒通10岁以下不宜使用氨基糖甙类抗生素：链霉素、卡那霉素、庆大霉素等；湿疹小儿不宜使用阿司匹林、3岁内不宜使用病毒唑等抗病毒西药；45 合理用药-谨防“滥用” 滥

15、用抗生素 滥用退热药 滥用维生素 滥服补品 滥用丙球 滥用激素46 合理用药-老年用药宜减量 老年人的生理特点是皮下脂肪相对较多，加上代谢速度比较慢，药物进入体内容易蓄积，尤其是脂溶性药物。为了避免因此引发的药物中毒，在给老年患者使用此类药物时，必须要考虑减量。“其实，根据老年人的特点，几乎所有的药物都应该减量使用，以成人剂量的3/4为宜”。 47 合理用药-避免对胎儿影响 妊娠头3个月是药物致畸的敏感期 ；整个妊娠期不要使用西药中药有选择性使用或少用美国“反应停”事件导 致数万新生儿短臂畸形48 合理用药-注意风险提示 加拿大卫生部建议： 长效2激动剂并不能取代吸入或口服皮质激素；沙美特罗、福莫特罗或沙美特罗皮质激素不适用于治疗急性期哮喘或突发性哮喘症状；福莫特罗皮质激素不适用于治疗突发性哮喘症状； 2005年11月18日 美国食品药品监督管理局发布公众健康忠告，合理使用seretide（舒利迭） ，目前我国各大医院广泛使用。49 合理用药