2022年医学专题-H7N9流感诊疗20134

1、H7N9流感(li n)的诊疗与预防 新疆医科大学第一附属医院感染科张跃新 MD第一页，共四十九页。新型(xnxng)禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒(bngd)引起的急性传染病。自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例确诊感染H7N9禽流感18例，6例死亡均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联猪肉摊贩1例，活禽业1例 第二页，共四十九页。正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段(pin dun)来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 第三页，共四十九页

2、。一、概念(ginin)流行性感冒（简称流感，influenza，flu）是由甲型流感病毒感染导致的一种急性呼吸道传染病。流感病毒经呼吸道或黏膜感染引起(ynq)呼吸道症状（感冒症状），甚至引起(ynq)呼吸窘迫综合症而死亡。对儿童、老人及有慢性病者威胁较大，是引起(ynq)死亡的重要原因之一。流感可防可治。第四页，共四十九页。(一) 流感病毒的特征(tzhng) 流感病毒（influenza virus） 流感病毒属正粘病毒科，其特征是病毒表面有神经氨酸酶（NA）和血凝素（HA），可凝集某些动物的红细胞；对呼吸道系统有致病性，特别(tbi)是与粘多糖和糖蛋白具有特殊的亲合力，并且与细胞表面的

3、含唾液酸的受体具有更强的亲合力。第五页，共四十九页。包括甲（A）、乙（B）、丙（C）型流感病毒。甲型流感病毒可感染人类(rnli)及不同种类的动物，包括鸟、马、猪及海洋哺乳动物；而乙型和丙型流感病毒只感染人类。第六页，共四十九页。（2）流感病毒分型 根据(gnj)病毒核蛋白（NP）和基质蛋白（MS）抗原性不同，将其分为A、B、C三个血清型。 根据流感病毒血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）抗原性的差异，又可将其分为不同的亚型。 按HA抗原分为17个亚型（H117）； 按NA分为9个亚型（N19）。 第七页，共四十九页。感染(gnrn)猪的亚型包括H1、H3、N1、N2甲型流感病毒（H7N9）的宿

4、主(szh)第八页，共四十九页。?流感病毒的传播(chunb)第九页，共四十九页。5、对理化(lhu)因素的抵抗力 A型流感病毒对干燥(gnzo)、紫外线、乙醇、乙醚、甲醛、十二烷基硫酸钠和铵离子以及氧化剂等敏感。流感病毒可在加热、极端的pH值、非等渗和干燥的条件下失活。如阳光下直射4048小时即可灭活，56数分钟丧失致病性，100 1分钟即被灭活。低温时病毒较稳定，在4能存活1月余，在-70存活5月以上。 第十页，共四十九页。5、对理化(lhu)因素的抵抗力在野外条件下，流感病毒常从感染禽的鼻腔分泌物和粪便中排出(pi ch)，病毒受到这些有机物的保护极大地增加抗灭活的抵抗力。流感病毒可以在

5、自然环境中，特别是凉爽和潮湿的条件下存活很长时间。粪便中病毒的传染性在4条件下可以保持长达3050天，20时为7天。 第十一页，共四十九页。流行病学(li xn bn xu)传染源:推测为携带(xidi)H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，发病前1周内接触过禽类者 第十二页，共四十九页。临床表现 潜伏期13天，通常在7天以内。 起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或

6、不明显。流感可分为三种临床(ln chun)类型： 第十三页，共四十九页。临床表现（一） 1单纯型 最常见。发热T38；典型发热期3天。伴畏寒或寒战、头痛、肌痛、关节痛、全身不适等中毒(zhng d)症状。部分患者出现畏光、流泪、流涕、鼻塞、咽痛及声嘶等呼吸道症状。全身中毒症状重而咳嗽症状不显著。退热后全身症状渐好转，呼吸道症状逐渐明显。查体呈急性病容，面部潮红，眼结膜轻度充血，咽部充血，肺部听诊呼吸音粗糙。 第十四页，共四十九页。临床表现（二）2肺炎型 可直接或由单纯型转为肺炎型。易发生于原有心肺疾患者、孕妇、免疫功能低下人群。典型表现(bioxin)为高热持续不退，迅速出现呼吸困难、紫绀、

7、剧咳、有少量泡沫样痰或泡沫粘液痰、或痰中带血等症状。查体发现双肺呼吸音低，满布哮鸣音，但无实变体征。X线检查肺部双侧散在絮状阴影，由肺门向四周扩散。重症患者可有单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。 临床表现与成人呼吸窘迫综合症一致，血气分析呈低氧血症，患者常因呼衰、心衰或周围循环衰竭死亡。在痰液中易分离到流感病毒；痰与血培养均无致病菌生长（继发细菌感染除外），抗菌治疗无效，病死率高，50%。第十五页，共四十九页。临床表现（三）3中毒型和胃肠型 中毒型极少见。流感病毒可侵入神经系统和心血管系统引起中毒症状，如脑炎或脑膜炎、血管神经系统紊乱(wnlun)、肾上腺出血等。胃肠型流感在儿童中常见，以

8、恶心、呕吐、腹泻、腹痛为主要表现，一般23日即可恢复。第十六页，共四十九页。实验室检查(jinch)1、外周血象 WBC L，重症患者WBC L ，若合并细菌感染时，WBCN WBCN 2、病毒抗原(kngyun)检测 取鼻咽部粘膜上皮细胞作涂片，可见胞浆内的嗜酸性包涵体。用免疫荧光或酶标记染色， 可查到病毒抗原。若用型特异性单抗作免疫组化 染色可鉴别甲、乙、丙型流感。阳性可确诊，但阴性不能除外诊断。 第十七页，共四十九页。实验室检查(jinch)4、PCR检测病毒(bngd)（P2实验室） 应用多聚酶链反应（polymeras chain reaction，PCR）技术可直接从患者分泌物中检

9、出流感病毒基因，比病毒培养灵敏、快速。但要注意假阳性的问题。 5、病毒分离培养（P3实验室） 取疑似患者的鼻、咽部拭子或含漱液、尸检组织，用组织培养和鸡胚分离法培养流感病毒。取材应在发病23天内，不超过7天。第十八页，共四十九页。上海H7N9病例(bngl)的诊治过程第十九页，共四十九页。诊断(zhndun) 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合(fh)上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。 第二十页，共四十九

10、页。重症病例(bngl) 肺炎合并呼吸(hx)功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例第二十一页，共四十九页。鉴别(jinbi)诊断1）普通感冒 咽部痒、疼痛，鼻塞、流涕，一般不发烧，无明显中毒症状。重症感冒常有高热伴全身中毒症状，确诊有赖于病毒学或血清学检测。 2）SARS 高热、干咳、呼吸道症状明显，肺部斑片状或网状阴影，进展迅速(xn s)。 3）非典型肺炎 支原体肺炎潜伏期23周，起病慢，传染性小，病程长。以咳嗽、乏力为主要特征，伴轻重不一的发热，肺部闻及干、湿罗音或有胸膜摩擦音，肺炎支原体抗体或培养阳性，有助于鉴别。第二十二页，共四十九页。治疗(zhlio)对临床

11、诊断和确诊患者:隔离(gl)治疗对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 第二十三页，共四十九页。治疗(zhlio)（1）1一般治疗 呼吸道隔离1周或主要症状消失。卧床休息(xi xi)，多饮水，给予易消化的流质或半流质饮食。补充维生素等。密切观察病情变化；发病初48小时是最佳救治期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。第二十四页，共四十九页。治疗(zhlio)（2）2、对症治疗 对发热、头痛给予对症治疗。高热(gor)、纳差、呕吐者予以静脉补液。可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。 注意：对16以下儿童，不宜用含阿司匹林的退热药物。因阿司匹林可诱发Reye氏综合症。第二十五

12、页，共四十九页。治疗(zhlio)（3）13、抗病毒治疗 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。 达菲（oseltamivir， TamifluR）扎那米韦（zanamivir）金刚烷胺（已存在(cnzi)耐药）金刚乙胺（已存在耐药）R第二十六页，共四十九页。治疗(zhlio)（4）神经氨酸酶抑制剂：（扎那米韦和达菲）是唾液酸类似物，可竞争性抑制神经氨酸酶的活性，阻止病毒穿入和释放。达菲75mg/片 150mg/d ，分2次口服，用5天。用于18岁以上成人(chng rn)流感患者。不良反应以恶心呕吐为主，症状较轻，无须停药。第二十七页，共四十九页。中医药治疗(zhlio)参照感冒(流感)及风

13、温肺热病进行(jnxng)辨证论治。 第二十八页，共四十九页。密切观察(gunch)、监测并预防并发症抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。重症患者的治疗重症或发生(fshng)肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍着给予吸氧及其他呼吸支持。发生其它并发症患者应积极采取相应治疗。 第二十九页，共四十九页。预防(yfng)（1、隔离传染源）1、早发现、早报告(bogo)、早隔离、早治疗流感患者和疑似患者。2、监测流感的疫情，及时采取措施；3、开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现禽类或其它动物感染禽流感病毒，应按照动物检疫法有关规定，对疫源地进行彻底消毒；病人及疑似病人进行隔离。第

14、三十页，共四十九页。预防(yfng)1、加强体育锻炼，注意补充营养，充足的睡眠和休息，以增强抵抗力。2、减少与禽类不必要的接触，尤其是与病、死禽的接触。勤洗手，远离家禽的分泌物，接触过禽鸟及粪便，要注意消毒和洗手。3、应尽量(jnling)在正规的销售禽流感疫情场所购买经过检疫的禽类产品。第三十一页，共四十九页。预防(yfng)4、良好的个人卫生习惯，室内空气流通。5、不要轻视重感冒，若出现发热、头痛、鼻塞、咳嗽(k su)、全身不适等呼吸道症状时，尽快到医院就诊，在医生指导下治疗和用药第三十二页，共四十九页。医院(yyun)感染防控第三十三页，共四十九页。基本(jbn)要求根据流行病学特点，

15、针对传染源、传播途径和易感人群，结合实际，建立(jinl)预警机制，制定应急预案和工作流程。开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置能力，做到四早。加强医院感染监测工作，发现疑似或确诊患者时，应及时报告，做好相应处置工作。第三十四页，共四十九页。基本(jbn)要求规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。严格按照(nzho)消规规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照(nzho)医院空气净化管理规范规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。应根据医疗废物管理条例和医疗废物管理办法有关规定进行管理和处置

16、医疗废物。第三十五页，共四十九页。规范使用(shyng)防护用品口罩护目镜隔离衣手卫生标准预防措施手卫生(wishng)空气的管理消毒与灭菌预检分诊咳嗽礼仪隔离(gl)病人口罩的使用规范转诊环境的管理传染源传播途径易感人群防控策略第三十六页，共四十九页。防控措施发热(f r)门诊建立疑似、确诊患者(hunzh)隔离、转出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合隔离技术规范要求。出入口应设有手卫生设施。遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。第三十七页，共四十九页。防控措施(cush)发热门诊掌握流行病学特点与临床特征，对

17、疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按消规进行终末处理。医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。陪伴者及病情允许的患者应当戴外科(wik)口罩。 第三十八页，共四十九页。防控措施(cush)急诊预检分诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。应严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。诊疗区域应保持良好的通风(tng fng)并定时清洁消毒。 第三十九页，共四十九页。防控措施(cush)普通病区（房）应备有应急隔离室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程

18、，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。发现疑似或确诊患者，启动(qdng)相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可安置在负压病房或转有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按消规进行终末处理。 第四十页，共四十九页。防控措施收治疑似或确诊(quzhn)患者的病区建筑布局(bj)和工作流程应符合医院隔离技术规范等有关要求。对疑似或确诊患者应及时隔离，疑似患者和确诊患者应分开安置；疑似患者单间隔离，经病原学确诊的患者可同室安置。第四十一页，共四十九页。防控措施收治疑似或确诊(quzhn)患者的病区根据传播途径，

19、在标准预防基础上，采取飞沫和接触隔离等措施。具体包括：医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。 限制患者的活动，若确需离开时，应采取相应措施如戴外科口罩，防造成交叉感染。医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人(zhunrn)专用。非专人(zhunrn)专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。严格探视制度，原则上不设陪护。 第四十二页，共四十九页。防控措施(cush)医务人员的防护应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触(jich)隔离的防护措施。使用的防护用品应当符合国家有关标准。每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。第四十三页，共四十九页。防控措施(cush)医务人员的防护根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩(kuzho)或者医用防护口罩(kuzho)、护目镜、穿隔离衣。在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩(kuzho)、护目镜等。外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分