2022年医学专题-AOPP诊治进展-1

1、急性有机磷农药中毒(zhng d)诊治新进展王汉斌北京 100039 军事医学科学院附属307医院全军中毒救治专科(zhun k)中心二三年四月十六日第一页，共六十五页。 我国每年约有近10万吨有机磷农药供给市场，同时(tngsh)约有近10万人次的急性有机磷农药中毒AOPP病例。其死亡率平均为10%左右1。现通常按急性胆碱能危象ACC、中间型综合征IMS和迟发性神经病OPIDP来介绍有机磷农药中毒。本文就其诊断与治疗进展做一简介。第二页，共六十五页。ACCIMSOPIDNAOPPMNCNSChEInstruction of AOPP第三页，共六十五页。AOPPChEACh头痛(tutng)、

2、头晕烦躁(fnzo)、不安语言不清神志(shnzh)障碍呼吸循环衰竭M样病症多数腺体分泌亢进多数平滑肌收缩增强N样病症肌无力、肌颤呼吸困难第四页，共六十五页。 有机磷农药中毒(zhng d)病症与体征第五页，共六十五页。 有机磷农药中毒的诊断和鉴别诊断一诊断的重要依据1、接触史2、典型中毒病症和体征 瞳孔(tngkng)缩小、大汗流涎、肌颤、呼吸困难、胃肠道病症和神志改变。3、专项化验检查二鉴别诊断第六页，共六十五页。诊断(zhndun)要点1OP接触史2典型病症和体征M、N、CNS；3化验检查 A、全血胆碱酯酶活力测定； B、OP测定； C、尿中OP分解产物(chnw)测定。4阿托品实验性治

3、疗 5特殊大蒜臭气味第七页，共六十五页。 AOPP患者有轻度M样病症和CNS病症者，全血ChE活力在50%70%，列为轻度中毒； 一旦(ydn)出现肌颤，全血ChE活力在30%50%，属中度中毒； 如发生神志不清、昏迷及呼吸抑制者，全血ChE活力一般在30%以下，那么为重度中毒。第八页，共六十五页。 混配农药(nngyo)中毒是当前AOPP救治中一个复杂的问题。其诊断主要根据以下几点：1病史：应尽量将毒物瓶及商标说明找到，以便了解毒物性质等。2临床表现及体征：如病人除有AOPP的临床表现外，还有明显紫绀、尿道刺激病症、血尿等，还应考虑有否有机氮类农药杀虫脒中毒等。3毒检结果。 易与有机磷农药混

4、配的农药有：氨基甲酸酯类呋喃丹、西维因、涕灭威等、拟除虫菊酯类溴氢菊酯敌杀死、杀灭菊酯速灭杀丁等和有机氮类杀虫脒、双甲脒和去甲双甲脒等。这些农药中毒与AOPP的主要鉴别要点除病史和临床表现不同外，后者体表或呕吐物一般有蒜臭味，而其它类农药一般无蒜臭味。第九页，共六十五页。有机磷农药(nngyo)与氨基甲酸酯类农药(nngyo)中毒鉴别表 第十页，共六十五页。AOPP与溴氢菊酯类农药(nngyo)中毒鉴别表第十一页，共六十五页。A O P P 救 治第十二页，共六十五页。 AOPP急救治疗主要有以下几个环节：1去除毒物：如催吐、洗胃、导泻、皮肤洗消等。2解毒：目前尚未发现有效的解毒剂。3使“中毒

5、酶复能：如复能剂。4阻断乙酰胆碱合成或释放：迄今(qjn)尚未发现这类药物。5阻断乙酰胆碱对受体的作用：抗胆碱能药。6对抗中毒病症：对症治疗药物。 现在救治中能做到的有1、3、5、6。第十三页，共六十五页。抗胆碱能药第十四页，共六十五页。 用于AOPP的抗胆碱药有3类：1周围作用较强的抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱和樟柳碱等;2中枢性抗胆碱药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君和盐酸(yn sun)戊乙奎醚等;3茄科植物。第十五页，共六十五页。抗胆碱能药用于AOPP病人(bngrn)的首次用量mg*第十六页，共六十五页。阿托品用药(yn yo)原那么 与复能剂配伍使用：在应用阿托品时，无视了正确使

6、用复能剂，包括使用复能剂不及时，复能剂剂量缺乏、使用方法不当一开始就静脉点滴都会造成体内中毒酶不能得到必要量的恢复，乙酰胆碱将持续体内积聚，此时不得不频繁地应用阿托品和乙酰胆碱竞争胆碱能受体，以消除中毒病症，阿托品用量稍减少就会出现所谓的“反跳，最后导致阿托品用量过大，甚至中毒。反之，如能早期、足量、合理地使用复能剂，只要功能性胆碱酯酶有局部恢复，体内积聚的乙酰胆碱就可以大量减少，阿托品的用量就可以大幅度减少，同时也不易出现“反跳，甚至呼吸(hx)肌麻痹。复能剂的使用一般选用氯磷定，轻度中毒使用12天，剂量35克；中度中毒和重度中毒氯磷定使用35天，剂量第一天10克分做10次给药，第25天剂量

7、为每天46克2。第十七页，共六十五页。早期(zoq)、足量、快速给药 急性有机磷农药中毒常长病情凶险，开展快，如不能及时、正确抢救，常导致死亡。引起死亡的原因有：1呼吸中枢抑制；2支气管痉挛合并呼吸道分泌物过多；3血管扩张、血压下降、循环衰竭(shuiji)；4膈肌和肋间肌麻痹，致使呼吸衰竭(shuiji)；5中枢性的剧烈惊厥导致通气换气功能障碍。足量用药不等于过量、大量用药。所谓足量即为阿托品剂量能迅速较好地对抗M样病症，并出现阿托品化征，这样既可以取得良好疗效，又可防止阿托品过量或中毒。第十八页，共六十五页。 阿托品化的主要指标有1：口干、皮肤枯燥、面色潮红；心率在100次/分左右；体温略

8、高(37.337.5)；小躁动。 出现以下病症体征时，要考虑阿托品过量或中毒：中枢神经系统兴奋病症，如：谵妄(zhnwng)、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷；心率120次/分；体温3840；瞳孔由大变小；肺罗音复现；面色由红变白；阿托品减量或停药后病症好转。 阿托品过量或中毒时应立即暂停阿托品，密切观察病情变化。待中毒病症消失后再酌情用维持量阿托品。阿托品过量中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，呼吸衰竭是其死亡的重要原因。第十九页，共六十五页。阿托品中毒与重度AOPP的鉴别(jinbi)要点表第二十页，共六十五页。东莨菪碱、山莨菪碱、樟柳碱首量用法(yn f)见表2。

9、表2 抗胆碱药用于AOPP首次用量-中毒程度(chngd) 东莨菪碱(毫克) 山莨菪碱(毫克) 樟柳碱(毫克)-轻度中毒 0.3 10 3中度中毒 0.5 / /重度中毒 24 / /-注：两药伍用时剂量减半。第二十一页，共六十五页。 解磷注射液2ml/支含阿托品：3mg苯那辛：3mg氯磷定：400mg组成(z chn)成分第二十二页，共六十五页。 解磷注射液的用法(yn f)与用量*第二十三页，共六十五页。ChE复能剂4第二十四页，共六十五页。 目前(mqin)常用的复能剂有：氯磷定PAM-Cl、解磷定PAM-I、甲磺磷定P2S、双复磷DMO4、双解磷TMB4等。 常见肟类复能剂性能详见表3

10、。第二十五页，共六十五页。 表3 常见(chn jin)肟类复能剂性能比较表-药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷-分子量 172.6 264.1 359.2 446.2含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0毒性(小鼠LD50静注毫克/公斤) 12611 17959 12910 726.7水中溶解度(%) 50 5 25 33给药方法(fngf) 静注、肌注 静注 静注、肌注 静注、肌注透过血脑屏障 不易 不易 局部 不易血中半衰期(分钟) 61.8 54.0 108.6 126.4重活化作用 + + + +阿托品样作用 + + + +副作用 + + + +(肝毒)-第二十六

11、页，共六十五页。常用(chn yn)肟类重活化剂首次剂量g第二十七页，共六十五页。 一般认为复能剂在体内血药浓度为4微克/毫升才能(cinng)到达复能效果3。 肟类药物有四种特性： 一可使磷酰化ChE恢复活性和有局部抗胆碱作用； 二对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定直接对抗作用； 三是过量可引起正常AChE活性和呼吸肌的抑制； 四对有机磷农药可有直接解毒作用。 该类药早、足、快地使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒。第二十八页，共六十五页。 硫胺VitB1能抑制氯磷定和解磷定从肾小管排泄(pixi)，延长半衰期从而增加血药浓度，可作为常规用药。 解磷定一天内总量不宜超过

12、12克。 氯磷定一次使用量不超过2.5克、一日使用量不超过1012克4。第二十九页，共六十五页。 实验(shyn)研究结果显示氯磷定等肟类复能剂在人脑、膈肌及血等体外标本上对乐果抑制的ChE有复能作用5。第三十页，共六十五页。AOPP并发症的治疗(zhlio)第三十一页，共六十五页。 AOPP合并休克的常见原因及其处理：低血容量性休克。其处理为抗毒治疗的同时积极补充血容量。补液以晶体为主，兼顾胶体。同时注意维持血液酸碱、电解质平衡。中毒性休克。它的处理除扩容外，应加强抗毒治疗，纠正酸中毒及低钾，适当应用血管活性药物及作用于微循环的药物654-2、东莨菪碱等或许能够奏效。心源性休克。有资料提示，

13、有机磷毒物可引起中毒性心肌病变，导致心肌收缩力减弱和冠状动脉供血缺乏而继发心衰。 此时，除上述治疗外，重点在于控制(kngzh)心律不齐，适当给予洋地黄类强心剂，并给予心肌营养药，如ATP、辅酶A、极化液等。第三十二页，共六十五页。 有机磷毒物对脑组织有毒性作用，一出现以下征象即可降颅压治疗：有脑水肿的征象；长期昏迷；心肺复苏后，呼吸、心跳已恢复，但仍昏迷；经鉴别诊断为阿托品过量中毒。 防治脑水肿措施有：脱水利尿。常选用20%甘露醇或25%山梨醇250毫升快速静滴，1530分钟滴完，每68小时1次。或速尿2040毫克，静注，每天23次。注意水、电解质平衡。使用肾上腺皮质激素。地塞米松大剂量短程

14、治疗，每日3060毫克，分数次静脉给药。低温(dwn)疗法。给氧。应用止惊药物。常用止惊药物有地西泮1020毫克，静注，不用巴比妥类以免增加呼吸抑制。保护脑细胞药物。如r-氨基丁酸、三磷酸腺苷、胞二磷胆碱等。第三十三页，共六十五页。 AOPP易合并肺部感染原因有：呼吸道分泌物增多，易于返流入肺；长期昏迷卧床，分泌物易于误吸入肺；呕吐物或洗胃液易于返流入肺；支气管痉挛，分泌物不易引流出体外；经大量阿托品治疗后，支气管分泌被抑制，痰液干结，不易咯出。 其感染多为复合性感染，治疗原那么为：首选静脉给予足量广谱抗生素；超声波雾化(w hu)吸入抗生素、糜蛋白酶及解痉药如氨茶碱、地塞米松；昏迷病人应及时

15、吸痰，多给病人翻身拍背以利痰液引流，插管病人要特别注意插管后护理；已清醒病人鼓励多咳嗽、咯痰，并适当进食以增强抵抗力；保持大便通畅，必要时经肛门灌肠。第三十四页，共六十五页。 血液灌流丽珠树脂(shzh)罐的适应症为：服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高；重度中毒合并肝功能不全；治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。血液灌流过程中，由于活性炭也可以吸附抗毒药物，故要适当增加抗毒药物的用量。第三十五页，共六十五页。 AOPP心脏损害的发生率很高，在预防治疗上主要有以下几点：1)中毒者均常规(chnggu)作心电图；2)出现心律失常迅速处理；3)Q-T间期延长者静滴极化液及

16、能量合剂，对已有心力衰竭者可选用正性肌力药物；4)注意发现心慌，胸闷等猝死的先兆征象，对心力衰竭根本控制、临床病症及体征消失者，由于ChE活力较低，广泛的心肌损害尚未得到完全恢复，尤其是传导障碍未能解除，对阿托品有一定依赖性，当受到某些刺激，如下床活动，用力排便就可加重心律失常，可再次诱发心力衰竭，甚至心脏骤停，所以应尽力减少上述刺激，保护心脏；(5)假设发现猝死应立即心肺复苏。第三十六页，共六十五页。AOPP洗消(x xio)第三十七页，共六十五页。 通常彻底洗胃的指标为：1用清水洗胃时，洗出液清澈，两人闻过公认无农药气味；2用高锰酸钾溶液洗胃时，洗出液除清澈、无味外，其颜色与进胃时的颜色一

17、致，即紫红色；3如有条件，应测定洗胃液农药浓度，以测不到农药为准。 反复洗胃无时限规定。有些(yuxi)有机磷农药如敌敌畏存在胃肠血胃肠循环，故应定期反复洗胃。 首次洗胃液总量约需2万至3万毫升，对重症病人需保存胃管，以后每24小时洗胃一次，每次1千至5千毫升，直至上述标准为止。第三十八页，共六十五页。 常用洗胃液有清水、碳酸氢钠溶液与高锰酸钾溶液。用较高浓度的高锰酸钾溶液洗胃对胃粘膜有刺激作用。经试验证实以1/100001/5000的浓度较佳，前者对敌敌畏的降解半衰期为1.1分钟，后者为0.5分钟。 在紧急情况下，可采取温清水2530洗胃。洗胃时，每次灌入洗胃液量以300500毫升较适宜。洗

18、胃越早越彻底越好，但不要(byo)受6小时胃生理排空时限的限制，即使服毒时间已越过12小时或更长，胃内仍有残留毒物存在，也应予清洗。第三十九页，共六十五页。 “切开洗胃剖腹造瘘洗胃适用于经口中毒者、反复插胃管不成功、胃内容物太多而胃管不能洗出、服毒量大又未曾呕出的病情危重者。此法优点(yudin)为手术比较简单易行，洗胃彻底，不易为胃内食物堵塞。缺点是增加手术创伤，增加感染时机，并可能使毒物污染腹腔。此法应严格掌握适应症，绝对不能滥用。手术时，一定要采取措施以防毒物污染腹腔。第四十页，共六十五页。 口服AOPP者呕吐物带血或咖啡色样物或插入胃管后发现胃出血时，只要全身情况允许，原那么上均应洗胃

19、。因胃出血而放弃洗胃往往得不偿失，但胃出血时洗胃要注意：应降低洗胃液的温度，用冷水甚至4的冰水配制洗胃液；洗胃液中参加去甲肾上腺素，每100毫升加4毫克；洗胃动作应轻柔，如为机械负压吸引洗胃,应降低负压，以免加重对胃粘膜的损伤；洗胃后绝对不能拔除胃管，以便随时观察(gunch)出血情况，并可从胃管灌入局部止血药；胃出血严重那么按上消化道出血给予全身治疗，如使用安络血、立止血、纤溶抑制剂(6-氨基乙酸等、抗酸剂氢氧化铝、制酸剂甲氰咪呱、奥美拉唑等，必要时补液、输血。第四十一页，共六十五页。 皮肤中毒患者应脱去污染(wrn)衣物，彻底清洗体表皮肤。几乎所有有机磷农药均可用碱性液体作为皮肤洗液，如普

20、通肥皂水、1%碳酸钠溶液及35%小苏打水等。即便是碱性液在清洗过程中能使某些有机磷农药生成更毒的农药也来不及吸收而被冲掉。洗衣粉及浴液不宜使用。清水也是很好的洗液，但绝对禁用各种浓度的酒精溶液，因其可增加毒物吸收。第四十二页，共六十五页。 活性炭具有强大的吸附作用，10克活性炭可吸附1克毒物。通常是在第一次大量洗胃后从胃管分次灌入50100克活性炭与200400毫升水制成的混悬液，然后，给予盐类泻剂硫酸镁等导泻。由于下述原因一般常规洗胃不用活性炭：洗胃液在胃中停留时间短，活性炭未能充分发挥其吸附作用即被吸出；口服中毒者洗胃液总量常达23万毫升，需要大量活性炭；活性炭洗胃液浓度(nngd)低,起

21、不到吸附作用，浓度(nngd)高易与胃中食物一起堵塞胃管。总之，对活性炭洗胃的利弊仍需做进一步的探讨。第四十三页，共六十五页。中间(zhngjin)型综合征的临床表现第四十四页，共六十五页。 1987年Senanayake等报道了AOPP引起的第三种神经毒性表现，因其发生于ACC和OPIDP之间故而得名“IMS。其临床表现为：AOPP后14天，个别发生在第7天，患者ACC已消失，意识清醒，但可出现声音嘶哑、吞咽困难或复视、抬头力弱、胸闷气短和呼吸困难等；神经科检查发现第和、对颅神经运动支支配(zhpi)的肌肉常被累及，表现为睁眼困难、眼球活动受限、吞咽发呛；少数病例还可有咀嚼肌无力，面部表情肌

22、运动受限，屈颈肌肌力减弱，不能抬头；肢体近端肌肉肌力减退，肩外展和屈髋困难，严重者因呼吸肌麻痹可出现不同程度的呼吸困难，并因进行性缺氧而表现焦虑、烦躁不安、大汗和紫绀、意识障碍，甚至死亡；当有呼吸肌麻痹时，大多数患者膝和跟腱反射减退或消失，未见感觉障碍；神经肌电图检查见正中神经运动和感觉传导速度以及腓神经运动传导速度均正常。在IMS发生2448小时后，以20赫兹和50赫兹高频率持续刺激腕部正中神经或尺神经，发现母短展肌和左小指展肌的肌肉反响波幅进行性递减，类似重症肌无力反响，但低频率刺激未见波幅改变，也无强直后易化现象；全血或红细胞ChE活性在IMS发生时仍明显低于正常。IMS一般持续223天

23、，个别长达1个月。IMS在恢复期中肌群恢复有一定的规律。其病症中颅神经支配(zhpi)肌肉肌力恢复最早，其次为呼吸肌，再次为肢体肌群，颈部肌群最后恢复。第四十五页，共六十五页。 IMS病因尚不清楚。目前发现这类病人血中ChE活力低下。有人认为(rnwi)有机磷中毒导致神经肌肉接头生物膜上钠、钙离子通道功能紊乱，钙离子流量低于钠离子流量是有机磷化合物对神经肌肉接头有害的作用因素。第四十六页，共六十五页。IMS的诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)第四十七页，共六十五页。 AOPP致IMS与“反跳和“OPIDP的区别(qbi)详见表4、5。第四十八页，共六十五页。IMS与有机磷农药(nn

24、gyo)中毒“反跳的鉴别表-项 目 IMS “反跳-发病时间 27天 28天临床特征 急性胆碱能危象消失后突发 急性胆碱能危象后重新(chngxn) 肌无力或麻痹为主 出现有机磷农药中毒的 表现，无神经麻痹现象神经肌电图 高频率持续刺激神经肌肉反响波幅 无异常变化 进行性递减 阿托品治疗 无效或疗效不定 有效恢复期 232天 16天农药品种 乐果、氧化乐果、倍硫磷、久效磷、 乐果、甲胺磷、敌敌畏等 敌敌畏等病因 不明确 继续吸收，农药种类不同，阿托品 及复能剂停用过早或减量过快，输液不 当及体内严重损害等-第四十九页，共六十五页。 IMS与“OPIDP的鉴别(jinbi)表-工程 IMS “迟

25、发性神经病-发病时间： 27天 23周受罹部位： 肢体肌肉 近端 远端 颈部肌肉 + - 颅神经(shnjng) + - 呼吸肌 + -神经肌电图： 高频率持续刺激神经肌肉 失神经电位 反响波幅进行性递减恢复期： 232天 612月农药品种： 乐果、氧化乐果、倍硫磷、 敌百虫、甲胺磷、溴苯磷等 久效磷、敌敌畏等 -第五十页，共六十五页。IMS治疗(zhlio)1、4、6、7第五十一页，共六十五页。 IMS救治成功的前提是有效给氧人工呼吸。在抗胆碱能药的辅助下，重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。双复磷和HI-6均已用于AOPP的救治，并获良好疗效。但前者国内未生产，后者未入药典，故氯磷定为

26、目前治疗呼吸肌麻痹的首选药物。 其具体用法如下：每隔1小时(xiosh)肌注1克，连续3次；再每隔2小时(xiosh)肌注1克，连续3次；再改为维持量1克肌注，46小时(xiosh)一次。依病情可连用23日。 治疗AOPP的同时，还应及时治疗有机磷农药配方中的有机溶剂所致的细胞毒性作用。可给予大剂量的肝太乐，如0.5克，静脉点滴，1日2次。另外内科综合治疗也必不可少。第五十二页，共六十五页。OPIDP临床表现1第五十三页，共六十五页。 AOPP引起OPIDP多是在其急性中毒病症消失后12周患者开始发病，有的延迟到35周起病。临床起病突然，首先累及感觉神经，逐渐累及运动神经，初多见于下肢远端局部

27、，然后逐步开展可涉及上肢。感觉异常表现为指、肢端麻木(mm)疼痛，逐渐向肢体近端开展，范围扩大，疼痛加剧，重时甚至不能触摸任何物件，脚不能着地。约经过两周，疼痛逐渐减轻，较为麻木(mm)，早期出现神经营养性水肿；运动障碍表现为肢体无力，共济失调，逐渐开展为缓和性麻痹，出现垂足，垂腕，腱反射消失。重者可出现肢体远端肌萎缩。少数病例后期可开展为弃挛性麻痹，神经-肌电图检查显示神经原性损害。另除有周围神经损害外，有的病例可伴有颅神经麻痹或锥体束征，有的伴有植物神经功能障碍。总之，OPIDP的病象变化多端。第五十四页，共六十五页。OPIDP诊断(zhndun)第五十五页，共六十五页。 OPIDP的诊断

28、依据主要有: 1)确切的有机磷农药中毒及救治史； 2)急性中毒病症消失后12周患者开始发病，有的延迟到35周起病； 3)典型的发病过程及临床(ln chun)病症、体征，神经-肌电图检查显示神经原性损害； 4)3个月到半年后开始恢复； 5)除外其他疾病所致。第五十六页，共六十五页。 有机磷迟发性周围神经炎属于AOPP引起OPIDP，其发病机理与神经病靶酯酶(NTE)有关。也有研究认为具有迟发性神经毒性的有机磷使钙调蛋白激酶及细胞骨架蛋白代谢发生障碍，造成轴浆运输减慢(jin mn)，使轴索内大量神经微丝及远端线粒体蓄积，崩溃的线粒体释放钙离子进入轴索，破坏了细胞膜内外离子梯度的调节机理，造成结间局灶性水肿、变性，并逐步扩展到整个轴索远端。有研究发现，AOPP后有局部病人的迟发性神经病变可表现为格林巴利综合症。第五十七页，共六十五页。OPIDP治疗(zhlio)第五十八页，共六十五页。 OPIDP的治疗目前尚无特异治疗方法。可规纳为三方面：1针刺(zhn c)疗法；2大剂量激素疗法；3神经生长剂的应用。第五十九页，共六十五页。 一般认为维生素B1对多发性神经炎、肢端麻痹或功能障碍、由心衰引起的水肿(shuzhng)有一定的疗效。它属于神经肌肉营养剂范畴。其应用可减少氯磷啶等由肾脏排出，保持血药浓度。第六十页，共六十五页。AOPP诊治(zhnzh