2016药师强化提升课程-综合知识与技能第10章

1、第十章 心血管系统疾病只有高血压，血脂异常是原来的，其余都是新增内容（8分左右） 心血管系统常见疾病在历年执业药师资格考试中的分值比例约为 6%，出题量约为6题；在2015年执业药师资格考试中的分值比例为10.8%，出题量为13题。本章重点考查的内容是高血压、冠心病、心衰。第一节 高血压高血压临床基础定义、分类及不良预后 治疗原则药物治疗降压药物的合理使用用药注意事项与患者教育第一节 高血压高血压:动脉压升高、心排出量和血容量增加正常血压：12080 高血压14090 就高不就低并发症心、脑、肾、视网膜心脏（心律失常、心衰、冠心病）脑（高血压脑病及其并发症：脑出血/脑梗死）肾脏（夜尿增多，最后

2、发展为慢性肾衰）血管和视网膜（动脉粥样硬化、主动脉夹层、眼底出血）【例题1-A】高血压病最严重的病变是A.左心室肥大B.颗粒性固缩肾C.脑软化D.脑出血E.视网膜出血答案：D二、治疗（1）治疗目标：减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险（2）降压目标：（降至正常高值以下）老年人3.抗高血压药物治疗原则（1）采用最小有效剂量以获得可能有的疗效（2）要求每天24 小时内血压稳定于目标范围内（3）针对高血压的发病机制用药（4）联合治疗（5）需长期坚持治疗，不要随意停药或频繁改变治疗方案，血压平稳控制12 年常用抗高血压药的种类 考点为ADR利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米不良反应为血钾降低受

3、体阻断剂（洛尔类）不良反应为支气管痉挛、心功能抑制ACEI不良反应为咳嗽、血钾升高（5.5停用）ARB不良反应为血钾升高CCB不良反应为面部潮红【1215】A.缬沙坦 B.氢氯噻嗪C.依那普利 D.硝苯地平E.比索洛尔抗高血压药物【例题12-B】利尿降压药【例题13-B】钙通道阻滞剂【例题14-B】受体阻断剂【例题15-B】血管紧张素受体拮抗剂BDEA【1618】A.低血钾 B.高血钾C.低血钙 D.心律失常E.踝部水肿【例题16-B】氢氯噻嗪的主要不良反应是【例题17-B】醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是【例题18-B】钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是ABE总结抗高血压药主要不良反

4、应类别药物不良反应利尿剂氢氯噻嗪、呋塞米低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾受体阻断剂XX唑嗪直立性低血压受体阻断剂XX洛尔支气管痉挛、心功能抑制ACEIXX普利刺激性咳嗽、高血钾ARBXX沙坦高血钾CCBXX地平面部潮红，踝部水肿其他利血平心动过缓，消化性溃疡关注特殊人群的降压治疗（1）老年人要逐步降低血压。SBPl50mmHg,DBP70mmHg。80 岁，降压效果待评估。合并前列腺肥大者，优先使用受体阻断剂。（2）妊娠高血压者当血压170110mmHg 时，须积极降压。不宜使用ACEI、ARB 和利尿剂（只适合受体阻断剂洛尔类和钙通道阻滞剂地平类）。注意高血压合并症的治疗高血压合

5、并冠心病或心力衰竭ACEI 和受体阻断剂。高血压合并糖尿病或慢性肾病ACEI 和ARB高血压合并左心室肥厚ARB 和CCB高血压合并高脂血症首选-RB，次选-RB。老年人收缩、舒张压均高、脉压差大CCB五、用药注意事项与患者教育1控制体重2限盐摄入膳食中约80 010钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量不超过6g。3补充钾盐每日吃新鲜蔬菜和水果。4减少脂肪摄人减少食用油摄入25g/d)，鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。 5戒烟少酒。6增加运动运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。7减轻精神压力，保持心

6、态平衡。8抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。9血压计的正确使用10在没有医生建议的情况下，不能随意开始或停止服药或改变剂量。11高血压患者出现胸闷、气短、运动耐力下降者应及时到医院就诊。12新加用降压药物的患者若出现相应不良反应（如面部潮红、脚踝水肿、高钾血症、干咳等）且不能耐受时，应及时就医换药。 A.受体阻断剂和血管紧张素B.ACEI 或ARBC.硝普钠或硝酸甘油D.利尿剂或醛固酮受体拮抗剂E.受体阻断剂或利尿剂7.对高血压合并心力衰竭者宜选用（ ）8.对高血压合并糖尿病者宜选用（ ）9.对高血压危象者宜选用（ ）ABC【例题23

7、-A】高血压非药物治疗错误的是A.降低体重B.减轻精神压力C.戒烟和控制饮酒D.增加运动E.膳食增加钠盐答案：E冠状动脉粥样硬化性心脏病临床基础心绞痛的分类( 稳定型与不稳定型) 与临床表现急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的治疗原则药物治疗心绞痛的药物治疗原则治疗稳定型心绞痛的药物合理使用用药注意事项与患者教育一级预防和二级预防第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(CHD)，也称缺血性心脏病。 1.高脂血症动脉粥样硬化冠状动脉动脉粥样硬化心绞痛心肌梗死。 2.冠状动脉粥样硬化引起的缺

8、血性疾病：一过性缺血心绞痛；完全堵塞心梗。 3.危险因素：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟。心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛和心肌梗死合称急性冠脉综合征。本节分别介绍稳定型心绞痛和急性冠脉综合征的治疗。 稳定型心绞痛心绞痛 不稳定型心绞痛 急性冠脉综合征心肌梗死二 稳定型心绞痛 也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频

9、度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。3诱因发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。常在相似的条件下重复发生。4持续时间心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为35分钟，很少超过半小时。5缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。药物治疗：可含服作用较快的硝酸酯制剂。这类药物一方面可扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量，另一方面还能够扩张外周血管，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。

10、硝酸甘油，舌下含服，12分钟即开始起作用硝酸异山梨酯舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。2缓解期的治疗抗血小板药物：所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75150mg/d。 B受体阻断剂：抑制心脏B肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至5560次分。ACEI或ARB:可显著降低冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的发生风险。在稳定型心绞痛患者中，合并高血压、糖尿病、心力

11、衰竭的患者建议使用ACEI。常用药物包括：卡托普利(12.550mg，tid)、依那普利(510mg，bid)、培哚普利(48mg，qd)、雷米普利(510mg，qd)等。ACEI类可引起干咳，不能耐受者可使用ARB类药物。他汀类药物：能有效降低TC和LDL -C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL -C水平调整剂量。硝酸酯类药：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。缓解期常用的药物包括：硝酸甘油（皮肤贴片5mg，qd，注意要定时揭去）、硝酸异山

12、梨酯；缓释片和单硝酸异山梨酯等。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋一收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；同时还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。常用制剂有：硝苯地平控释片30mg，qd）、氨氯地平。其他：曲美他嗪( 20 60mg，tid)抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍

13、的女性冠心病患者更适合。（3）血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：目前已成为冠心病治疗的非常重要手段。冠状动脉旁路移植术（CABG）：适合多支病变和病变广泛的患者。 经皮冠状动脉介入治疗在临床几乎考虑首选的治疗方案。因为我们考的是执业药师资格，故从应试观点上，我们应重点关注此类疾病的用药。【2627】A.氯吡格雷 B.硝酸甘油C.低分子肝素 D.氢氯噻嗪E.阿昔单抗【例题26-B】稳定型心绞痛发作时的治疗选用【例题27-B】稳定型心绞痛缓解期的治疗选用BA三 急性冠状动脉综合征( ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛( unstableangina，UA

14、)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。（一）不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征，UA/NSTE-MI的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。1临床表现UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。以下临床表现有助于诊断：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；心绞痛发

15、生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。但是在老年女性和糖尿病患者中也有症状不典型者，容易被误诊。2辅助检查心电图多数患者心绞痛发作时有一过性ST-T发生动态改变，其中ST段的动态改变0.1mV最有意义。通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失，若心电图改变持续12小时以上，则提示非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。心肌酶谱肌钙蛋白（cTn)T及I敏感可靠。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：可出现心肌酶的明显升高

16、不稳定型心绞痛（UA）：心肌酶不升高或仅轻度升高 变异性心绞痛会出现不稳定心绞痛的所有表现，同时出现ST-T抬高，但心肌酶谱正常。发病机制-是有冠脉痉挛引起，治疗首选钙离子拮抗剂。3诊断根据典型心绞痛症状、典型缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以进一步作负荷心电图或核素心肌灌注显像及冠状动脉造影等检查明确诊断。4治疗治疗原则：UA/NSTEMI是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。一般治疗：卧

17、床休息，保持环境安静，消除紧张情绪，可以应用小剂量的镇静剂；吸氧。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症等。药物治疗：(1)抗心肌缺血药物硝酸酯类药物：心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0. Smg，必要时每间隔35分钟可以连用3次。B受体阻断剂：应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者。钙通道阻滞剂：足量B受体阻断剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻断剂。钙通道阻滞剂与B受体阻断剂联合应用或两者与硝酸酯类药物联合应用，可有效减轻胸痛，但对心功能不全的患者，应用B受体阻断剂以后加用钙通道阻滞

18、剂应特别谨慎。(2)抗血小板治疗阿司匹林：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg，随后75100mg，qd，长期维持。ADP受体阻断剂：通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化，与阿司匹林的作用机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效。UA/NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体阻断剂，维持12个月。常用氯吡格雷，首剂可用300 600mg的负荷量，随后75mg，qd。该药不良反应小，也可用于不能耐受阿司匹林的患者。新一代ADP受体阻断剂包括普拉格雷( PYasugrel)和替格瑞洛(Ti-cagrelo

19、r)。普拉格雷不可逆抑制ADP受体，对冠状动脉病变明确拟行PCI治疗的患者，首次60mg负荷量，维持剂量10mg，qd，因其出血风险高，禁用于有卒中或短暂脑缺血发作病史和75岁老人。血小板糖蛋白b/a(GPba)受体阻断剂：激活的血小板通过GPba受体与纤维蛋白原结合，形成血小板血栓，这是血小板聚集的最后且唯一途径。阿昔单抗为直接抑制GPb/a受体的单克隆抗体，能有效地与血小板表面的GP IIb/IIa受体结合从而抑制血小板的聚集。人工合成的选择性阻断血小板糖蛋白b/a受体的药物包括替罗非班、依替巴肽和拉米非班，主要用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者。(3)抗凝治疗 常规应用于中高危的

20、UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（Fondaparinux）和比伐卢定( Bivalirudin)。普通肝素：推荐用量是静脉注射80IU/kg后，以1518IU/(kgh)的速度静脉滴注维持，治疗过程中需监测激活部分凝血酶时间( AlyIT)，调整肝素用量，一般使APTT控制在4570秒。静脉应用肝素25天为宜，后可改为皮下注射肝素5000 7500IU，bid，再治疗12天。肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白高结合率而受影响。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能发生缺血症状的反跳，这是因为停用肝素后引发继发性凝血酶活性的增高，逐渐停用肝

21、素可能会减少上述现象。由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。低分子肝素具有强烈的抗Xa因子及a因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用，不需要实脸室监测，故具有疗效更肯定、使用更方便的优点。常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。磺达肝癸钠：选择性Xa因子间接抑制剂，用于UA/NSTEMI的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险。皮下注射2. Smg，qd，可用于出血风险较高的患者。比伐卢定：直接抗凝血酶制剂，其有效成分为水蛭素衍生物片段。通过直

22、接并特异性抑制a因子活性，能使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用，可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暂，出血事件的发生率降低。(4)调脂治疗他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。LDL -C的目标值为 180/llOmmHg)；近期（2. Ong/ml易发生洋地黄中毒，但在心肌缺血、缺氧及低血钾、低血镁、甲状腺功能减退的情况下则中毒剂量更小。心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛的经肾排泄率

23、而增加中毒的可能性。洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、I度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可予阿托品静脉注射，此时异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜应用。血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL)、游离脂肪酸（FC）血脂异常简易分型高胆固醇；高甘油三酯；胆固醇和甘油三酯都高；高密度脂蛋白低第四节 血脂异常（二）药物治疗1常用调脂药物(1) HMG - CoA还原酶抑制剂（他汀类） 竞争性抑制胆固醇合成过程中的限

24、速酶（HMG - CoA还原酶）的活性，从而阻断胆固醇的生成。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。他汀类药物是目前临床上最重要、应用最广的调脂药物。(2)苯氧芳酸类（贝特类）可促进TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG，也可在一定程度上降低TC和LDL -C，升高HDL -C。适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症。(3)烟酸类属B族维生素，用量较大时有调节血脂作用，可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中胆固醇合成和分泌有关。能使血清TG、TC及LDL -C降低，HDL -C轻度升高。适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症。(4)

25、胆酸螯合剂（树脂类） 在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。(5)肠道胆固醇吸收抑制剂 依折麦布( Ezetimibe)口服后被迅速吸收，结合成依折麦布一葡萄糖醛酸苷，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症，单药或与他汀类联合治疗。(6)普罗布考通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代i射，而产生调脂作用。可降低TC和LDL -C，而HDL -C也明显降低，但可能改变后者的结构和代谢，使其逆向转运胆固醇的功能得到提高。同时还具有强抗

26、脂质过氧化作用。适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。(7)1)-3脂肪酸制剂（多烯酸乙酯） -3多不饱和脂肪酸是海鱼油的主要成分，可降低TG和轻度升高HDL -C，对TC和LDL -C无影响。适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症。2调脂药物的选择(1)高胆固醇血症首选他汀类，如单用他汀不能使血脂达到治疗目标值可加用依折麦布或胆酸螯合剂，强化降脂作用，但联合用药的临床证据仍然较少。(2)高三酰甘油血症首选贝特类，也可选用烟酸类和【o -3脂肪酸制剂。对(3)混合型高脂血症 一般首选他汀类，以降低TC与LDL -C；但当血清TG5.65mmol/L (50

27、0mg/dl)时，应首先降低TG，以避免发生急性胰腺炎的危险，此时首选贝特类；如TC、LDL -C与TG均显著升高或单药效果不佳，可考虑联合用药。(4)低HDL -C血症可供选择药物相对较少。烟酸为目前升高HDL -C水平较为有效的药物，升高HDL -C幅度为15%350/0。四、用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项(1)高脂血症、动脉硬化、心脑血管疾病或糖尿病等心脑血管疾病高危患者需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗。不同个体对同一药物的疗效和不良反应差异很大。(2)他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。（3)避免与大环内酯类抗菌药物素同用

28、；服药期间如出现不明原因的肌痛或压痛，尤其是伴有全身不适或发热时，应立即就诊。(4)药物治疗过程中，应监测血脂水平和不良反应，定期检查肌酶、肝功能、肾功能和血常规等。由于老年人罹患心血管病的绝对危险高于一般成年人，其调脂治疗的收益可能较好。 第五节 心房颤动心房颤动临床基础房颤的临床表现与不良预后药物治疗治疗药物的合理使用和监测用药注意事项与患者教育一、概述心房颤动( atrial fibrillation，AF)简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。房颤可致心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。二、临床表现1房颤的症状受心室率的影响心

29、室率不快时，患者可无症状；心室率超过150次分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。2房颤并发体循环栓塞的风险性大3心电图表现P波消失，代之以小而不规则的基线波 三、治疗房颤患者的栓塞发生率较高。对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需要评估后再决定应用何种药物。 1华法林INR2.03.0时，可以有效预防脑卒中事件，而并不明显增加脑出血的风险，华法林的需要量须根据INR的监测来调整。华法林开始治疗时常合并应用低分子肝素皮下注射35d，以降低初次单用华法林时的高凝状态。华法林的不良反应为皮疹、胃肠道反应。严重者致大出血。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应

30、用华法林，而出血的危险却明显增加。2抗血小板药阿司匹林75150mg/d，氯吡格雷75mg/d，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防卒中的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林联合用，其预防卒中的作用也不如华法林。3新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中的某关键环节，不需常规监测，与食物和药物相互作用小。（二）转复并维持窦性心律1转复房颤的药物胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。(1)胺碘酮 静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率为34%690%，常用剂量为37mg/kg。静脉注射后通常需静脉滴注维持数小时以提高转复成功率、减少复发。胺碘酮的不良反应有心动过缓、低血压、视力模糊、甲状腺功能

31、异常、肝功能损害、静脉炎等。(2)普罗帕酮 口服后26h起效，静脉注射起效快。对近期发生的房颤口服600mg后，57%83 %可转复为窦性心律。对合并器质性心脏病应慎用。(3)依布利特 静脉注射后th起效。转复心房扑动的效果优于转复房颤，对近期发生的房颤疗效较好。(4)其他由于严重不良反应，目前已很少使用奎尼丁和普鲁卡因胺转复房颤。2维持窦律的药物常用药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、p受体阻断剂、索他洛尔等。（三）控制心室率1B受体阻断剂直接抑制房室传导。常用药为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。2钙通道阻滞剂主要指非二氢吡啶类钙通道阻滞药，如地尔硫革、维拉帕米，可延长房室结不应期，减慢房室结

32、传导速度，减慢安静及运动时房颤的心室率，特别是当患者合并有支气管哮喘时更为适用。紧急时采用维拉帕米注射液5 10mg缓慢静注，非紧急时口服30 60mg，tid。3洋地黄对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，可给予去乙酰毛花苷0.20. 4mg溶于5 010葡萄糖20ml中缓慢静注，至心室率达到满意程度，需要注意的是去乙酰毛花苷对于预激综合征伴房颤要慎用。对于慢性房颤控制心室率，一般用地高辛0. 1250.25mg/d，qd。地高辛可与B受体阻断剂合用，协同控制房颤患者的心室率。 第六节 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成药物治疗深静脉血栓的药物治疗与预防用药注意事项与患者教育一、概述深静

33、脉血栓形成( DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞。二、临床表现患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。三、治疗治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。1卧床抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。2抗凝 防止血栓增大，并可启动内源性溶栓过程。 (1)肝素500010000IU -次静脉注射，之后10001500IU/h持续静脉滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶时间（APTT）2倍于对照值为调整指标。随后肝素间断静注或低分子肝素皮下注射。用药时间一般不超过10天。(2)华法林在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用。与肝素重叠用药45天。(3)新型抗凝药物3溶栓治疗溶栓药物治疗早期DVT是否能减少肺栓塞的发生目前尚有争议。但对血栓形成早期也有一定的效果，仅限于某些较严重的髂股静脉血栓患者。常用药物有链激酶、尿激酶和阿替普酶。注意事项(2)使用抗凝治疗时，应尽量避免肌内注射，以避免形成血肿。(3)使用华法林时，开始时需要每周23次监测PT/INR值，然后每月1次，监测其疗效。 本章小结 1.凡收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg诊断为高血压。收缩压以20递增，舒张压以10递